Tópicos sobre uso profilático de Antimicrobianos em Cirugia Carlos Magno C. B. Fortaleza Coordenadoria de Controle de Doenças – SES – SP Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Background teórico Significado prático Padrões de Qualidade Profilaxia Cirúrgica Background teórico Significado prático Padrões de Qualidade

Infecção do Sítio Cirúrgico Concentração Microbiana & Virulência Perfil de Resistência do Patógeno Corpos estranhos Lesão Tissular Imunidade local e geral Antimicrobianos peri-procedimento

Antibioticoprofilaxia Controle 1 Hora 2 Horas 3 Horas 4 Horas Relação entre o tempo de administração do antibiótico e a eficácia da profilaxia mostrada pelo tamanho da ferida infectada em modelo animal. Os tamanhos das lesões, desenvolvidas 24hs após a inoculação intradérmica de S. aureus, foram mensurados pelo maior diâmetro da induração (mm). Burke, 1961

Probabilidade de Infecção 1 2 3 4 5 6 0,0 0,2 0,4 0,6 s/ profilaxia c/ profilaxia Contagem de bactérias: log10 0,8

Administração do antibiótico Profilaxia Cirúrgica Infecção Antibiótico mg/L População Bacteriana UFC/mL cirurgia Administração do antibiótico tempo 10² 106 MIC População bacteriana Nível sérico de antibiótico Nível de antibiótico nos coágulos, fibrinas e hematomas Wenzel, 1997

Administração do antibiótico Profilaxia Cirúrgica População Bacteriana UFC/mL Antibiótico mg/L 106 População bacteriana Nível sérico de antibiótico Nível de antibiótico nos coágulos, fibrinas e hematomas cirurgia 10² MIC tempo Administração do antibiótico Wenzel, 1997

Patogênese Fonte da Infecção Importante Paciente Cirurgião Ambiente Bandagens Local Hematogênica Importância Limitada Importância Limitada Importância Limitada Próteses Implantes Importante Surtos Surtos

Padrões de Qualidade Droga com atividade contra a maioria dos microorganismos que podem contaminar o sítio cirúrgico, e que mantenha níveis séricos altos durante o procedimento NÍVEIS SÉRICOS ELEVADOS: Início antes do procedimento (indução anestésica). Via Intravenosa. Dose . DURANTE O PROCEDIMENTO: Meia-vida longa (> 2hs) Dose adicional: perda sangüínea ou  duração. Dose após procedimento: discutível para a maior parte. Para a maioria dos procedimentos onde a profilaxia está recomendada, a droga de escolha é a cefazolina Dellinger, E.P. et al. CID, 18: 422, 1994.

Indicação discutível Procedimentos limpos sem próteses Herniorrafias, Tireoidectomias Procedimentos minimamente invasivos Colecistectomia laparoscópica Cirurgias buco-maxilofaciais de pequeno porte

Profilaxia - HC-UNICAMP, 2000 Ferida Cirúrgica Tempo de Profilaxia <1 dia 2-4 dias >= 5 dias Limpa 38,9% 50,5% 10,6% Pot. Contaminada 47,0% 37,6% 15,4% Contaminada 41,2% 35,3% 23,5% Fonseca, 2002

Profilaxia - HC-UNICAMP, 2000 Nas clínicas cirúrgicas, 56,4% das indicações de antimicrobianos foram classificadas como injustificadas, segundo critérios de Kunin et al (1973). Fonseca, 2002

Aderência a Guideline de Profilaxia Cirúrgica no Irã 9 hospitais de ensino, revisão de 1.000 procedimentos. Item Correção % Indicação 910 91,0% Antimicrobiano 54 5,9% “Timing” do início 370 40,7% Duração 53 5,8% Todas as recomendações 3 0,3% Askarian et al. ICHE, 27: 876, 2006.

Profilaxia cirúrgica Cirurgia cardíaca Profilaxia prolongada  MDR Surto de S. aureus Oxa-R (MRSA) Cefalosporinas 3a. Geração. Fukatsu et al. Arch Surg,1997 Cirurgia cardíaca O uso por >48 h foi não reduziu IH. No entanto, a  IH por MDR. Harris et al. Circulation, 2002.

Recomendações Projeto Diretrizes – CFM/AMB www.cfm.org.br Profilaxia Cirúrgica Recomendações Projeto Diretrizes – CFM/AMB www.cfm.org.br

Antimicrobianos de Escolha Procedimento Antimicrobiano Dose padrão Intra-Op. Pós-Op.** Cirurgias limpas Ginecológicas Tórax Vias Biliares Estômago Cefazolina 2a. Linha: Cefalotina Cefuroxima Alérgicos: SMX-TMP Clindamicina 1g 4 horas 8 horas Esôfago Intestino Cefoxitina 2a. Linha Clinda + Genta Ampi+Genta+Metro

Alguns Procedimentos Procedimentos Condição Esquema Duração Cirurgia cardíaca Cirurgia torácica Sem prótese Cefazolina Cefuroxima 24 horas Cirurgia vascular Com implante 48 horas  Aorta abdominal Intra-operatório  Aorta abdominal Cirurgia Venosa Não indicada

Alguns Procedimentos Procedimentos Condição Esquema Duração Apendicectomia Não complicada Cefoxitina Intra-operatório Colecistectomia Obesidade Diabetes Colecistite recente Cefazolina Estômago Com fatores de risco Herniorrafia Esôfago 24 horas Cólon Reto Não Indicada Video-Lap.

Alguns Procedimentos Procedimentos Condição Esquema Duração Nefrectomia Cefazolina Intra-operatório Prostatectomia Urocultura negativa Bx Prostática Procedimentos Condição Esquema Duração Amputação Sem infecção Cefazolina Intra-operatório Osteossíntese Pé torto cong. Não indicada Próteses 48 horas

Alguns Procedimentos Procedimentos Condição Esquema Duração Neurocirurgia Limpa, s /prótese Cefuroxima Intra-operatório Limpa, c/ prótese 24 horas Pot. contaminada Cefuroxima + Metronidazol Procedimentos Condição Esquema Duração Cabeça e Pescoço Limpa, pequena Não indicada Limpa, grande Cefazolina Intra-operatório Pot. contaminada Cefazolina + Metronidazol

Alguns Procedimentos Procedimentos Condição Esquema Duração Cirurgia pediátrica Trato digestivo Cefazolina Intra-operatório Cardíaca 24 horas Meningomielocele Não indicada Procedimentos Condição Esquema Duração Cirurgia Oftalmológica .... Antimicrobianos tópicos Biópsia de pele ou linfonodo Não indicada Cirurgia plástica estética Eficácia não comprovada

obrigado cmfortal@saude.sp.gov.br