DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor Co Responsável CET Hospital de Ipanema Hospital São Vicente de Paulo 2010 M L Maddalena 2010

http://www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-publications/publications M L Maddalena 2010

http://www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-publications/publications M L Maddalena 2010

http://www.postoppain.org/frameset.htm M L Maddalena 2010

Dor Aguda Início recente Duração provavelmente limitada Sintoma (não é uma doença) Propósito definido Resposta a doença aguda ou injúria Inicia reflexos de retirada e protetores A dor também pode se apresentar de forma aguda ou crônica. Os adjetivos agudo ou crônico se relacionam com as características da dor no tempo. Mas na realidade essas são duas entidades que se diferenciam não só pela sua duração. A dor aguda serve como alerta de que há alguma coisa errada, sinalizando para que o animal procure repouso. Pacientes com distúrbios neurológicos que os fazem incapazes de sentir dor correm sérios perigos (fraturas repetidas, sérias queimaduras) e de modo geral não sobrevivem muito tempo. M L Maddalena 2010

Lombalgia e dores musculoesqueléticas Pós operatória Queimaduras Lombalgia e dores musculoesqueléticas Causas clínicas (abdominal, cardíaca, isquemia periférica, herpes zoster, hematológica, cefaléia, HIV, neurológica, orofacial) Na emergência M L Maddalena 2010

estratégias Tratamento farmacológico Técnicas não farmacológicas Analgésicos sistêmicos Analgésicos e anestésicos de ação local ou regional Drogas adjuvantes Técnicas não farmacológicas M L Maddalena 2010

Vias de Administração sistêmica Oral Intravenosa Intramuscular Subcutânea Retal Transdérmica Transmucosa (nasal, sublingual, bucal, pulmonar) M L Maddalena 2010

Vias de Administração Espinhal Regional Intra articular Infiltração superficial Tópica Aplicação única Intermitente Contínua M L Maddalena 2010

Incidência 50% dos paciente tem dor pós operatória 30% dos pacientes clínicos relatam dor intensa Acute pain management  Por Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 T C M Couceiro, M M Valença, L C Lima, T C Menezes, M C F Raposo “Prevalência e Influência do Sexo. Idade e Tipo de Operação na Dor Pós Operatória” Revista Brasileira de Anestesiologia, vol 59, n3, Maio-Junho 2009 M L Maddalena 2010 Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007

Tratamento da Dor Aguda Progressos Novas técnicas de administração Novas drogas Acute pain management  Por Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 M L Maddalena 2010

Novas Técnicas + Ausência de Treinamento Controle ineficiente da dor Demora na detecção de complicações Aumento dos riscos Acute pain management  Por Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 M L Maddalena 2010

Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente randomizados e controlados!!! Na ausência de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitação e recuperação, monitorização, equipamentos, motivação, coordenação, as técnicas mais modernas e avançadas podem não dar bons resultados. G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 outcomes have been shown to improve only within the context of tightly controlled, randomized trials. Optimal POP management may succeed in improving outcomes only when combined with hospital-wide protocols for early rehabilitation and recovery; in the absence of adequate monitoring, equipment, motivation and coordination, even state-of-the-art techniques may fail to show results in terms of returning to daily life. FANELLI, BERTI, BACIARELLO Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 M L Maddalena 2010

eficácia organização cultura Macrae, W “ Chronic Pain after Surgery: Epidemiology and Preoperative Risk Factors” in Pain 2008 – An Update Review: Refresher Course Syllabus Jose M Castro-Lopes, Srinivasa Raja, Martin Schmelz,eds IASP Press, Seattle, 2008 171-177. Macrae, Pain 2008 M L Maddalena 2010

Início de bombardeio de estímulos nervosos aferentes Dor Pós Operatória Trauma Cirúrgico Reação inflamatória Início de bombardeio de estímulos nervosos aferentes M L Maddalena 2010

Dor Pós Operatória combinação de experiências desagradáveis sensoriais emocionais mentais Respostas Autonômicas Endocrinometabólicas Fisiológicas Comportamentais M L Maddalena 2010

Dor Pós Operatória nociceptivo visceral neuropático inflamatório mecanismos neuropático inflamatório M L Maddalena 2010

Morfina é a pedra fundamental do tratamento da dor Uma droga ou um método único não consegue atingir nível ótimo de alívio da dor pós operatória M L Maddalena 2010

EFICÁCIA X EFEITOS DELETÉRIOS M L Maddalena 2010

Escada da dor pós operatória Cir grande porte Intensidade dolorosa Cir pequeno porte tempo A dor diminui ou desaparece M L Maddalena 2010

