ATUALIZAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E ÁGUA Passos da Investigação, Notificação e Sistema de Informação Aula ministrada por Maria Bernadete de Paula Eduardo em Curso promovido pelo CCD/SMS São Paulo em 04.07.2002 Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA - CVE/SES-SP

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA DIFICULDADES: Enfoque para doenças transmitidas por água e alimentos: Complexidade dos quadros: cerca de 250 agentes etiológicos Síndromes diarréicas, incluindo as diarréias sanguinolentas Síndromes neurológicas Síndromes ictéricas Síndromes renais/hemolíticas Síndromes alérgicas Quadros respiratórios e septicêmicos Escopo da vigilância: microorganismos, toxinas naturais e contaminantes físicos e químicos

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA A PREOCUPAÇÃO DA VE DTAA conhecer a incidência das DTAA e quem são as DTAA conhecer os fatores responsáveis pelas doenças (alimentos/água, vias e mecanismos de transmissão, etc.). estabelecer as medidas de prevenção e cura das doenças trazer subsídios para a melhoria da qualidade e inocuidade dos alimentos

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA DOENÇA - raciocínio clínico, investigações e estudos epidemiológicos - paciente/fatores causadores - VE ALIMENTO/ÁGUA - condições de produção, pontos críticos, rastreamentos, ações preventivas e corretivas - qualidade e inocuidade - VISA LABORATÓRIO - suporte para as ações preventivas, corretivas e estudos - diagnóstico etiológico - paciente e alimento

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA SVE DTAA Cólera Febre Tifóide Polio/PF Botulismo Síndrome Hemolítica Urêmica DCJ Outras Vigilância de Doenças Específicas Sistema de Vigilância de Surtos de DTA Investigações de Epidemias e MDDA Vigilância Ativa

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA CENÁRIO: casos de uma doença/síndrome com certas características comuns são detectados em um determinado local e período

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA ÁGUA: captação tratamento armazenamento distribuição usuário CONTAMINAÇÃO

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA DA NOTIFICAÇÃO: Notificação de surtos - 2 casos ou mais VE (cidade, da Regional de Saúde e da Central) RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO (uso do formulário 1 - VE-DTA)

Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos: NOTIFICAÇÃO DE SURTOS: UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc. DISQUE CVE Município Região Estado IALs CENEPI Outros países AL VE VS Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos: F 01 - Registro de Notificação F02 - Inquérito coletivo de surto de DTA F03A ou F03B - Ficha Individual de DTA F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA e Ficha SINAN Surtos

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve): 1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.); 2) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação;

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve): 3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos; 4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação; 5) agir com a maior rapidez/urgência.

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO Que informações a equipe de VE deve buscar na conversa telefônica com o notificante?

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior B) saber que exames já foram feitos e se já tem resultados/diagnósticos diferenciais;

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO C) saber se há alguma relação entre os casos - história alimentar (refeição ou alimento suspeito, água, local onde faz refeições, restaurantes freqüentados), contato com esgoto, hábitos, ocupação dos pacientes, se freqüentaram o mesmo lugar, lagos, viagens, se há algum membro da família com sintomas semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas), condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho;

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO D) verificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades de saúde da cidade/há casos antecedentes na cidade?

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO Esse diagnóstico é correto? Conferir os achados clínicos e laboratoriais Evidências epidemiológicas entre os casos Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial - testes específicos se for o caso - coleta de amostras de pacientes

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO Quais os diagnósticos diferenciais?

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS Estabelecer uma definição de caso: 1) informação clínica sobre a doença; 2) características das pessoas afetadas; 3) informações sobre o local, e 4) especificações sobre o tempo de ocorrência do surto

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS Definição de caso - clínica e exame laboratorial; elo epidemiológico Definição de surto - dois ou mais casos/mesma fonte de transmissão Surto de surtos - surtos de um patógeno comum circulante/fontes de transmissão

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Caso primário: contato com uma fonte de transmissão (foco principal) - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Tipo do local: Surto restrito a um local - evento/festa/refeição - residência ou restaurante/instituição fechada Comunidade aberta: Ruas, bairros, condomínios, municípios, etc..

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Inquéritos/Questionários apropriados sobre os pacientes nome, endereço completo, idade,sexo, data do início dos sintomas, sinais e sintomas, ocupação/endereço do local, contato com casos semelhantes, atendimento médico recebido, exames laboratoriais, evolução. História alimentar, hábitos alimentares [consumo de alimentos (verduras - hortas, frutas, água e procedência), locais das refeições, restaurantes], viagens, lazer, etc.. Caso primário ou secundário.

