Manejo de gestantes HIV + Renato Luiz Sbalqueiro Departamento de Tocoginecologia Universidade Federal do Paraná 03/2010

HIV – breve histórico HIV DETECTADO EM MEADOS DE 1981 em Homossexuais masculinos (EEUU) Em 1982 - aparecimento em mulheres Em 1982 - primeiro caso no Brasil R.L.S-UFPR

AGENTE ETIOLÓGICO Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV HIV - tipos I e II RNA vírus Retrovírus da família Lentiviridae Necessitam de uma enzima – transcriptase reversa – para transcrição de RNA para DNA R.L.S-UFPR

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HIV É bastante lábil em meio externo Inativado por agentes físicos e químicos Sobrevive: - um dia em partículas intracelulares; - quinze dias as partículas livres em temperatura ambiente R.L.S-UFPR

HIV - FORMAS DE TRANSMISSÃO Sexual Sanguínea Perinatal Ocupacional Outras formas R.L.S-UFPR

HIV - FORMAS DE TRANSMISSÃO Sexual Principal forma de transmissão no mundo Prevenção: uso de preservativos - masculino/femininos R.L.S-UFPR

HIV - TRANSMISSÃO SANGUÍNEA É a mais “eficaz” : Transfusão Transplantes UDI “Cheirar” R.L.S-UFPR

HIV - TRANSMISSÃO PERINATAL Pode ocorrer: Durante a gestação Durante o trabalho de parto e parto Amamentação R.L.S-UFPR

HIV - TRANSMISSÃO OCUPACIONAL Risco médio após exposição percutânea – 0,3% Exposição de mucosas – 0,1% Fatores favorecedores : > Profundidade e extensão dos ferimentos > Presença de sangue visível no instrumento produtor do ferimento > Instrumento ser agulha colocada na veia/artéria do paciente HIV > Paciente fonte com imunodeficiência avançada R.L.S-UFPR

HIV - TRANSMISSÃO OCUPACIONAL LEMBRANDO : Fatores favorecedores : > Profundidade e extensão dos ferimentos Presença de sangue visível no instrumento produtor do ferimento Instrumento ser agulha colocada na veia/artéria do paciente HIV Paciente fonte com imunodeficiência avançada

HIV OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO Fluidos corporais: saliva - infectividade do HIV extremamente baixa Artrópodes: não detectável Instalações sanitárias: não detectável Fômites: não detectável R.L.S-UFPR

JANELA IMUNOLÓGICA Tempo entre aquisição do vírus e a soro-conversão : variável, podendo ser entre 15 dias (a grande maioria converte no primeiro mês) até 6 meses R.L.S-UFPR

FASES DA INFECÇÃO PELO HIV Infecção aguda Fase de latência clínica Fase sintomática inicial ou precoce AIDS R.L.S-UFPR

INFECÇÃO AGUDA Sintomas iniciam-se entre 05-30 dias da exposição Viremia elevada Resposta imune intensa CD4 diminui rapidamente Inversão CD4/CD8 < 1,0 Manifestações clínicas de viremia R.L.S-UFPR

FASE ASSINTOMÁTICA Estado clínico básico preservado Pode apresentar linfoadenopatia indolor Período prolongado Depende de quadro inicial da infecção aguda R.L.S-UFPR

FASE SINTOMÁTICA INICIAL Sinais e sintomas inespecíficos: Sudorese Fadiga Emagrecimento Trombocitopenia R.L.S-UFPR

FASE SINTOMÁTICA INICIAL Processos oportunistas iniciais mais comuns: Candidíase oral e vaginal Leucoplasia pilosa oral Gengivite Úlceras aftosas Diarréia Sinusiopatias HSV recorrente Herpes Zoster R.L.S-UFPR

AIDS Presença de doenças oportunistas: Virais Bacterianas Fúngicas Protozoários Neoplasias R.L.S-UFPR

HIV - EXAMES LABORATORIAIS Sorologias : Elisa para HIV Testes rápidos Imunofluorescência Western-blot Técnica de cultura viral Pesquisa do antígeno p24 PCR NASBA CD4 R.L.S-UFPR

HIV - Exames laboratoriais As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos nesse primeiro imunoensaio (Etapa I) deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica, composta de um segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou princípio metodológico) e testes confirmatórios, tais como a imunofluorescência indireta (IFI), imunoblot ou western blot (WB) - Etapas II ou III.

HIV - EXAMES LABORATORIAIS A) As amostras não reagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV-1" ou "Amostra Negativa para HIV", respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.

HIV - EXAMES LABORATORIAIS B) As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot terão seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1" ou "Amostra Positiva para HIV", respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. É obrigatória a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I, visando a confirmar a positividade da primeira amostra.

HIV - EXAMES LABORATORIAIS C) As amostras não reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot deverão ser submetidas ao teste Western Blot (etapa III). D) As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescência Indireta ou de Imunoblot deverão ser submetidas ao teste (etapa III).