Escada da dor pós operatória Cir grande porte Opióide forte +/_ analgesia regional Baixa Tecno Injeções em bolus Infusão peridural PCA Alta Tecno Intensidade dolorosa Cir pequeno porte Opióide fraco +/_ não opióide AINEs oral +/_ opióide +/- bloqueio anestésico local tempo A dor diminui ou desaparece M L Maddalena 2010

Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável. RCS, set 1990 Pietá Perugino 1493 M L Maddalena 2010

Controle da Dor Razões humanitárias  das respostas sistêmicas ao stress (taquicardia, hipertensão, arritmia, isquemia, retenção de líquidos, diminuição da peristalse, diminuição da resposta imune)  mobilidade  função respiratória  tempo de convalescência  custos melhora da qualidade de atendimento M L Maddalena 2010

MITOS Dor não prejudica o paciente Analgesia encobre complicações cirúrgicas O paciente ficará viciado em opióides O risco de depressão respiratória com opióides é alto O peso do paciente é o melhor parâmetro para calcular necessidade de opióides Incidência de vício: 1:3000 Royal College of Surgeons of England The College of Anaesthetists Pain After Surgery September 1990. 4:100000 (1:25000) Jporter, H Jick. Addiction rate in patients treated with narcotics. New England Journal of Medicine 1980 302:123. M L Maddalena 2010

MITOS A dose máxima de opióide é o conteúdo de uma ampola Opióides não devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs SOS significa o mínimo possível M L Maddalena 2010

Opiáceos Risco de Vício 11 882 pacientes com problemas clínicos: 4 casos de abuso de drogas (1 importante) (sem história prévia de vício) 10 000 pacientes queimados 22 casos de abuso de drogas (todos em pacientes com história prévia de vício) Melzack R, “The Tragedy of Needless Pain”, Scientific American, Feb 1990, 45-51 M L Maddalena 2010

PCA - o que é ? - porque PCA ? - quando indicar ? - como fazer ? M L Maddalena 2010

PCA indicada e PLANEJADA pelo médico, SUPERVISIONADA pela enfermagem e Forma de analgesia indicada e PLANEJADA pelo médico, SUPERVISIONADA pela enfermagem e ACIONADA pelo paciente ACIONADA M L Maddalena 2010

Planejamento indicação do método de analgesia escolha das drogas composição das soluções doses intervalos doses totais em um período M L Maddalena 2010

Planejamento determinação de parâmetros para avaliação da eficácia da analgesia detecção de efeitos colaterais tratamento das complicações M L Maddalena 2010

Supervisão Eficácia da analgesia Grau de satisfação do paciente VIGILÂNCIA Avaliação Eficácia da analgesia Grau de satisfação do paciente Detecção de efeitos colaterais indesejáveis Acionamento das medidas para tratamento das complicações M L Maddalena 2010

PACIENTE ACIONAR! M L Maddalena 2010

Porque PCA? Larga faixa de variabilidade de doses intervalos atendendo a variações individuais de intensidade ao longo do tempo M L Maddalena 2010

Porque PCA? Menor sobrecarga sobre a enfermagem Maior INDEPENDÊNCIA para o paciente  ansiedade   tolerância? M L Maddalena 2010

PCA Venoso Melhor analgesia do que métodos convencionais de analgesia parenteral Maior satisfação do paciente Aumenta o consumo de opióides, maior incidência de prurido, não diminui o número de outros efeitos adversos, não altera o tempo de hospitalização Quando a relação enfermeiro/paciente é alta pode não haver diferença com administração parenteral convencional A adição de quetamina não melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1. Intravenous opioid PCA provides better analgesia than conventional parenteral opioid regimens (S) (Level I [Cochrane review]). 2. Opioid administration by intravenous PCA leads to higher opioid consumption (R), a higher incidence of pruritus (R), and no difference in other opioid‐related adverse effects (S) or hospital stay (S) compared with traditional methods of intermittent parenteral opioid administration (Level I [Cochrane review]). 3. In settings where there are high nurse‐patient ratios there may be no difference in effectiveness of PCA and conventional parenteral opioid regimens (N) (Level I). 4. Patient preference for intravenous PCA is higher when compared with conventional regimens (U) (Level I). 5. The addition of ketamine to PCA morphine does not improve analgesia or reduce the incidence of opioid‐related side effects (U) (Level I). 6. Iontophoretic fentanyl PCA may not be as effective as intravenous morphine PCA, with more patients withdrawing from studies because of inadequate pain relief (Level I). 7. There is little evidence that one opioid via PCA is superior to another with regards to analgesic or adverse effects in general; although on an individual patient basis, one opioid may be better tolerated than another (U) (Level II). Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010 M L Maddalena 2010

