MENINGES O SNC E A MEDULA ESPINHAL SÃO COBERTOS POR 3 CAMADAS DE TECIDO CONJUNTIVO DENOMINADAS DE MENINGES; ESTAS TEM A FUNÇÃO DE PROTEÇÃO SUSTENTAÇÃO .

MENINGES DURA MÁTER:É A MAIS EXTERNA RECOBRINDO TODO ENCÉFALO E MEDULA. ARACNÓIDE: INTERMÉDIÁRIA , A RESPONSÁVEL PELA PRODUÇÃO E ABSORÇÃO DO LÍQUOR. PIA MÁTER: É A MAIS INTERNA E ENVOLVE INTIMAMENTE TODA A SUPERFÍCIE DO ENCÉ FALO.

MENINGES

LÍQUOR É PRODUZIDO NOS VENTRÍCULOS LATERAIS E BANHA TODA A SUPERFÍCIE DO ENCÉFALO E DA MEDULA. SUA COMPOSIÇÃO É SEMELHANTE A DO PLASMA MAS SEM AS GRANDES PROTEÍNAS E TEM ASPECTO LÍMPIDO E INCOLOR.

Movimentação do Líquor

PIC-PRESSÃO INTRA CRANIANA É o resultado das relações volumétricas entre o crânio rígido e os componentes de seu conteúdo: Tecido cerebral- 1400Kg Sangue- 75ml LCR- 75ml PIC normal depois da cirurgia 15 a 20 mmHg

Teoria de Monro-Kellie O aumento em qualquer um dos componentes, provoca alterações no volume dos outros, devido limitação do espaço para expansão craniana. A compensação é realizada mudando a posição do LCR, com aumento da absorção do LCR ou diminuição do VSC. Sem essas alterações a PIC se elevará.

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA É o aumento da PIC; PPC-PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL: É uma estimativa da adequação da circulação cerebral para fornecer oxigênio ao tecido encefálico.Valor Normal: >70 mmHg PAM- PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA:normal de 80 a 115 mmHg(evitar PAS<90mmHg) PPC=PAM-PIC

SINAIS DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA Cefaléia que piora pela manhã quando a PIC atinge seu valor máximo; Vômitos em jato,não precedidos de náusea. Paralisia do VI par craniano ou abducente responsável pela motilidade ocular resultando em extrabismo convergente com pupilas preservadas e fotorreagentes;

Reflexo de cushing Hipertensão arterial +bradicardia No coma profundo pode ser acompanhada por alterações respiratórias É um indicativo de hipertensão intra craniana grave

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA Na hipertensão grave surge o rebaixamento do nível de consci- ência podendo chegar ao COMA. Como enfermeiros devemos estar atentos para um controle rigoroso da PIC pois um descuido pode ser fatal.

O QUE ELEVA A PIC ? Edema cerebral vasogênico ou citotóxico(TCE, Encefalopatias tóxicas e virais) Lesões expansivas cerebrais : Hemorragias,abcessos,toxoplasmose e tumores Hidrocefalias congênitas ou adquiridas(edema intersticial) Hipóxia : pa O2 menor que 60 mmHg determina vasodilatação cerebral Estímulos dolorosos Crises convulsivas

Complicações: Herniação do tronco cerebral Diabetes insípidus SIADH Vasoespasmo Hiponatremia Arritmias cardíacas Pneumoencéfalo

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Alteração do Nível de consciência Respostas vasomotoras Respiração anormal Inquietação, confusão ou sonolência crescente.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS À medida que a PIC aumenta: Torpor, reagindo apenas aos estímulos auditivos ou dolorosos. Pode estar ocorrendo grave comprometimento da circulação cerebral

Tratamento Reduzir volume intracraniano com diuréticos osmóticos (manitol,uréia e glicerol) Drenagem liquórica Controle de convulsões Controlar temperatura Controlar dor com analgésicos prescritos (morfina ;fentanil ) Restrição hídrica Craniotomia descompressiva

Monitorização da PIC

Monitorização da PIC

Derivação ventricular externa (DVE)

Derivação ventricular externa (DVE) Cateter conectado a um sistema externo; Obtém registros contínuos da PIC. Pode ser realizada por : Cateter intraventricular Transdutores intraparenquimatosos Monitorização subaracnóide

Cateter intraventricular Determinação da PIC invasiva por ventriculostomia sendo o padrão ouro para avaliar sua gravidade e realiza também drenagem terapêutica do LCR; Cateter inserido no ventrículo lateral, por trepanação, que é conectado por um sistema cheio de líquido a um transdutor o qual registra a pressão na forma de impulso elétrico .

Vantagens Reproduz melhor a pressão da caixa craniana. Drenagem terapêutica do LCR. Obtém registros contínuos da PIC. Acesso para administração intraventricular de medicamentos, instilação de ar ou controle na ventriculografia. Drena o sangue do ventrículo.

Desvantagens Dificuldades na canulização do ventrículo. Risco Infecção é máximo Hemorragia Obstrução dos sistemas por sangue ou tecido cerebral. Risco de HIC iatrogência, pela conexão inadequada de um equipo de soro no sistema. Risco de mobilidade inavertida do paciente que pode modificar os níveis de drenagem.

Transdutores intraparenquimatosos Cateter de fibra óptica introduzido através de um parafuso no espaço intraparenquematoso, por trepanação. Após punção das meninges é avançado vários centímetros dentro da substância branca do encéfalo.

