Fisiologia Cardiorrespiratória em Pediatria

Sistemas condutores de ar Estruturas que permitem a passagem de ar da atmosfera até as unidades que fazem a troca gasosa propriamente dita já estão formadas ao nascimento. O tamanho dessas vias aéreas e as relações anatômicas de suas estruturas entre si são diferentes no recém-nascido, lactente, criança maior e adultos.

Tipos de respiração Respiração nasal – 4º ao 6º mês Língua x mandíbula Fechamento da orofaringe Conseqüências: Obstrução nasal = CRÍTICA!!! (morte súbita). Resistência ao fluxo aéreo. Brônquio fonte direito – mais inclinada. (intubação seletiva e acúmulo de secreções). Primeira: É comum observarem-se dificuldades respiratórias leves ou até moderadas em recém-nascidos portadores de simples viroses de VAS, causadas pela presença de inflamações e secreções nas narinas. Outras obstruções podem causar apnéias, e este é um dos mecanismos de Síndrome da Morte Súbita infantil. Segunda: as narinas opõe uma resistência ao fluxo aéreo que corresponde de 11 a 41% do total. No adulto, em uma respiração tranquila as narinas oferecem uma resistência ao fluxo aéreo em torno de 50% da resistência total. Porém na criança maior e no adulto o uso acessório da boca para respirar em condições de estresse fará com que essa resistência inicial seja menor. Além disso, como o crescimento, o calibre das narinas se amplia (em valor absoluto) tornando menos provável a obstrução total em situações comuns.

Laringe e Estruturas Supraglóticas A epiglote do lactente é mais longa e rígida, em forma de “U” ou “V”, projetando-se num ângulo de 45° em relação a parede anterior da faringe, ficando próxima ao palato. Nos lactentes a cartilagem tiróide é mais alta e mais próxima do osso hióide que no adulto, e a laringe situada mais cranialmente. Com o crescimento, a cartilagem tiróide e o osso hióide separam-se, verticalizando a epiglote, e a laringe situa-se mais caudalmente ao pescoço. Há um sítio de estiramento nas vias aéreas superiores dos lactentes no nível cricóide (abaixo das cordas vocais), devido á projeção do arco inferior da cartilagem cricóide nesse local; Ocorre aumento longitudinal das cordas vocais, quase que exclusivamente na sua porção, que é ligamentosa.

Resistência das vias aéreas ao fluxo Adultos: nariz é o local de maior resistência ao fluxo aéreo; Crianças: nasofaringe - vias áreas apresentam resistência muito elevada: Pequenas vias aéreas sofrem maior influência do volume pulmonar em repouso; Menor volume contribui para um calibre menor. As vias aéreas da criança aumentam em diâmetro com a idade, entretanto, as crianças diferem ainda dos adultos quanto ao local de maior contribuição para a resistência total das vias aéreas.

Resistência das vias aéreas ao fluxo Quanto menor o diâmetro das VAs, maior a resistência ao fluxo; Qualquer diminuição no raio dessas VAs causará grande aumento na resistência, aumentando o trabalho respiratório e o VO2. Ela depende ainda: Propriedades físicas do gás inspirado; Comprimento das vias condutoras; Velocidade do fluxo. Como a resistência ao fluxo aéreo é inversamente relacionada ao diâmetro das vias aéreas, compreende-se grande influência das vias periféricas sobre a resistência pulmonar total nessas crianças. A resistência pulmonar total é maior nas crianças que nos adultos. Fluxos turbulentos causam grande resistência.

Tipos de fluxo aéreo Viscosidade alta (40% da RPT) – nos primeiros dias de vida existe excesso de líquido no interstício pulmonar (maior nos partos cesarianos).

Revisão dos conceitos Sistema respiratório já está formado ao nascimento; Respiração nasal – até 6º mês (língua x mandíbula); Orofaringe – local de resistência ao fluxo aéreo; Brônquio fonte D – mais inclinado; Pequeno diâmetro das VAs – menor volume inspirado e maior resistência; Viscosidade alta (40% da RPT).

Suporte cartilaginoso e tecido de sustentação pulmonar É essencial para a estabilidade das vias aéreas desde a traquéias até os brônquios segmentares. O suporte cartilaginoso - fraco, levando a compressão dinâmica da traquéia e dos grandes brônquios na presença de altos fluxos expiratórios e de resistência aumentada nas vias aéreas Fibras elástica do tecido intersticial em menor nº e mal distribuídas. (12ª semana de gestação até o final da infância). O suporte cartilaginoso da criança é fraco se comparado ao do adulto, levando a compressão dinâmica da traquéia e dos gdes brônquios na presença de altos fluxos expiratórios e de resistência aumentada nas vias aéreas (patologias e no choro vigoroso). Fibras elástica do tecido intersticial em menor nº e mal distribuídas.

Complacência da Caixa torácica A caixa torácica da criança e do RN é muito mais complacente que a do adulto. Conseqüências: caixa torácica distorce-se facilmente e sua eficiência fica reduzida. Causas: Costelas muito cartilaginosas; Esterno não totalmente ossificado; Músculos intercostais e escalenos mal desenvolvidos. Costelas pouco ossificadas (permite a passagem pelo canal de parto) – com o crescimento as costelas vão se ossificando. Esterno – sustentação instável para as costelas. Parede complacente apresenta desvantagens mecânicas durante a respiração. Criança deve gerar grandes pressões e realizar maior trabalho para mover o mesmo volume corrente. Uma parte da f orça de contração do diafragma é desperdiçada na distorção das costelas.

Complacência pulmonar Complacência pulmonar = ΔV/ ΔP (ml/cmH2O) Depende da elasticidade dos tecidos e do volume inicial antes da inspiração. Criança: grandes pressões – volume pequeno!!!

Complacência x resistência Constante de tempo (CT) = tempo necessário para o equilíbrio das pressões nas vias aéreas proximais. CT = C x R Quanto menor a CT, maior a rapidez de enchimento ou esvaziamento das vias aéreas (doenças restritivas x obstrutivas).

Limitações ao trabalho respiratório Caixa torácica mais circular – menor força de contração e vantagem mecânica para erguer as costelas e ampliar volume intratorácico durante a inspiração forçada; Inserção horizontal do diafragma – ao se contrair leva as costelas para dentro da caixa torácica (ao invés de levantá-las) Menor excursão, limitando a expansão torácica = menor eficiência para um mesmo trabalho

Limitações ao trabalho respiratório + Tentativa de manter um volume corrente satisfatório. Expansão torácica tb pode ser prejudicada por rigidez ou distensão do abdome (comum em crianças).

Alvéolos RN – 20 milhões de alvéolos 8 anos – 300 milhões de alvéolos Tamanho: 2 meses: 150 – 180 micrômetros Adulto: 250 – 300 micrômetros Superfície de troca gasosa – 2,8 m2(RN), 32 m2 (8 anos) e 75m2(adulto) – O2/CO2 (gasometria). Atrapalha a difusão de O2 e CO2.(alteração ácido-base). Menor tamanho predispõe ao colapso. Tamanho aumenta aos 5 anos de idade.

Ventilação Colateral Os alvéolos colapsados podem ser ventilados através dessas vias; Poros de Kohn e canais de Lambert são pequenos e em menor nº. Não há evidência anatômica em cortes histológicos de poros de Kohn(2 anos) e canais de Lambert até 6 anos de idade.