PCA Venoso Não há evidências que um opióide dê melhor resultados que outros no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opióide é melhor tolerado que outro PCA com fentanil iontoforético pode não ser tão eficaz como PCA de morfina Acrescentar uma infusão de base não melhora o alívio da dor nem diminui o número de doses de resgate Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 6. Iontophoretic fentanyl PCA may not be as effective as intravenous morphine PCA, with more patients withdrawing from studies because of inadequate pain relief (Level I). 7. There is little evidence that one opioid via PCA is superior to another with regards to analgesic or adverse effects in general; although on an individual patient basis, one opioid may be better tolerated than another (U) (Level II). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

PCA Venoso A adição de naloxone não melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidência de náusea e prurido PCA subcutâneo pode ser tão eficaz quanto o intravenoso PCA intranasal tambem O risco de depressão respiratória aumenta com o uso de infusão de base Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 There is no analgesic benefit in adding naloxone to the PCA morphine solution; however in ultra‐low doses the incidence of nausea and pruritus may be decreased (U) (Level II). 9. The addition of a background infusion to intravenous PCA does not improve pain relief or sleep, or reduce the number of PCA demands (U) (Level II). 10. Subcutaneous PCA opioids can be as effective as intravenous PCA (U) (Level II). 11. Intranasal PCA opioids can be as effective as intravenous PCA (U) (Level II). 12. The risk of respiratory depression with PCA is increased when a background infusion is used (U) (Level IV). þ Adequate analgesia needs to be obtained prior to commencement of PCA. Initial orders for bolus doses should take into account individual patient factors such as a history of prior opioid use and patient age. Individual PCA prescriptions may need to be adjusted (U). þ The routine addition of antiemetics to PCA opioids is not encouraged, as it is of no benefit compared with selective administration (U). þ PCA infusion systems must incorporate antisyphon valves and in non‐dedicated lines, antireflux valves (U). þ Drug concentrations should be standardised within institutions to reduce the chance of programming errors (U). þ Operator error remains a common safety problem (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

PCA Venoso As concentrações das drogas devem ser padronizadas em cada instituição para diminuir a chance de erros de programação Erros do operador continuam sendo um problema de segurança comum Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 þ Adequate analgesia needs to be obtained prior to commencement of PCA. Initial orders for bolus doses should take into account individual patient factors such as a history of prior opioid use and patient age. Individual PCA prescriptions may need to be adjusted (U). þ The routine addition of antiemetics to PCA opioids is not encouraged, as it is of no benefit compared with selective administration (U). þ PCA infusion systems must incorporate antisyphon valves and in non‐dedicated lines, antireflux valves (U). þ Drug concentrations should be standardised within institutions to reduce the chance of programming errors (U). þ Operator error remains a common safety problem (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

Como prescrever? Preparo da Solução para uso VENOSO [ ] MORFINA ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus 3 ambos Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ mg de morfina /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de morfina ) Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de morfina ) Intervalo de segurança: __________ min (8-10min) Limite em 4 horas: ___________ ml (30mg de morfina) M L Maddalena 2010

Porque espinhal? maior intensidade de efeito menores doses associação de drogas com locais diferentes de ação (ex: AL + opiáceo) menores efeitos colaterais (sedação, constipação) M L Maddalena 2010

Quando indicar? Pacientes mentalmente capazes situações reconhecidamente acompanhadas de dor intensa pós operatório de cirurgias de grande porte trauma queimaduras parto câncer M L Maddalena 2010

Como Fazer? Equipamento Doses regulares Enfermeiro/a Acesso venoso Comentários Doses regulares Possibilidade de Infusão Contínua Hipoventilação Antagonista disponível Taquifilaxia Hipotensão Bloqueio alto Convulsões Pessoal Enfermeiro/a Médico Anestesiologista ou especialista em dor Farmacêutico Equipamento Acesso venoso VPPI Oxigênio Aspiração Catéteres PD M L Maddalena 2010

Qual a droga? - fentanil 21mg/h (3mg/ml) 7ml/h A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml) - fentanil 21mg/h (3mg/ml) 7ml/h - clonidina 5mg/h (0,7mg/ml) B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml) - fentanil 30mg/h (3,3mg/ml) 9ml/h C - bupivacaina 13mg/h (1,4mg/ml) - fentanil 25mg/h (2,8mg/ml) 9ml/h Curatolo, M.,Anesthesiology 2000;92:325-37 M L Maddalena 2010

