X Curso Nacional de Atualização da SBPT Importância da tuberculose monoresistente Antonio Carlos M. Lemos Doutor em Medicina Professor Associado da FMB/UFBA 1

DEFINIÇÃO DE CASO DE TB RESISTENTE Monoresistência- Caso de TB com comprovada Resistência in vitro à pelo menos uma droga, especialmente de primeira linha 2

DEFINIÇÃO DE CASO DE TB RESISTENTE Poliresistência- Caso de TB com comprovada Resistência in vitro à Rifampicina OU Isoniazida e a outro fármaco 3

DEFINIÇÃO DE CASO DE TB RESISTENTE TRMDR- Caso de TB com diagnóstico confirmado por cultura e identificação de M. tuberculosis, e TS com resistência a (rifampicina e isoniazida) 4

DEFINIÇÃO DE CASO DE TB RESISTENTE TB XDR- Caso de TB com comprovada Resistência simultânea in vitro à Rifampicina e Isoniazida + resistência a fluoroquinolona e aminiglicosídeo ou polipeptídio (capreomicina) 5

Inquéritos Nacionais de Resistência aos medicamentos anti-TB Período Medicamentos (resistência primária) H R RH 1º Inquérito (1995-97) 4,4 1,3 1,1 2º Inquérito (2007-08) 6 1,5 1,4 Período Comunicação do autor, III Encontro Nac. TB 2008 Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81 13

RELACIONAMENTO ENTRE PREVALÊNCIA DE TB-MR PRIMÁRIA, FALÊNCIAS TO W. H RELACIONAMENTO ENTRE PREVALÊNCIA DE TB-MR PRIMÁRIA, FALÊNCIAS TO W.H.O. ESQUEMA I E CONSECUTIVO USO DE ESQUEMA II dangerous relations

Em paises com mais baixa prevalência inicial de TB MR, uma propoção pequena de falências ao esquema I pode estar associada a MDR. Outros tipos de resistência (poliresistência, irregularidade no tratamento etc.) poderia explicar a falência.

JAVE PERU Mesmo em países com prevalencia primária de TB-MR <1% existe uma moderada correlação, e 26% das falências seriam explicadas pela TB-MR primária.

JAVE PERU Em países com prevalencia primária de TB-MR de 2-3% existe uma alta correlação, e 64% das falências seriam explicadas pela TB-MR primária.

JAVE PERU Em países com prevalencia primária de TB-MR de >3% existe uma muito alta correlação, e 78% das falências seriam explicadas pela TB-MR primária.

É provável que esta corelação seja mais alta porque há países que não adotam o esquema II para casos de falência ao esquema I (Peru, Chile, USA, UK, etc), devido ao alto risco de TB-MR entre as falências.

Em países com prevalência de TB-MR<=1% não existe correlação entre falência ao esquema I e falência ao esquema II, mas existem apenas 13 países nesta situação (World DR survey 2002-2006). Somente 2% das falência ao esquema II podem ser atribuídas ao precedente de falência ao esquema I. Será que o esquema I com 4 drogas se faz necessário? Sendo assim, é necessário o esquema II?

Em países com prevalência de TB-MR>3% existe correlação TB-MR primária inicial e a falência ao esquema I e II. Assim, 81% das falências consecutivas aos esquema I e II podem ser atribuídas ao precedente de falência ao esquema I e a presença de TB-MR entre eles.

É provável que uma proporçaõ TB-MR que falha ao esquema I poderia estar sub estimado pelo abandono. Isto é plausível, porque se o paciente não sente melhora com o tratamento êle pode procurar outro serviço e ou outras alternativas de tratamento.

COMENTÁRIOS Existe clara associação entre prevalência de TB-MR primária e risco de falência ao esquema I e consecutiva falência esquema II. Estes pacientes, quando em uso de esquema II, provavelmente estão fazendo monoterapia. Limitações: uso de dados secundários, heterogeneidade de definições de resultados, apparente inconsistência, etc.

Quando pensar na TB resistente Tratamento prévio, principalmente se auto administrado; Recidiva ou falência TB infecção em áreas com alta frequêcia de resistência; Paciente HIV+; Formas graves com necessidade de internamento; Múltiplos cursos de fluorquinolonas para tratamento de PAC.

Grupos alvo de TB-resistente BAAR+ no final de Esquema II Contato de TB-MR Falência ao esquema I BAAR no mês 2 e ou 3 Recidiva e retorno após abandono Exposição institucional Maior freqência TB-MR, acima de 80% Alta frequência TB-MR % varia c/ DOTS ou não % TB-MR varia muito Maioria n/TB-MR. Preco-ce recidiva >% TB-MR Abrigo, morador de rua, prisão, trabalhador de saúde etc.

