Aderência aos guidelines de transfusão para a UTI Neonatal: dados de um sistema de cuidado da saúde multihospitalar Adherence to NICU transfusion guidelines: data from a multihospital healthcare system VL Baer, DK Lambert, N Schmutz, E Henry, RA Stoddard, C Miner, SE Wiedmeier, J Burnett, LD Eggert and RD Christensen J Perinatol 2008;28: 492–497 Apresentação: Aline Freire, Ellen Andrade, Gilson Santiago Coordenador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 4/8/2008

INTRODUÇÃO As transfusões de componentes sanguíneos são essenciais no cuidado aos neonatos em UTI. Inquestionavelmente, causam RISCOS proporcionais ao número de transfusões. Muitas transfusões são desnecessárias, não trazendo nenhum benefício, mesmo dadas com boa intenção.

INTRODUÇÃO Talvez a identificação e eliminação de transfusões desnecessárias na UTIN seja um passo para um melhor cuidado, menores custos e preservação dos recursos de componentes sanguíneos. Estabelecer diretrizes pode ser uma maneira de melhorar a prática e reduzir transfusões desnecessárias.

INTRODUÇÃO Em 2002, Intermountain Healthcare estabeleceu diretrizes para transfusão em UTIN. Foram avaliados todos os componentes sanguíneos transfundidos em UTIN e julgado se foram ou não administrados conforme as diretrizes.

OBJETIVO Determinar a proporção de transfusões dadas fora do que instituiram as diretrizes do Intermountain Healthcare. Avaliar se houve benefícios aos que violaram as diretrizes.

MÉTODOS PACIENTES: admitidos nas UTI neonatais de McKay Dee Hospital, Ogden UT, LDS Hospital, Salt Lake City, UT, and Utah Valley Regional Medical Center, Provo, UT, no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2006.

MÉTODOS Avaliado se recebeu 1 ou mais transfusões de qualquer um dos componentes: concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco ou crioprecipitado. Quando mais de uma transfusão do mesmo componente foi administrada no mesmo dia, foram contadas como uma. Aprovado pelo Intermountain Healthcare Institutional Review Board.

MÉTODOS DIRETRIZES: *Concentrado de Hemácias: recomendado se hematócrito < 35% em ventilação mecânica OU < 27% com O2 suplementar ou sinais de anemia OU < 20% em qualquer paciente.

MÉTODOS *Plaquetas: recomendado para 3 categorias de pacientes Contagem < 100.000 em paciente com oxigenação extracorporal por membrana, com hemorragia ativa ou imediatamente antes ou depois de cirurgia. Contagem < 50.000 em paciente instável (ventilação mecânica ou drogas vasoativas) Contagem < 20.000 mesmo em paciente estável.

MÉTODOS *Plasma Fresco: recomendado apenas se o paciente tem hemorragia clínica e coagulopatia em exame laboratorial.

MÉTODOS *Crioprecipitado: recomendado se coagulação intravascular disseminada for diagnosticada por testes laboratoriais em pacientes não sangrantes e com fibrinogênio < 100mg/ml OU se coagulação intravascular disseminada for diagnosticada por testes laboratoriais em pacientes sangrando com fibrinogênio < 150mg/ml.

MÉTODOS COLETA E ANÁLISE ESTATÍSTICA: * O programa usado para coleta de dados foi um subsistema modificado da clínica workstation. * Expressadas as transfusões, de cada componente como transfusões por 1000 pacientes/dia para comparar as várias taxas de cada uma das 3 UTI neonatais. * Diferenças nas variáveis categóricas foram acessadas usando o teste de Fisher. O t-test foi usado para acessar variáveis contínuas. * A significância estatística: p<0,05.

RESULTADOS 1759 RN foram cuidados por essas 3 UTIN em 2006. Destes, 323 (18%) receberam um total de 1489 transfusões. Nas 3 unidades, os pacientes que receberam transfusões apresentavam um peso ao nascer semelhante: UTIN “A”: 1432 ± 759 g UTIN “B”: 1561 ± 863 g UTIN “C”: 1592 ± 949 g

RESULTADOS A UTIN “A” teve a menor taxa de transfusão de eritrócitos (25/1000 pacientes dia) contra 37/1000 pacientes dia nos grupos “B” e “C”.

