GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE SAÚDE 3ª POLICLÍNICA - NITERÓI Proposta de Implantação dos Fatores de Risco de Framingham na Inspeções de Saúde do CPMSO Major BM Euclides José Martin Amaral

Doença cardiovascular Após a Segunda Guerra Mundial, as doenças cardiovasculares tornaram-se a principal causa de morte no mundo. O surgimento das sulfonamidas, da penicilina e da estreptomicina indicava que as doenças infecciosas estariam em pouco tempo sob controle. Surgia um novo vilão, no jargão militar dominante nos Estados Unidos: o infarto do miocárdio. 1

Doença cardiovascular Em 1997, 30% das mortes que ocorreram no mundo (OMS); A mortalidade por doença arterial coronária (DAC) e acidente vascular encefálico (AVE), corresponde a 80% dos óbitos por doenças cardiovasculares Em 2000, principal alocação de recursos públicos em hospitalização no Brasil, e 3ª causa de permanência hospitalar prolongada. Em 1991 à 2000, aumento dos custos hospitalares em 176%. Em 2001, a maior causa de morte em ambos os sexos, sendo responsável por 37% da mortalidade masculina e 33% da feminina 2

A ATEROSCLEROSE As palavras aterosclerose, provêm da junção dos vocábulos gregos, athere e skleros, que significam, respectivamente, gordura e duro. Os estudos mais recentes confirmam o clássico conceito de Virchow de que a doença aterosclerótica tem características de uma doença inflamatória e fibroproliferativa da parede das artérias, em resposta a uma grande série de fatores hostis. 3

A ATEROSCLEROSE As primeiras lesões da aterosclerose são as estrias lipídicas, presentes na aorta de todas as crianças por volta dos dez anos de idade Lesão mais característica da aterosclerose avançada, a placa fibrosa, constituída por tecido fibroso duro A aterosclerose pode ter três conseqüências clínicas: (1) obstrução gradual do lúmen arterial (2) fraqueza da parede arterial – responsável pela formação de aneurisma arteriais; (3) trombose. 4

ESTUDO DE FRAMINGHAM Em 1948, sob a direção do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue, iniciou-se o Estudo do Coração de Framingham, com o objetivo de identificar fatores ou características comuns que contribuiriam para o aparecimento das doenças cardiovasculares. O estudo coorte, caracterizado pelo acompanhamento por um longo período de tempo, de um grande número de indivíduos, que ainda não haviam desenvolvido sintomas de doenças cardiovasculares. 5

ESTUDO DE FRAMINGHAM Coorte Original Em 1948, os investigadores recrutaram homens e mulheres entre as idades de 30 e 62 da cidade de Framingham, Massachusetts Coorte de Descendência Em 1971, devido à necessidade de se estabelecerem e conhecerem fatores de risco cardiovascular em indivíduos jovens, o estudo associou um grupo de segunda geração, filhos dos participantes originais Geração Coorte de III Geração Em 2002, os filhos da Coorte de Descendência estão sendo recrutado atualmente, buscando entender os fatores genéticos relacionados com a doença cardiovascular 6

Quadro Cronológico dos Estudos de Framingham Começo do estudo de Framingham O tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular Nível de colesterol, pressão arterial contribuem para aumentar o risco de doença cardíacas A atividade física reduz o risco de doença cardiovascular Hipertensão arterial aumenta o risco de AVC Menopausa aumenta o risco de doença cardiovascular. 7

Quadro Cronológico dos Estudos de Framingham Stress aumenta o risco de doença cardiovascular Níveis altos colesterol está relacionado diretamente com risco de morte em adultos jovens Níveis elevados de HDL colesterol reduz risco de morte por DCV. O tabagismo aumenta o risco de AVC Criação de modelo estratificado para fatores de risco para DAC Hipertensão sistólica moderada aumenta o risco de DCV Efeito deletério da associação de tabagismo e hipercolesterolemia. 8