Solução Ropivacaina a 0,2% + Fentanil 5µg/ml: Soro fisiológico 70 ml 63 Ropivacaina a 1% 0,75% 20 ml 27 Fentanil 10 ml 10 Correr 3ml/hora (15µg de fentanil+ 6mg de ropivacaina) Bolus 10ml (50µg de fentanil+ 20mg de ropivacaina) M L Maddalena 2010

Como prescrever? Preparo da Solução para uso PERIDURAL [ ] FENTANIL ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de fentanil Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus 3 ambos Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ mg de fentanil /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de fentanil) Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de fentanil) Intervalo de segurança: __________ min Limite em 4 horas: ___________ ml M L Maddalena 2010

Vigilância nas primeiras 24 horas a cada 2 horas a partir de 24 horas a cada 4 horas intensidade de dor grau de sedação frequência respiratória PA FC bloqueio motor M L Maddalena 2010

ANALGESIA PERIDURAL cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural torácica  duração da intubação traqueal e da ventilação mecânica incidência de infarto do miocárdio insuficiência respiratória insuficiência renal e complicações gastrointestinais Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1. Thoracic epidural analgesia for open abdominal aortic surgery reduces the duration of tracheal intubation and mechanical ventilation, as well as the incidence of myocardial infarction, acute respiratory failure, gastrointestinal complications and renal insufficiency (N) (Level I [Cochrane]). 2. For all types of surgery, epidural analgesia provides better postoperative pain relief compared with parenteral (including PCA) opioid administration (S) (Level I [Cochrane review]); except epidural analgesia using a hydrophilic opioid only (N) (Level I). 3. High thoracic epidural analgesia used for coronary artery bypass graft surgery reduces postoperative pain, risk of dysrhythmias, pulmonary complications and time to extubation when compared with IV opioid analgesia (N) (Level I). 4. Epidural local anaesthetics improve oxygenation and reduce pulmonary infections and other pulmonary complications compared with parenteral opioids (S) (Level I). 5. Thoracic epidural analgesia improves bowel recovery after abdominal surgery (including colorectal surgery (S) (Level I). 6. Thoracic epidural analgesia extended for more than 24 hours reduces the incidence of postoperative myocardial infarction (U) (Level I). 7. Epidural analgesia is not associated with increased risk of anastomotic leakage after bowel surgery (U) (Level I). 8. Chlorhexidine‐impregnated dressings of epidural catheters in comparison to placebo‐ or povidone‐iodine‐impregnated dressings reduce the incidence of catheter colonisation (N) (Level I). The use of continuous background epidural infusion combined with PCEA results in improved maternal analgesia and reduced unscheduled clinician interventions (N) 10. Thoracic epidural analgesia reduces need for ventilation in patients with multiple rib fractures (S) (Level I) and reduces incidence of pneumonia (U) (Level II). 11. The combination of thoracic epidural analgesia with local anaesthetics and nutritional support leads to preservation of total body protein after upper abdominal surgery (U) (Level II). 12. The risk of permanent neurological damage in association with epidural analgesia is very low; the incidence is higher where there have been delays in diagnosing an epidural haematoma or abscess (S) (Level IV). 13. Immediate decompression (within 8 hours of the onset of neurological signs) increases the likelihood of partial or good neurological recovery (U) (Level IV). þ The provision of epidural analgesia by continuous infusion or patient‐controlled administration of local anaesthetic‐opioid mixtures is safe on general hospital wards, as long as supervised by an anaesthesia‐based pain service with 24‐hour medical staff cover and monitored by well‐trained nursing staff (U). þ Magnetic resonance imaging investigation may be warranted if patients who have had an epidural catheter inserted develop a fever and infection at the catheter insertion site; urgent investigation is especially indicated if other signs are present that could indicate an abscess, such as back pain or neurological change (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

