SUPLEMENTO III - Tratamento como prevenção RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL PARA ADULTOS E GESTANTES INFECTADAS PELO HIV SUPLEMENTO III - Tratamento como prevenção DEPARTAMENTO DE DST, AIDS E HEPATITES VIRAIS SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE MINISTÉRIO DA SAÚDE Outubro de 2010

Conteúdos do Suplemento III Profilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV e HV Recomendações abordagem da violência sexual Profilaxia pós-exposição sexual ao HIV (NOVO) Estratégias de redução de risco de transmissão sexual do HIV no planejamento da reprodução entre PVHA (NOVO)

Conteúdos do Suplemento III Recomendações para profilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV e HV Recomendações para abordagem da violência sexual Profilaxia pós-exposição sexual ao HIV Estratégias de redução de risco de transmissão sexual do HIV no planejamento da reprodução entre PVHA

Profilaxia pós-exposição ocupacional (PEP) ao HIV e HV Elaboração conjunta com Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações, Coordenação Saúde do Trabalhador e Coordenação Geral de Laboratórios Público que se destina a intervenção: profissionais de saúde com exposição ocupacional Atualização da recomendação publicada em 2007 Mantém avaliação de risco da exposição Mantém indicação de esquema básico na exposição de baixo risco e esquema ampliado na exposição de risco elevado Os esquemas recomendados são de posologia mais simples, menor número de comprimidos e melhor perfil de efeitos adversos

Conteúdos do Suplemento III Profilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV e HV Recomendações para abordagem da violência sexual Profilaxia pós-exposição sexual ao HIV Estratégias de redução de risco de transmissão sexual do HIV no planejamento da reprodução entre PVHA

Recomendações para abordagem da violência sexual Elaboração conjunta com Área Técnica da Saúde da Mulher Público que se destina a intervenção: adultos e crianças vítimas de violência sexual Aproximadamente 5 mil vítimas de violência receberam profilaxia no período de 2008 a 2009 Atualização da recomendação publicada em 2007 Mantém avaliação de risco da exposição Os esquemas recomendados são de posologia mais simples, menor número de comprimidos e melhor perfil de efeitos adversos

Conteúdos do Suplemento III Recomendações para profilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV e HV Recomendações para abordagem da violência sexual Profilaxia pós-exposição sexual ao HIV Estratégias de redução de risco de transmissão sexual do HIV no planejamento da reprodução entre PVHA

Profilaxia pós-exposição sexual ao HIV Principais aspectos Objetivo: ampliar as oportunidades de prevenir a transmissão do HIV Público que se destina a intervenção: pessoas expostas a situações de risco Reforça caráter complementar e abordagem equilibrada entre práticas sexuais seguras e o emprego de antirretrovirais Enfoca a indicação de PEP em exposições de risco para além das relações estáveis Propõe esquemas mais confortáveis para profilaxia

Oportunidades para prevenção Cohen et al, JCI, 2008 Cohen IAS 2008 Anos Pré-exposição Comportamental, Estrutural, biomédicas (evitar exposição, métodos de barreira) Circuncisião Preservativos DST, HSV-2 Horas TARV PPrE Microbicidas exposição (pré-coito/coito) 72h Imunizações TARV PEP exposição (pós-coito) Infectado Tratamento do HIV, Redução na infetividade Vaccine – neutr antibodies Anos 9

Risco de Transmissão/Forma de exposição Tipo de exposição Risco de transmissão % Penetração anal receptiva 0,1 – 3,0 Penetração vaginal receptiva 0,1 – 0,2 Penetração vaginal insertiva 0,03 – 0,09 Penetração anal insertiva 0,06 Sexo oral receptivo* 0 – 0,04 *Existem casos descritos Mastro, T.; et al. AIDS 1996;10:575–82. Royce, R.; et al. HIV. N Engl J Med 1997;336:1072–8. Vincenzi, I. N Engl J Med 1994;331:341–6. Gray, R.; eta l. Lancet 2001;357:1149–53. Vittinghoff, E.; et al. Am J Epidemiol 1999;150:306–11.