FATORES DE RISCOS Fatores de risco não modificáveis Sexo masculino Idade: > 45 anos para homens e > 55 anos para mulheres. História familiar de DAC precoce ( parentes de primeiro grau< 55 anos para homens e < 65 anos para mulheres) Fatores de risco modificáveis Dislipidemias HDL < 40 mg/dl HDL> 60 mg/dl: considerado um FRC negativo HAS (Tratado com drogas ou não) DM Tabagismo: 1 ou mais cigarro/dia Obesidade Sedentarismo 9

S Í NDROME METAB Ó LICA Obesidade abdominal: circunf. abdominal: >102 cm p/ homens (94 a 102: lim í trofe), >88 cm em mulheres TG: >150 mg% HDL <40 em homens e < 50 mg% em mulheres PA >130/85 mmHg Glicose em jejum >110 mg% 99

Tabagismo O tabagismo é considerado pela (OMS) a principal causa de morte evitável no mundo, sendo a maior causa de morte prematura no primeiro mundo. A OMS estima que um terço da população mundial adulta, isto é, 1 bilhão e 200 milhões de pessoas (entre as quais 200 milhões de mulheres), sejam fumantes. A prevalência de tabagismo no Brasil, encontrando 23,9% na população maior que 10 anos, Tabagismo tem sido citado como responsável por 1/5 das mortes por doenças cardíacas O Brasil é o maior exportador de tabaco no mundo e é o segundo maior produtor País a não assinar a Convenção para Controle do Tabaco, proposta pela ONU 10

Inter-relação de DCV e HAS Resultado de 30 anos de seguimento no Estudo de Framingham demonstra alta incidência de eventos cardiovasculares ateroscleróticos, devido a hipertensão arterial em indivíduos de 35 a 64 anos, de ambos os sexos. A HAS é o principal fator de risco para doenças ateroscleróticas das artérias coronarianas e cerebrovasculares. 11

Inter-relação de HAS e a idade Em seguimento de 24 anos do Estudo de Framingham, demonstra o risco de ocorrência de IAM em indivíduos masculinos, conforme a idade e a presença de hipertensão sistólica (HAS>160mmHg e PAD<95mmHg). A prevalência de hipertensão sistólica aumenta progressivamente, tornando-se de acima de 60%, após 60 anos. 12

Pressão Arterial e DM No Estudo de Framingham concluiu que, a qualquer nível de pressão sanguínea, o risco para um ataque cardíaco era mais alto em homens e mulheres com intolerância à glicose, quando comparada com o nível de risco na ausência de intolerância à glicose. O risco para doenças cardiovasculares, em ambos os sexos, aumentava linearmente com a pressão arterial. Estes dados apóiam a noção de que a redução da pressão arterial em pacientes com diabete, conduziria a reduções dos riscos para doenças cardiovasculares. 13

DM e Mortalidade por DCV Neste seguimento do Estudo de Framingham, a morte por doença coronariana é aumentada duplamente em homens diabéticos em relação a homens não diabéticos. Entre mulheres, a mortalidade por DCV é quatro vezes maior comparado com mulheres não diabéticas, particularmente devido a baixa de lipoproteína de alta densidade (HDL) colesterol. O índice de mortalidade por DCV em mulheres diabéticas é igual a homens diabéticos,. 14

Dislipidemia em adultos diabéticos Em uma análise do Estudo de Framingham, para colesterol total e LDL colesterol aumentados, não havia nenhuma diferença entre homens e mulheres diabéticos ou normais. Porém, os homens e mulheres diabéticos apresentam baixos níveis de HDL colesterol e altos níveis de triglicerídeos. 15

Relação entre HDL-C e LDL-C Dados do Estudo de Framingham indica que lipoproteína de alta densidade Colesterol (HDL-C) é um fator de risco muito importante. Até mesmo em indivíduos cujo níveis de lipoproteína de baixo-densidade Colesterol (LDL- C) eram normais, mas com baixo HDL-C, estavam com risco consideravelmente elevado. 16