HIV – Conduta prática no pré-natal PRIMEIRA CONSULTA: Avaliação clínica geral : História clínica Exame clínico geral Exame ginecológico completo Exame obstétrico 3333 R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal PRIMEIRA CONSULTA : Avaliação laboratorial Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia, P.Urina, Urocultura, CC, Antibiograma, HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de Clamídia e Gonococo, Citologia Oncótica, USG Obst., PPD Específico : Carga Viral e CD4+ R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal PESQUISAR CONTATOS NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA VACINA PARA HEPATITE B (HBsAg neg.) R.L.S-UFPR

USG CTG 1º trimestre – indispensável Outras: 2º - 3º trimestre HIV – Conduta prática no pré-natal USG 1º trimestre – indispensável Outras: 2º - 3º trimestre CTG Paciente HIV + Paciente com AIDS R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Tratamento: HIV -> Profilaxia da T.V. Complicações obstétricas Prevenção da AIDS Complicações clínicas R.L.S-UFPR

HIV /AIDS GESTAÇÃO Patogênese da Transmissão Vertical Fatores determinantes: carga viral materna genótipo viral fatores obstétricos resposta imune mãe presença de DST e outras co-infecções uso de drogas fatores inerentes ao RN

HIV – Conduta prática no pré-natal Carga viral: Baixa : indeterminada- 1.000 cópias/ml Moderada : 1.000 – 10.000 cópias/ml Alta : ≥10.001 cópias/ml CD4 - > 350 céls/mm3 < 350 céls/mm3 < 200 céls/mm3 R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Rotina de consultas de Pré-natal poderá seguir de acordo com Protocolo de baixo risco, desde que a paciente não apresente qualquer alteração clínico-laboratorial. Em qualquer complicação clínica ou laboratorial detectada deverá ser readequado o agendamento R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Enfatizar em toda consulta a necessidade do uso de preservativos, mesmo em casais soropositivos Enfatizar em toda consulta que a paciente estará impedida de amamentar Reforçar em toda consulta a aderência ao tratamento R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Instituir terapêutica específica. Conforme orientações do Protocolo do Ministério da Saúde. O novo protocolo de assistência à gestante soropositiva preconiza sempre o uso de esquema tríplice (quádruplo) com AZT+3TC - 1 comp VO de 12/12h (Biovir) + Ritonavir/Lopinavir (Kaletra ) - 2 comp. VO de 12/12 h. R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Sempre que possível, iniciar terapêutica antiretroviral na 14ª semana de gestação R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Nas pacientes que estão em uso de terapêutica antiretroviral, devemos reavaliar as medicações em uso, para readequar o tratamento, evitando as medicações com potencial teratogênico R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Na pacientes já em uso de antiretrovirais é necessário o acompanhamento (orientações) do Infectologista para eventuais trocas de medicações, devido resistências e/ou interações medicamentosas

HIV – Conduta prática no pré-natal Drogas de contra-indicação absoluta: Efavirenz Hidroxiuréia Amprenavir Abacavir Associação ddI/d4T Evitar: Indinavir R.L.S-UFPR

Efeitos Colaterais associados à Terapia Anti-retroviral Nefrolitíase, hiperbilerrubinimia indireta, liprodistrofia Diarreia, lipodistrofia e exantema, lipodistrofia. Diarreia, nauseas, parestesia, aumento de colesteraol, trigliserídeos, Dores abdominais, hiperglicemia, prova de função hepatica alterada. Depressão, fadiga, nauseas, parestesia Diarreia, fadiga, aumento de colesterol e triglicerídeos. Inidores de proteases (IP) Indinavir (IDV) Neufinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Amprenavir (AMP) Lopinavir/Ritonavir (LPV/t)

Efeitos Colaterais associados à Terapia Anti-retroviral Inibidores de Transpcritase Reversa Não Nuclosídeos (ITRNNs) Nevirapia (NVP) - exantema (Síndrome Stevens-Johnson), prova de função hepática alterada. Delavirdina (DLV) - exantema (Síndrome Stevens-Johnson), prova de função hepática alterada e diarréia Efaverenz (EFV) - exantema, insônia, sonolência, distúrbio da concentração e anormalidade do sono.

HIV – Conduta prática no pré-natal Nos retornos, além dos cuidados clássicos em relação à gestação, inquirir sobre situações específicas, como leucorréias, tosse, lesões de pele, estados febris Avaliar o estado geral. Observar atentamente o ganho ponderal e o crescimento uterino R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Acompanhamento laboratorial devido ao uso dos ARV: Hemograma Perfil lipídico Função hepática Provas de função renal R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Solicitar, após 2 a 3 meses de uso dos antiretrovirais novo CD4 e Carga Viral, para avaliarmos a eficácia da terapêutica instituída, e a necessidade ou não de a alterarmos. R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Em qualquer intercorrência clínica, a paciente deverá ter um “canal” aberto para sua avaliação e prescrição de terapêutica apropriada, para evitarmos a transmissão vertical R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal Solicitar nova Carga Viral e CD4+ na 34ª (ou mais) semana de gestação, para definirmos a via de parto. Se Carga Viral for inferior a 1.000 cópias/mm3 a indicação de cesariana ficará por orientação obstétrica. Se Carga Viral for superior a 1.000 cópias/mm3, a indicação será sempre de CST. R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal A exceção ficará na situação de a paciente ter feito apenas o uso de AZT (monoterapia), no qual, obrigatoriamente deverá ser realizado a CST, independente da carga viral.