Transdutores intraparenquimatosos Técnica de Monitorização: Após ser zerado o cateter é introduzido no espaço intraparenquematoso; Fixar a capa protetora que envolve o cateter ao parafuso; Conecta-lo ao monitor

Vantagens Correlaciona-se bem com as pressões ventriculares Facilidade de inserção; Sistema sem líquido ou e ar; Elimina o efeito das pressão hidrostática sob as leituras; Minimiza artefatos, trações, extravasamento e infecção; Não precisa calibrar e não há problema com a posição do monitor

Desvantagens Ruptura do cateter, por curvatura, tensão ou manipulação grosseira; Não permite drenagem nem coleta de líquor; Não permite calibragem após inserido; Requer equipamento exclusivo; Custo elevado

Monitorização subaracnóide Dispositivo oco, inserido através do crânio e da dura-máter dentro do espaço subaracnóide. Parafuso ou Cateter de Polietileno ou Sensores de Fibra Ópticas. Técnica de monitorização com parafuso ou cateter: Montagem da rede de fluxo Equipo com soro Transdutor de pressão Torneira de 03 vias Conexão da rede de fluxo ao parafuso ou cateter Estabelecer ponto zero - 2,5 cm acima do meato acústico

Vantagens Não exige punção ventricular; Evita complicações do deslocamento cerebral;

Desvantagens Bloqueio do parafuso por coágulo ou tecido cerebral Possível subestimativa da PIC quando elevada Entrada de líquido ou ar no espaço subaracnóide

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Controlar a PIC e acompanhar os valores continuamente; Registrar as medidas da PIC de 01 em 01 hora; Calcular PPC de 01 em 01 hora. Realizar procedimentos com cautela para não elevar PIC. Identificar complicações potenciais para assim preveni-las. Identificar medidas de segurança para evitar quedas.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Abrir o curativo após 24hs de cirurgia e limpeza com clorexidina alcóolica a 2% Trocar curativos diariamente, com técnica estéril mantendo-o seco ; Manter a faixa de compressão acima do pavilhão auricular; Atentar para coleção líquida que aparece a partir do quinto dia;

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Controlar sinais vitais: Bradicardia e Hipertensão =  PIC Hipotensão =  PPC Manter temperatura nos limites normais; Observar padrões respiratórios; Monitorizar oxigenação através da oximetria de pulso; Balanço hídrico rigoroso atentando para eletrólitos séricos e débito urinário.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Manter cabeceira elevada em torno de 30º e ensinar a família a sua importância; Manter a cabeça do paciente em posição neutra orientando para que o paciente não lateralize a cabeça enquanto não retirar o monitor PIC; Manter em decúbito contrário ao lado da cirurgia nas primeiras 24 horas e em semifowler Evitar estímulos ambientais,manter ambiente tranqüilo; Administrar medicações conforme prescritas;

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Manter vias aérea pérvias; Auscultar os campos pulmonares afim de detectar áreas de congestão; Hiperventilar o paciente para diminuir a PIC; Hiperoxigenar o paciente antes e após aspiração traqueal Observar a clampagem de drenos Administrar líquido intravenoso lentamente com BI a fim de evitar hidratação excessiva;

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Avaliar gasometria; Avaliar sinais de infecção: Aumento de leucócitos, PCR e VHS; Elevação da temperatura; Drenagem purulenta; Rigidez de nuca(meningite) Administrar antibióticos prescritos Oferecer suporte psicológico e emocional Avaliar estado nutricional

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Manipular o sistema usando técnicas assépticas; Avaliação neurológica frequente: nível de consciência;avaliar pupilas: tamanho, reação a luz e simetria; Avaliar reflexos e movimentos involuntários tipo convulsões e espasmos; Evitar aumento da pressão intratorácica e/ou intrabdominal Promover uma boa higiene desse paciente. Verificar se existem conexões frouxas no sistema de drenagem pois podem contaminar LCR;

DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL

DEFINIÇÃO Procedimento cirúrgico que estabelece uma comunicação permanente entre os ventrículos cerebrais e o peritôneo, por meio de um cateter . Implica no desvio do Líquor em excesso para a cavidade abdominal.Um dos tratamentos indicados para hidrocefalia. Sistema de drenagem interno;

Sistema de derivação - composto de material siliconado e de plástico de polipropileno

Hidrocefalia

Procedimento Cirúrgico DVP Procedimento Cirúrgico

Procedimento Cirúrgico Antissepsia da pele e marcação da incisão parietal

Procedimento Cirúrgico Antissepsia da pele e marcação da incisão abdominal

Procedimento Cirúrgico Exposição do peritônio

Procedimento Cirúrgico Introdução do fio guia na incisão parietal

Procedimento Cirúrgico Introdução do fio guia pela incisão parietal até a incisão abdominal

Procedimento Cirúrgico Catéter distal amarrado ao fio guia pela porção abdominal

Procedimento Cirúrgico . Retirada do fio guia com passagem do catéter distal pelo túnel

Procedimento Cirúrgico Conexão da válvula ao catéter distal

Procedimento Cirúrgico Abertura de canal na região parietal

Procedimento Cirúrgico Introdução do catéter ventricular pelo canal aberto na região parietal

Procedimento Cirúrgico Retirada de líquor para realização de cultura

Procedimento Cirúrgico Conexão do catéter distal à válvula

Procedimento Cirúrgico Acomodação da válvula no tecido subcutâneo da região parietal

Procedimento Cirúrgico Introdução de todo catéter distal na região abdominal

Procedimento Cirúrgico Término da introdução do catéter distal na região abdominal

Procedimento Cirúrgico Feridas operatórias pós-sutura

Término do procedimento cirúrgico

Bibliografia Knobel,E.Condutas no paciente grave.2.ed.São Paulo: Ateneu,1998 Manual de residência médica em neurologia-MEDCURSO,ed.Zit ,2006 Brunner e Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica.Ed.Artemed,8ªed  André,C;Freitas,G.Terapia intensiva em Neurologia e Neurocirurgia.1.ed : Revinter,2002