RESULTADOS As taxas foram semelhantes entre as 3 UTIN, exceto UTIN “C” que administrou mais transfusões de plaquetas por paciente transfundido (p<0,001).

RESULTADOS 70% das transfusões de eritrócitos e 69% das transfusões de plaquetas foram realizadas de acordo com as diretrizes. A adesão às diretrizes de transfusão de plasma congelado foi variável, sendo que a UTIN “B” foi a que menos as cumpriu. As 3 UTIN cumpriram razoavelmente bem as diretrizes para transfusão de crioprecipitado.

RESULTADOS Pacientes que receberam um grande número de transfusões foram mais propensos a uma ou mais transfusões que não seguiam as diretrizes.

RESULTADOS As transfusões eritrocitárias realizadas no início da internação apresentaram maior probabilidade de seguirem as diretrizes.

RESULTADOS 72% das transfusões de eritrócitos realizadas nos primeiros 29 dias de vida estavam de acordo com as diretrizes, caindo para 61% após 29 dias (p=0,002). A situação mais comum de violação das diretrizes envolveu RN desmamados da VM, mas ainda em oxigenioterapia, com tolerância menor à queda da hemoglobina.

RESULTADOS As transfusões de plaquetas realizadas no início da internação foram mais suscetíveis ao não seguimento das diretrizes.

RESULTADOS 55% das transfusões de plaquetas feitas antes dos 9 dias de vida estavam de acordo com as diretrizes, enquanto 83% das transfusões de plaquetas realizadas após 9 dias de vida seguiram as diretrizes (P=0,000). A situação mais comum de violação das diretrizes foi em RN nos primeiros dias de vida com nº plaquetas entre 50.000 e 100.000 e sem sangramentos.

RESULTADOS Nenhum padrão de violação às diretrizes foi observado na administração de plasma fresco e crioprecipitado.

DISCUSSÃO Componentes do sangue são comumente utilizados em UTIN. Cerca de 20% dos pacientes irão em algum momento receber 1 ou mais transfusões. Tudo isso tem concordância com o presente estudo.

DISCUSSÃO No presente estudo: 17% receberam 1 ou mais transfusões de eritrócitos. 4% receberam 1 ou mais transfusões de plaquetas. 6% receberam 1 ou mais infusão de plasma fresco. 2% receberam 1 ou mais infusão de crioprecipitado.

DISCUSSÃO Muitos estudos recentes tem mostrado a necessidade de se instituir um guia de condutas (diretrizes) por escrito em UTIN.

DISCUSSÃO Apesar da similar demografia nas UTIN incluídas no estudo, a taxa de transfusão por 1000 pacientes/dia na UTIN A foi menor que na B e C, não se soube o porquê desse fato.

DISCUSSÃO Foi observado que 30% das transfusões administradas nas UTIN não seguiram as diretrizes, isso indica que deve haver um esforço adicional para que se adote uma conduta padrão obedecendo os protocolos instituídos (diretrizes). Essas diretrizes que não foram seguidos devem ser reexaminados criticamente.

DISCUSSÃO A mais comum violação envolvida foi a transfusão de plaquetas em RN na 1º semana de vida que não estavam sangrando e com contagem de plaquetas entre 50.000 e 100.000 Não se tem evidência desse benefício. **A não ser que o paciente esteja anticoagulado por causa de oxigenação por membrana extracorpórea ou em pós operatório imediato.

DISCUSSÃO Outra violação foi a transfusão de hemácias em RN recebendo O2 suplementar e com Hg entre 9 e 12/ 100ml. A diretriz recomenda transfusão de hemácias só se hemoglobina cair abaixo de 9/100ml.