HDL-C E RISCO DE DCV A relação entre lipoproteína de alta densidade colesterol(HDL-C) e doença de coração coronária (DAC) é independente da influência de outros fatores de risco. Dentre os estudos cardiovasculares americanos, o Estudo de Framingham mostra que 1-mg/dl de aumento em HDL-C era associado com uma diminuição em 2% na taxa de risco de DAC em homens e 3% em mulheres 17

Resposta metabólica à perda de peso Em uma análise do Estudo de Framingham, a obesidade era associada com colesterol total, pressão arterial e níveis de glicose sanguínea aumentados, contribuindo para mortalidade total por DAC e doença de cerebrovascular. Estes fatores de risco diminuíram com perda de peso e aumentaram com ganho de peso. 18

Escore de Framingham Fatores considerados Em 1991, o estudo de Framingham elaborou uma estratificação dos fatores de risco para averiguar as estimativas de doença coronariana em dez anos. Segundo a pontuação, estabelece-se o risco percentual de um evento cardiovascular (morte ou IAM não fatal) em 10 anos. Provê quadros separados para os homens e mulheres, identificando os pacientes de alto risco para tratamento apropriado. 19

Escore de Framingham Exemplo de pontuação Bombeiro Militar 45 anos, fumante, CT 220, HDL-C 35, HAS sob tratamento com 135/80: IDADE: 2 (para homem) CT: 1 (homem dessa idade) HDL: 1 PAS: 1 (para homem) TABAGISMO: 2 (homem dessa idade) Pontuação total: 07 Risco de DAC em 10 anos: 13% (RISCO INTERMEDIÁRIO) 20-21

Escore de Framingham Exemplo de pontuação COMPARAR PELA MESMA IDADE: Bombeiro Militar 45 anos, não fumante, CT entre 160 e 199, HDL> 45, PA< 120X80: IDADE: 2 (para homem) CT: 0 (homem dessa idade) HDL: 0 PAS: 0 TABAGISMO: 0 Pontuação total: 02 Risco de DAC em 10 anos: 2% (BAIXO RISCO) 22-23

Estratificação de risco cardiovascular Pacientes com alto risco de DAC: Risco de ter DAC em 10 anos > 20% Diabetes mellitus Outras formas de doenças aterosclerótica: doença vascular periférica, aneurisma de aorta abdominal e enfermidade carotídea sintomática Presença de múltiplos FRC 24

Estratificação de risco cardiovascular Pacientes com alto risco de DAC Metas: Metas para iniciar drogas: LDL < 100 mg% TG: < mg% HDL: > 40 mg% Col T/ HDL: < 4 LDL >130 mg% TG: > HDL: < 35 Col T/HDL: >5 LDL >130 mg% TG: > HDL: < 35 Col T/HDL: >5 25

Estratificação de risco cardiovascular Paciente com risco intermediário: 2 FRC Risco de ter DAC em 10 anos < 20% Metas: LDL < 130 mg% TG: < mg% HDL: > 40 mg% Col T/ HDL: < 5 Metas para iniciar drogas: LDL>160mg Col T/HDL: >6 Metas para iniciar drogas: LDL>160mg Col T/HDL: >6 2626

Estratificação de risco cardiovascular Paciente com baxo risco: Sem FRC ou com 1 FRC Risco em 10 anos de DAC < 10% Meta LDL para drogas: >190 mg% entre 160 e 189 mg %: opcional 27

Rastreamento Análise de laboratório: CT, HDL-C e TG: H de 35a 64 a e M de 45 a 64 a: cada 5 anos DAC, enf. vascular periférica ou carotídea: anualmente Dislipidemia genética ou suspeitada: na juventude, aos 30 anos e se não tem alteração lipídica, aos 40 (H) ou 50 (M): cada 5 anos. DM: anualmente 28

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