HIV – Conduta prática no pré-natal No terceiro trimestre, deveremos fornecer à paciente o “kit” para o parto: AZT xarope 1 frasco (para o RN) e AZT injetável – 3 ou 4 ampolas (observar o peso da paciente), para ser usado no trabalho de parto ou cesariana. R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal OBS . : QUANDO DO INTERNAMENTO DA PACIENTE PARA O PARTO, SE NÃO FOR SOROPOSITIVA, SOLICITAR TESTE RÁPIDO DE HIV R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no pré-natal EM PACIENTES QUE NÃO FIZERAM USO DO AZT DURANTE O PRÉ-NATAL, INDEPENDENTE DA RAZÃO, DEVERÁ SER este ser UTILIZADO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, EV. R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no parto Ao internar a paciente, instituir na fase ativa do trabalho de parto a terapêutica com o AZT EV, na dose de ataque = 2mg/Kg de peso na primeira hora e manutenção de1 mg/Kg de peso, infusão contínua até o clampeamento do cordão. Se, em situações de indicação de CST eletiva, iniciar a terapêutica 3 h. antes de realizarmos o procedimento cirúrgico, nas mesmas doses acima recomendadas. R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no parto EM CASOS DE NÃO HAVER O AZT ENDO-VENOSO. ADMINISTRAR VIA ORAL 2 COMP. 4/4 H

Esquema dose/peso ATAQUE (2mg/kg/h) Correr na 1ª hora MANUTENÇÃO PREPARAÇÃO DA ZIDOVUDINA PARA INFUSÃO INTRAVENOSA EM 100ML DE SORO GLICOSADO A 5% Peso da paciente 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg ATAQUE (2mg/kg/h) Correr na 1ª hora Quantidade de zidovudina 8ml 10ml 12ml 14ml 16ml 18ml Número(gotas/min) 36 37 38 39 MANUTENÇÃO (1mg/kg/ h) Em infusão contínua 4ml 5ml 6ml 7ml 9ml 35 UFPR-RLS

HIV – Conduta prática no parto LEMBRANDO... Recomendações MS/OMS: < 1.000 cópias/ml = P.N. > 1.000 cópias/ml: CST eletiva Membs. Amniót. Rotas < 4 hs = CST R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no parto Avisar o Pediatra, do quadro clínico materno, para que haja o cuidado no manuseio do RN e instituição da terapêutica com AZT xarope para este, o mais precoce possível. R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no parto O parto deverá ser o mais exangue possível; não romper bolsa; evitar procedimentos invasivos; evitar episiotomia. Mesmos cuidados em relação à CST. R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no puerpério Se a paciente foi submetida à CST, o uso de antibióticos deverá seguir as normas comuns de utilização praticadas no serviço. R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no puerpério EM PACIENTES IMUNODEPRIMIDAS, COM BOLSA ROTA SUPERIOR A 6 HORAS, É PRUDENTE REALIZAR ANTIBIOTICOPROFILAXIA

HIV – Conduta prática no puerpério Manter Alojamento Conjunto Não isolar a paciente Proceder a inibição da lactação com Cabergolina, 2 comp. em dose única Enfaixar seios da paciente já no puerpério imediato “Precauções universais” R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no puerpério Se a terapêutica antirretroviral foi instituída apenas para evitar a transmissão vertical, retirar o Kaletra primeiro e 24 h. após o Biovir. Em casos que as pacientes já vinham fazendo uso das medicações ou no início da terapêutica já apresentavam CD4+ baixo, manter as medicações Em ambos os casos, encaminhar para o Infectologista

HIV – Conduta prática no puerpério A anticoncepção deverá observar alguns critérios: Idade da paciente Desejo de nova gestação Quadro imunológico Terapêutica antiretroviral sendo utilizada ou não Quais antiretrovirais estão em utilização R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no puerpério Preservativos SEMPRE Laqueadura Oferecer DIU Métodos comportamentais Implantes Injetáveis trimestrais Injetáveis mensais Orais R.L.S-UFPR

HIV – Conduta prática no puerpério Medicações que interferem na eficácia dos anticoncepcionais: Nelfinavir ; Ritonavir ; Efavirenz ; Amprenavir Associados à : diminuição da efetividade contraceptiva : aumento de sangramentos intermenstruais R.L.S-UFPR