INSA INSTITUTO NACIONAL de SAÚDE DR INSA INSTITUTO NACIONAL de SAÚDE DR. RICARDO JORGE DDI Departamento de Doenças Infecciosas

Jaime Nina Co. DDI

DDI: a experiência do Passado para perspectivar o Futuro Jaime Nina

“We can close the books on infectious diseases” US Surgeon General William Stewart, 1969

“We are seeing a global resurgence of infectious diseases” US Surgeon General David Satcher, 1999

The Three Big Killers Bruegel “O Triunfo da Morte” © G Martin. 1978.

Sida

Capa da New England Journal of Medicine, de Dezenbro de 1981, com três artigos e um editorial, anunciando ao Mundo a nova doença, a SIDA

Sida o exagero dos media Meninos, lembrem-se: os humanos vão todos morrer de Sida, e nós herdaremos a Terra! Sida o exagero dos media J Nina. 2006.

Não vejo nada! Não quero ver nada! Não há nada para ver!

x 106 Mortes de Sida (2007) Mundo 2.1 (1.9-2.4) Eur O&C Eur L & As N 0.012 ( < 0.015) Eur L & As N 0.055 (0.042-0.088) Am N 0.021 (0.018-0.031) As Or 0.032 (0.028-0.049) Afr N & M Or 0.025 (0.020-0.034) Caraib 0.011 (0.0098-0.018) As S & SE 0.27 (0.23-0.38) Afr S Sh 1.60 (1.50 -2.20) Am Lat 0.058 (0.049-0.091) Oc 0.0012 (0.0005-0.0027) Mundo 2.1 (1.9-2.4) J Nina. 2008. dados de - WHO / UNAIDS 2007 AIDS Epidemic Update. mapa de - www.sasi.group.shef.ac.uk/worldmapper/html

x 106 Pessoas HIV + (2007) Mundo 33.2 (30.6-36.1) Eur O&C Eur L & As N 0.76 (0.60-1.10) Eur L & As N 1.6 (1.2-2.1) Am N 1.3 (0.48-1.9) As Or 0.8 (0.62-0.96 Afr N & M Or 0.38 (0.27-0.50) Caraib 0.23 (0.21-0.27) As S & SE 4.0 (3.3-5.1) Afr S Sh 22.5 (20.9 -24.3) Am Lat 1.6 (1.4-1.9) Oc 0.075 (0.053-0.12) Mundo 33.2 (30.6-36.1) J Nina. 2008. dados de - WHO / UNAIDS 2007 AIDS Epidemic Update. mapa de - www.sasi.group.shef.ac.uk/worldmapper/html

Sida Doente na África do Sul © Gideon Mendel / National Geographic Society. 2005.

TB

Mycobacterium tuberculosis AstraZeneca

Source: PAHO 2003

Tuberculose 7 – 9 000 000 casos / ano 1,8 – 2 200 000 † / ano > 99 % em países em vias de desenvolvimento  Endémico .  Epidémico (Beijing strain) adaptado de WHO. 2002. in www.stoptb.org/GPSTB/default.asp

HIV / Sida Clínica Extensa tuberculose pulmonar com pouca reacção inflamatória (Sa – UDIP 17/4/98)

Disseminação da Tuberculose Multi-resistente  Helena Raymundo. 1998.

Needed! New TB Drugs!  Peter Hoey / Science. 2007.

Malária

2 Human red blood cells infected with P. falciparum, one already burst open © L Nilsson.1986. in NGM 169(6):712-713.

(30-40% população mundial) Malária Epidemiologia 2000-2500 x 106 pessoas em risco (30-40% população mundial) 700-1000 x 106 infecções / ano 400-500 x 106 casos clínicos / ano 2.7 (2-4) x 106  / ano DH Molyneux.2004. in Lancet 364:380.

em postura de descerebração Malária Clínica Malária cerebral em postura de descerebração numa tailandesa  Peters & Gilles. 1991.

Risco de Transmissão de Malária com o aumento da temperatura global © P Martens / Maastrich University. 2000. in PR Epstein. Sci Am 283(2):36-43.

de Malária por vulnerabilidade regional Risco de Transmissão de Malária por vulnerabilidade regional no Reino Unido em 2050, com o aumento da temperatura global Transmissão possível Transmissão estável . Grandes Focos . from www.climatex.org.uk

3 Exemplos

West Nile

Casos nos USA em 2000

2003 Casos nos USA, a 2/10/2003

2004

2005

2006

Rotas típicas das aves migratórias costa Leste dos USA e Canadá

Árvore filogenética das estirpes de virus West Nile, onde é evidente a proximidade da Israel 1998 com a New York 1999 2002

Que é que correu mal ?

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina Atraso no Diagnóstico de Certeza

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina Atraso no Diagnóstico de Certeza Não Comunicação entre a Saúde Pública e a Saúde Animal

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina Atraso no Diagnóstico de Certeza Não Comunicação entre a Saúde Pública e a Saúde Animal  Atraso na visão global do surto

 Breman / WHO. 2000.

 Breman / WHO. 2000.

Varíola ?

Isolamento viral:

Isolamento viral: Não, não é varíola

Monkeypox

Filogenia dos Poxvirus varíola-like  Brenam. 2000.

Monkeypox – rash típico num macaco  Jahrling et al. 2000.