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA FORMULÁRIO 2 - Inquérito coletivo de surto de doença transmitida por alimentos (incluída a água) FORMULÁRIO 3 (3A OU 3B) - Ficha individual de doença transmitida por alimento

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Da inspeção sanitária: verificar métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/boas práticas funcionários - higiene, saúde preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos - HACCP, outros

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Estudos Descritivos informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência Estudos Analíticos estudos comparativos e trabalham com “hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Principais desenhos/métodos 1. Estudo de Caso/Série de Casos 2. Transversal 3. Ecológico 4. Caso-controle 5. Coorte 6. Ensaio Clínico Randomizado

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: 1) Informações sobre exposições suspeitas 2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses 3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames, restaurantes/refeitórios, serviços de saúde, hábitos da população, origem de produtos de risco, condições do saneamento, etc..

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: 4) Mapas - da cidade para orientar investigações e para distribuição dos casos 5) Informações demográficas, clínicas e fatores de risco/exposições

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Como desenhar uma Curva Epidêmica: 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado); 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X;

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Como desenhar uma Curva Epidêmica: 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (hora, dia, semana, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias). 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença;

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Como interpretar uma Curva Epidêmica: 2) Uma curva com um aclive e um declive e um gradual declive sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo. Qualquer surgimento repentino de casos sugere uma fonte comum e os casos ocorrem dentro de um período de incubação;

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Como interpretar uma Curva Epidêmica: 3)Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico; 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada”- deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação.

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Como interpretar uma Curva Epidêmica: 5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente que a maioria dos afetados - ex. um cozinheiro que testou seus pratos antes da refeição; pessoa que nadou no rio/lagoa antes da chuva inundar, etc..). Casos tardios isolados - período longo de incubação, exposição tardia em relação às demais pessoas, ou serem casos secundários - contato com um doente.

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Como interpretar uma Curva Epidêmica: 5) Casos que surgem isolados: Os casos “remotos/afastados” devem ser examinados cuidadosamente para se ver se fazem parte do surto, pois podem ser devido a outras fontes não comuns a da maioria das pessoas envolvidas. Doenças como a Hepatite A - hospedeiro humano - o caso precoce isolado pode ser um cozinheiro que pode ser a fonte da epidemia.

INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE HEPATITE A NO MUNICÍPIO Y, ESP

MDDA EM GENERAL SALGADO - 1998

MDDA EM GENERAL SALGADO - 1999 Surto de Diarréia

MDDA EM GENERAL SALGADO - 2000 Surto de Cyclospora cayetanensis

MDDA EM GENERAL SALGADO - 2001

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterização por lugar: Extensão geográfica do problema; pode mostrar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema. Mapas dos casos, gráficos por áreas, escolas, ruas, bairros, etc.. O ideal é fazer o mapa por Taxa de Incidência dos casos.

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA TEMPO DE INCUBAÇÃO - SURTO DE DIARRÉIA INTERMUNICIPAL ASSOCIADO A E. COLI EM RESTAURANTE DE BEIRA DE ESTRADA EM MATÃO - SP, 2001 Paciente # Tempo de Incubação 1 11 horas 2 11 horas 3 11horas 4 35 horas 5 35 horas 6 35 horas 7 59 horas

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterização por pessoa: Grupos de pessoas - faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, etc.. = suscetibilidade a doença e riscos de exposição

PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A Fonte: VE S. Pedro/SMS

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Informações complementares que ajudam: Rastrear resultados laboratoriais de casos nos laboratórios, de períodos anteriores Levantar casos anteriores na cidade - prontuários médicos Analisar os gráficos de casos de diarréia (MDDA), dados de morbidade da AIH e mortalidade (SIM) de doenças relacionadas aos fatores de risco Construir o quadro-resumo dos casos/surto

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Quadro-Resumo fictício, a título de exemplo: Distribuição dos casos segundo dados clínicos e laboratoriais - Cidade Vizinha _____________________________________________________________________________ Casos Data IS Diagn. Sinais e Sintomas Hosp Lab ENMG Outros # Not. N V BS Pt Dip Df VT PFM Dsp Out 1 25.02 18.02 ? - - - + + + + + + - +* - - - 2 25.02 18.02 ? - - + + + - + - - - - Fezes - - 3 25.02 18.02 ? - - + + + + + - - - - Fezes - - 4 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes sim sim 5 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes sim sim 6 25.02 19.02 ? - - + + + - - - - - - Fezes - - 7 25.02 19.02 ? - - + + + + + + + - + Sang/Fezes sim sim (*) Óbito

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Tempo: curso da epidemia - qual o tipo de curva Lugar: extensão geográfica do problema Pessoas: grupo de pessoas, por faixa etária, exposição aos fatores de risco

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu, assim como, a partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares ou no trabalho, creche, escola, meio ambiente e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas).