Grupos alvo de TB-resistente Residir em área com alta prev TB-MR Uso de drogas de qualidade ruin ou desconhecida Tratar em programa de baixa qualidade Condições associada a mal absorção intestinal Pacites HIV+ Tuberculose Dx em hospitais TSD em todos casos novos Desconhecido % TB-MR, mas é considerável N/DOTS, falta medicamentos e ou mal sistema de distribuição Baixo nível drogas pode ocorrer em HIV+ ou não Dados limitados e variável Dados nacionais

Resistência adquirida Resistência a um ou mais fármacos nas culturas de pacientes com TB, de acordo com história de tratamento anterior (n=217) Resistência primária Resistência adquirida N % Resistência a 1 fármaco R H S Et 1 0,7 3 1,4 4,2 Resistência a 2 fármacos R + H H+S 2,1 8 11,1 Resistência 3 fármacos R + H + S R + H + Et H + E + S H + E + Et 2 2,7

Resistência primária (138) Resistência adquirida (79) Resistência a um ou mais fármacos nas culturas de pacientes com TB, de acordo com história de tratamento anterior (n=217) Resistência primária (138) Resistência adquirida (79) N % R + H + 2 fármacos R + H + 3 fármacos H + E + 4 fármacos Total a 4 ou mais fármacos 1 2 0,7 1,4 8 3 14 11,1 4,2 19,5 TOTAL 10 7,0 34 43,1

Multirresistência primária Multirresistência adquirida Multirresistência primária e adquirida em cepas de M. Tuberculosis de pacientes hospitalizados (n=217) Multirresistência primária Multirresistência adquirida N % R + H 3 2,1 8 11,1 R + H + S 1 0,7 2 2,7 R + H + Et 1,4 R + H + 2 fármacos R + H + 3 fármacos 4,2 R + H + S + E + Z + Et TOTAL 6 25 34,7

Resistência aos fármacos antituberculose no total de cepas isoladas (Geral), de Pacientes com tratamento anterior (TA) e virgens de tratamento (VT), examinadas por um período de um ano, em seis hospitais da região metropolitana do Rio de , entre 2004 e 2006 Janeiro.

Resistência a cada um dos fármacos antituberculose no total de cepas isoladas (Geral), de pacientes com tratamento anterior (TA) e virgens de tratamento (VT,) examinadas por um período de um ano, em seis hospitais da região metropolitana do Rio de Janeiro, entre 2004 e 2006.

Resistência aos fármacos antituberculose no total de cepas isoladas de pacientes HIV/aids (Geral), com tratamento anterior (TA) e virgens de tratamento (VT), examinadas por um período de um ano, em seis hospitais da região metropolitana do Rio de Janeiro, entre 2004 e 2006.

Estratégia para rastreamento de TB resistente Pacientes em risco devem fazer devem fazer TSD; Em indivíduos HIV+ é recomendável fazer TSD no início tratamento; Métodos rápidos de TSD deve ser preferido; Pts em risco para TB-XDR o TSD deve incluir INH, RMP, injetáveis de II linha e fluoroquinolona

Diagnóstico da TB resistente Cultura e teste de sensibilidade prévio ao início do tratamento Testes rápidos - MTBDR plus é o mais promissor e o mais importante: A-Detecta mutações em 3 genes -RPO B(resistência a R) -Kat G e INH A (resistência a I) B-Sensibilidade e especificidade>99% D-Resultado em 01 a 02 dias E-Pode ser realizado em casos BAAR negativo ou e em cultivos contaminados F-Deverá revolucionar o controle da TB MDR

Tratamento da TB monoresistente Isoniazida: 1-Trials feitos em pts HIV-; 2-Cura em >95%; 3-Usar R, Z e E por 6 a 9 meses ou por 4 meses após a conversão do cultivo; 4-Alguns experts consideram manter I se o nível de resistência for pequeno, 0,2 mcg/ml, mas sensível a 2,0 mcg/ml; 5-A adição de moxifloxacina seria razoável- cultura negativa em 8 semanas, mxf 60 X 55 I.

Tratamento da TB monoresistente Rifampicina: 1-Incomun, mais frequente em pts HIV+ com, CD4 < 100 cels e história de tra- tamento intermitente; 2-S, I e Z por nove meses. Se cultivo não negativar no segundo mês prolongar por 12 meses; 3-I, Z,E e podendo adicionar S ou fluorquinolona, por 12 meses;

Tratamento da TB monoresistente Rifampicina: 4-Das 14 mutações que confere resistência a R, 09 confere também a rifabutina; 5-Apenas 25% dos isolados resistentes a R são sensíveis a rifabutina. Outros agentes: E, S e outros de segunda linha tem pouco significância clínica e não requer alterar o tratamento.

Esquemas Especiais (EE) para monorresistência à R ou H

Mycobacterium tuberculosis Características relevantes para a quimioterapia: Aerobiose Multiplicação lenta Alta proporção de mutantes resistentes

Campanha Nacional 2007