Monkeypox Casos humanos notificados: 1970 - 1986  404 1970 - 1986  404 1987 - 1992  14 1993 - 1995  0 1995 - 1998  > 500 1999  315 † (?) 2000 → ? ? ? ?

Monkeypox Epidemiologia:  África  Floresta Equatorial  RD Congo (98%), Camarões, Bangui, Costa do Marfim, Nigéria, Libéria, Serra Leôa

Monkeypox Epidemiologia:  quase só em não vacinados contra a varíola  contacto com animais nos casos primários  contacto com doentes nos casos secundários

Monkeypox Reservatório: ? Casos animais selvagens: - 1 esquilo África Central Casos animais em zoos e : - Macacos africanos - Macacos asiáticos - Macacos americanos - Chimpanzé - Orangotango - Babuíno - 2 tamanduás gigantes (alojados jaula macacos)

nicho ecológico deixado vago pela erradicação mundial da varíola? Monkeypox ? Vírus oportunista, em fase de ocupar o nicho ecológico deixado vago pela erradicação mundial da varíola?

Monkeypox Caso-index no surto do Midwest dos USA, em 2003 – uma criança doente após ter sido mordida pela sua marmota doméstica adaptado de M Enserink. 2003. in Science 300(5626):1639.

Monkeypox nos USA 37 casos humanos confirmados / suspeitos caso-index: uma criança do Wisconsin mordida pela sua nova mascote, uma marmota americana (“cão da pradaria”) quase todos os casos detectados ligados por cadeia epidemiológica directa ou indirecta a uma loja de mascotes exóticas em Milwaukee o responsável desta loja confirmou que pouco antes tinha tido um rato gigante da Gambia, recém chegado de África, e que adoecera caso-index infectado no ínicio de Maio: doença só correctamente identificada a 7 Junho, pelo CDC de Atlanta ( ± 4 semanas ! ) M Enserink. 2003. in Science 300(5626):1639.

Que é que correu mal ?

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina Atraso no Diagnóstico de Certeza

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina Atraso no Diagnóstico de Certeza Mau funcionamento do sistema de Quarentena de Animais Exóticos importados

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina Atraso no Diagnóstico de Certeza Mau funcionamento do sistema de Quarentena de Animais Exóticos importados  Atraso na visão global do surto

Arboviroses Aedes albopictus AFRICA Aedes albopictus © Bastiaan Dress / Texas Cooperative Extension Início 2006 verificou-se um surto explosivo de uma febre exantemática nas pequenas ilhas do Índico – só na ilha de Réunion (pop.: ± 770 000 hab.) foram estimados 110 000 casos ( 22 000 só na semana de 6-12 Fevereiro) com 52 . © M Enserink. 2006. in Science 311(5764):1085.

Typical chikungunya rash in one child

Typical chikungunya rash in one adult

Chikungunya

from Eurosurveillance Chikungunya cases in France from Eurosurveillance

Surto de Chikungunya em Ravena  Caso index: residente ♂ que visitou estado Kerala, Índia, em Junho 2007 – visita a um primo em Castiglione di Cervia a 23/6 e durante a visita refere episódio febril  O primo visitado foi o 2º caso  292 casos confirmados ou suspeitos (até 21 Setembro)  1 óbito (83 anos)  Esforços extremos para controle população mosquitos  Esforços de protecção da população (redes, drenagem águas)  mas Transmissão mantida até a meteorologia a ter interrompido source: ProMED

Castiglione

Paisagem típica dos arredores de Ravena 2007

Aedes albopictus

Combate ao surto de chikungunya, em Ravena 2007 © Italiapress

do surto de Chikungunya O enorme impacto popular do surto de Chikungunya

Surto de Chikungunya em Ravena Preocupação generalizada em Itália e em toda a Europa  O 1º surto com transmissão local de Chicungunya na Europa O maior surto com transmissão local de uma arbovirose na Europa Ocidental desde os anos 50s  Incapacidade das autorid. sanit. de interromper a transmissão  3 casos com transmissão local fora da área primária  Evidência de transmissão transovárica do vírus chikungunya Novo surto em 2008 ? Expansão ao resto da Europa ? Aviso da vulnerabilidade da Europa a infecções transmitidas por vectores ? source: ProMED

Que é que correu mal ?

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina Atraso no Diagnóstico de Certeza

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina Atraso no Diagnóstico de Certeza Atraso na visão global do surto

Que é que correu mal ? Atraso no Diagnóstico Rotina Atraso no Diagnóstico de Certeza Atraso na visão global do surto Atraso na implementação de medidas de Controle

Infecções EMERGENTES / RE-EMERGENTES throughout the World

Que fazer?

Lost Bolivia’s Andes © M Rogers / Peter Arnold / Outside. 2004.

A angústia da decisão: aversão ao risco e à ambiguidade © Joe Sutliff. 2005.

Estrutura Clássica do DDI Virologia DDI Bacteriologia Parasitologia

Estrutura Reformada do DDI

Atraso no Diagnóstico de Rotina Estrutura Reformada do DDI

Estrutura Reformada do DDI Atraso no Diagnóstico de Certeza Atraso no Diagnóstico de Rotina Estrutura Reformada do DDI

Estrutura Reformada do DDI Atraso na Visão Global do Surto Atraso no Diagnóstico de Certeza Atraso no Diagnóstico de Rotina Estrutura Reformada do DDI

Estrutura Reformada do DDI