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA As hipóteses devem ser testadas em várias direções: Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Curva epidêmica - período de exposição Mediana do período de incubação dos casos (contato com fonte ou pessoa doente e início dos sintomas) compatível ou não com a doença.

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Quais as hipóteses no EVENTO? Alimento? Refeições servidas nas creches/escolas, no Restaurante? Esgoto/Saneamento básico Sistema de água, bicas, poços? Lagos, rios? Pessoa-a-pessoa?

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Doença entre expostos e não expostos). Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas

Estudo Retrospectivo de Coorte a DOENTES EXPOSTOS b NÃO-DOENTES POPULAÇÃO c DOENTES NÃO-EXPOSTOS NÃO-DOENTES d

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença. Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas.

Estudo de Caso-Controle: a EXPOSTOS DOENTES NÃO-EXPOSTOS b POPULAÇÃO EXPOSTOS c NÃO-DOENTES NÃO-EXPOSTOS d

Odds ratio: -razão de produtos cruzados ou razão de prevalências - compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles (ad/bc)

PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Tabela 2x2 Doença X em ______ Exposição = 1, 2, 3 ....N Doente Não doentes Total ________________________________________________________ Expostos A B A + B Não-expostos C D C + D Total A + C B + D A + B + C + D Tx Ataque 1 (Expostos) : A/A + B Tx Ataque 1 (Não- Expostos) C/C + D RR ou OR Intervalo de Confiança e testes estatísticos

RISCO ATRIBUÍVEL Diferenças de incidências, “fração atribuível” ou “fração etiológica” O quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco. É obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os expostos e a proporção entre os não-expostos.

PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA VIÉS METODOLÓGICO: Viés de Seleção: são erros referentes à escolha da população ou pessoas envolvidas a serem investigadas; Viés de Aferição: são erros na coleta de informações, nos formulários, nas perguntas, na coleta ou resultado de exames, despreparo dos entrevistadores; Viés de Confundimento: são erros nas interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada.

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados incluindo estudos de laboratório e ambientais.

PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO AS MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS DESDE O COMEÇO DO SURTO: TRATAMENTO DOS CASOS CUIDADOS COM COMUNICANTES/POPULAÇÃO DE RISCO - interrupção da via pessoa-a-pessoa, proteção e prevenção de comunicantes domiciliares e do local de ocorrência, etc.. FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO - Interromper a cadeia principal de infecção.

O que foi feito para acabar com o surto/epidemia? Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e medidas O que foi feito para acabar com o surto/epidemia?

PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS RELATÓRIO FINAL

Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e medidas Comunicar o que foi achado a todos os que precisam saber: 1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu, clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que vocês fizeram para controlar e impedir novos casos; 2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, com professores, lideranças de bairro, moradores, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção; 3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle; 4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar boas medidas de controle; 5) Discutir os achados com os pacientes, professores, comerciantes, população - medidas educativas e alertas 6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA

EXERCÍCIO: Em uma investigação sobre as causas de um surto de toxinfecção alimentar foram encontrados os seguintes resultados: __________________________________________________________________________ Ingeriram o alimento Não ingeriram o alimento Alimentos ________________________________________________________________ Doentes Sadios Doentes Sadios ___________________________________________________________________________ Arroz 46 12 30 14 Feijão 48 20 28 6 Picadinho de carne 74 17 2 9 Salada 36 12 40 14 Laranja 62 22 14 4 ____________________________________________________________________________ 1- Qual o tipo de estudo? 2 - Pode-se afirmar que o (s) alimento (s) suspeito (s) é (são): a) o arroz porque seu Risco Relativo foi de 1,2 e o maior entre os cinco alimentos b) o arroz e o feijão porque ambos apresentaram a maior taxa de ataque de 81% e um Risco Relativo de 4,5, o maior da série de alimentos c) o picadinho de carne pois a taxa de ataque foi de 81% e o Risco Relativo de 4,5, o maior entre os alimentos d) o picadinho de carne e o feijão pois ambos apresentaram as maiores taxas de ataque de 81% e os Riscos Relativos de 4,5, os maiores entre os alimentos e) os dados foram insuficientes para incriminar os alimentos

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Nosso endereço na Internet http://www.cve.saude.sp.gov.br < DTA> Nossos telefones 0800 - 55 54 66 (Disque CVE) 0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar) Nosso e. mail dvhidri@saude.sp.gov.br