DISCUSSÃO Futuros ensaios randomizados seriam úteis na avaliação da questão do uso de plaquetas em RN com > 50.000 Hoje existem poucas provas para apoiar a conduta de se fazer infusão de hemácias para RN sem hemorragia, sem ventilação mecânica e com uma hemoglobina> 9 g por 100 ml.

DISCUSSÃO Bell et al encontraram um aumento de hemorragia intracraniana em neonatos entre 500 e 1300 gramas quando tratados através de uma transfusão restrita de hemácias, mas isso não tem sido observado por outros. Além disso, este tipo de hemorragia ocorre quase sempre durante os poucos dias após o nascimento, e temos observado no presente estudo que as violações ocorreram várias semanas após o nascimento. Aqui mais uma vez, futuros ensaios randomizados utilizando diferentes níveis de hemácias e transfusões seriam úteis.

DISCUSSÃO Sobre a infusão de plasma fresco poucas provas podem ser citadas quanto aos seus benefícios para o neonato sem hemorragia. Stanworth et all revisaram 12 estudos de utilização Plasma Fresco na UTIN, e concluiram que não há benefício em neonatos sem hemorragia.

DISCUSSÃO No presente estudo, foram identificadas 456 transfusões, durante um período de um ano, que foram dadas em violação das orientações de transfusão (diretrizes). Pouco ou nenhum benefício para o neonato. Lembrando sempre dos riscos conhecidos e desconhecidos das transfusões procurar seguir sempre as diretrizes.

DISCUSSÃO Os pacientes que recebem múltiplas transfusões são claramente um grupo onde existe uma boa oportunidade para melhorar conduta na prática. Não encontramos nenhum neonato que recebeu mais de 10 transfusões e todas foram dadas seguindo as diretrizes. Futuros ensaios controlados randomizados são necessários para prestar um serviço mais completo e embasado para transfusões em UTIN na prática, e para quantificar a curto e a longo prazo os riscos e benefícios.

Abstract Objective:   We critically reviewed every NICU blood component transfusion (packed erythrocytes, platelets, frozen plasma (FP) and cryoprecipitate) administered during a one-year period. This was done to determine the proportion of transfusions given out of compliance with the Intermountain Healthcare transfusion guidelines, and to look for patterns of non-compliance that could be addressed by quality improvement measures. Study Design:   A detailed review was made of every transfusion administered to patients with a date of birth of 1 January 2006 through 31 December 2006, in any of three level III, perinatal-center-associated NICUs within Intermountain Healthcare. Result:   During 2006 the three NICUs cared for 1759 neonates. Seventeen percent of these received one or more (median 3) erythrocyte transfusions, 4% received one or more (median 3) platelet transfusions, 6% received one or more (median 1) FP infusions and 2% received cryoprecipitate (median 1 dose). Seventy percent of the erythrocyte transfusions were given in compliance with the guidelines, as were 69% of the platelet transfusions, 65% of the FP transfusions and 94% of the cryoprecipitate administrations. Patients who received large numbers of transfusions were more likely to receive transfusion that violated the guidelines. Forty-five percent of patients who received 1 to 3 transfusions received all transfusions within guidelines. However, only 18% of patients who received 4 to 10 transfusions received all within guidelines. No patient who received >10 transfusions received all within the guidelines. Erythrocyte transfusions given early in the hospital course were likely to be within guidelines; 72% (588/818) in the first 29 days were compliant with guidelines, but compliance fell to 61% (144/237) for transfusions administered after 29 days (P=0.002). About half of the platelet transfusions given early in the hospital course were in violation of guidelines, but after day 9, 83% of platelet transfusions were compliant with guidelines (P=0.000). Conclusion:   Opportunities exist in our healthcare system to improve compliance with our transfusion guidelines. Such opportunities are greatest among neonates receiving multiple transfusions, among those receiving erythrocyte transfusions late in their NICU course and among those receiving platelet transfusions early in their NICU course. Keywords: blood, transfusion, practice guidelines, NICU

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Dr. Paulo R. Margotto. Ddos Aline, Gilson e Ellen