PEP sexual e análise de custo-efetividade Publicada pela agência britânica de avaliação de tecnologias (Health Technology Assessment) em 2009 uma revisão dos estudos com PEP sexual Resultados sugerem que PEP foi uma intervenção custo-efetiva para: HSH com parceiro conhecido ou desconhecido; mulheres em relações de alto risco. Bryant J, Baxter L, Hird S. Non-occupational postexposure prophylaxis for HIV: a systematic review. Health Technol Assess 2009;13(14).

Avaliação do risco para decisão de indicar a profilaxia pós-exposição sexual

Profilaxia pós-exposição sexual Atendimento inicial ou de urgência Quando estiver indicado, o uso de antirretrovirais deve ser iniciado idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes. O tempo de uso da profilaxia é de 28 dias

Profilaxia pós-exposição sexual Considerações finais As estratégias centrais da política brasileira de prevenção às DST e ao HIV incluem abordagens direcionadas para reduzir vulnerabilidade, adoção de práticas sexuais seguras promoção de direitos humanos redução do estigma e da discriminação O uso de medicamentos não substitui as práticas sexuais seguras com uso de preservativos.

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Considerações gerais da resposta nacional à epidemia Aumento da expectativa e qualidade de vida Queda da mortalidade Redução da Transmissão Vertical do HIV No período 2008 a 2009 aproximadamente 6 mil mulheres que sabidamente viviam com HIV engravidaram Pesquisas indicam que o planejamento de reprodução é insuficientemente abordado pelas equipes de saúde

3381 casais heterossexuais sorodiscordantes de 7 países africanos foram acompanhados para analisar o risco de transmissão sexual do HIV com o tratamento Identificados 103 episódios de transmissão e apenas 1 envolvendo pessoa sob tratamento (ocorreu nos 3 meses inicais de terapia e foi na direção mulher → homem) TARV reduziu o risco de transmissão do HIV em 92%: coincide com estudos anteriores

Organização Mundial da Saúde publica em 2006 recomendações para planejamento da reprodução em regiões com recursos limitados

Planejamento da reprodução para pessoas que vivem e convivem com HIV e aids Objetivo do documento: fortalecer os direitos sexuais e reprodutivos das Pessoas que Vivem com HIV no Brasil Elaboração com apoio de interlocutores do campo da prevenção, sociedade civil, Comitês Assessores em Terapia Antirretroviral para Adultos e Gestantes Infectadas pelo HIV Público que se destina a intervenção: pessoas que vivem e convivem com o HIV que desejam ter filhos Cenários abordados no documento: Concepção entre casais sorodiscordantes – Homem HIV+ Concepção entre casais sorodiscordantes – Mulher HIV+ Concepção entre casais soroconcordantes

Procedimentos de Reprodução Humana Assistida Técnicas com alta densidade tecnológica Inseminação Intra-uterina Fertilização in Vitro Lavagem do esperma 21

Planejamento da reprodução Medidas de redução de risco Pessoa que vive com HIV estar em uso de terapia antirretroviral e boa adesão ao tratamento Sistema imunológico recuperado Carga Viral sanguínea indetectável Ausência de infecções do trato genital (DST) Sem infecções oportunistas ou co-infecções Técnicas com baixa densidade tecnológica Autoinseminação Profilaxia antirretroviral quando planejada a concepção no período fértil Matthews LT, Mukherjee, JS. AIDS Behav 2009; Barreiro P et al, Human Reproduction 2007 22

Autoinseminação Introdução do sêmen na vagina: medida simples que pode ser realizada no serviço de saúde ou no próprio domicílio 23

Reprodução envolvendo pessoas que vivem com HIV Considerações finais As práticas sexuais seguras, com uso de preservativo masculino ou feminino, permanecem a estratégia central de prevenção adotada no Brasil O conhecimento atual sobre a diminuição da transmissibilidade, desde que a pessoa que vive com HIV esteja em tratamento, permite desenvolver o planejamento da concepção no contexto do desejo de reprodução, reduzindo riscos para o casal e para o recém nascido A decisão sobre as medidas de planejamento familiar devem ser tomadas entre as equipes de saúde junto com os casais O MS desenvolve suas estratégias considerando os direitos das pessoas: seu papel é respeitá-los e proporcionar condições para sua decisão informada