ANALGESIA PERIDURAL Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia Por mais de 24hs  infarto do miocárdio pós op Anestésicos locais  oxigenação  infecções e complicações pulmonares Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1 2. For all types of surgery, epidural analgesia provides better postoperative pain relief compared with parenteral (including PCA) opioid administration (S) (Level I [Cochrane review]); except epidural analgesia using a hydrophilic opioid only (N) (Level I). 3. 4. Epidural local anaesthetics improve oxygenation and reduce pulmonary infections and other pulmonary complications compared with parenteral opioids (S) (Level I). 5. Thoracic epidural analgesia improves bowel recovery after abdominal surgery (including colorectal surgery (S) (Level I). 6. Thoracic epidural analgesia extended for more than 24 hours reduces the incidence of postoperative myocardial infarction (U) (Level I). 7. Epidural analgesia is not associated with increased risk of anastomotic leakage after bowel surgery (U) (Level I). 8. Chlorhexidine‐impregnated dressings of epidural catheters in comparison to placebo‐ or povidone‐iodine‐impregnated dressings reduce the incidence of catheter colonisation (N) (Level I). The use of continuous background epidural infusion combined with PCEA results in improved maternal analgesia and reduced unscheduled clinician interventions (N) 10. Thoracic epidural analgesia reduces need for ventilation in patients with multiple rib fractures (S) (Level I) and reduces incidence of pneumonia (U) (Level II). 11. The combination of thoracic epidural analgesia with local anaesthetics and nutritional support leads to preservation of total body protein after upper abdominal surgery (U) (Level II). 12. The risk of permanent neurological damage in association with epidural analgesia is very low; the incidence is higher where there have been delays in diagnosing an epidural haematoma or abscess (S) (Level IV). 13. Immediate decompression (within 8 hours of the onset of neurological signs) increases the likelihood of partial or good neurological recovery (U) (Level IV). þ The provision of epidural analgesia by continuous infusion or patient‐controlled administration of local anaesthetic‐opioid mixtures is safe on general hospital wards, as long as supervised by an anaesthesia‐based pain service with 24‐hour medical staff cover and monitored by well‐trained nursing staff (U). þ Magnetic resonance imaging investigation may be warranted if patients who have had an epidural catheter inserted develop a fever and infection at the catheter insertion site; urgent investigation is especially indicated if other signs are present that could indicate an abscess, such as back pain or neurological change (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

ANALGESIA PERIDURAL Bypass coronariano Peridural torácica X Opióide EV  dor pós op arritmias complicações pulmonares tempo até a extubação Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1. 2. For all types of surgery, epidural analgesia provides better postoperative pain relief compared with parenteral (including PCA) opioid administration (S) (Level I [Cochrane review]); except epidural analgesia using a hydrophilic opioid only (N) (Level I). 3. High thoracic epidural analgesia used for coronary artery bypass graft surgery reduces postoperative pain, risk of dysrhythmias, pulmonary complications and time to extubation when compared with IV opioid analgesia (N) (Level I). 4. Epidural local anaesthetics improve oxygenation and reduce pulmonary infections and other pulmonary complications compared with parenteral opioids (S) (Level I). 5. Thoracic epidural analgesia improves bowel recovery after abdominal surgery (including colorectal surgery (S) (Level I). 6. Thoracic epidural analgesia extended for more than 24 hours reduces the incidence of postoperative myocardial infarction (U) (Level I). 7. Epidural analgesia is not associated with increased risk of anastomotic leakage after bowel surgery (U) (Level I). 8. Chlorhexidine‐impregnated dressings of epidural catheters in comparison to placebo‐ or povidone‐iodine‐impregnated dressings reduce the incidence of catheter colonisation (N) (Level I). The use of continuous background epidural infusion combined with PCEA results in improved maternal analgesia and reduced unscheduled clinician interventions (N) 10. Thoracic epidural analgesia reduces need for ventilation in patients with multiple rib fractures (S) (Level I) and reduces incidence of pneumonia (U) (Level II). 11. The combination of thoracic epidural analgesia with local anaesthetics and nutritional support leads to preservation of total body protein after upper abdominal surgery (U) (Level II). 12. The risk of permanent neurological damage in association with epidural analgesia is very low; the incidence is higher where there have been delays in diagnosing an epidural haematoma or abscess (S) (Level IV). 13. Immediate decompression (within 8 hours of the onset of neurological signs) increases the likelihood of partial or good neurological recovery (U) (Level IV). þ The provision of epidural analgesia by continuous infusion or patient‐controlled administration of local anaesthetic‐opioid mixtures is safe on general hospital wards, as long as supervised by an anaesthesia‐based pain service with 24‐hour medical staff cover and monitored by well‐trained nursing staff (U). þ Magnetic resonance imaging investigation may be warranted if patients who have had an epidural catheter inserted develop a fever and infection at the catheter insertion site; urgent investigation is especially indicated if other signs are present that could indicate an abscess, such as back pain or neurological change (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

ANALGESIA PERIDURAL Risco de lesão neurológica permanente aumenta quando há demora no diagnóstico Descompressão em menos de 8 horas Febre, sinais de infecção no local da inserção, dor lombar, alterações neurológicas  RNM urgente! Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1. 2. 12. The risk of permanent neurological damage in association with epidural analgesia is very low; the incidence is higher where there have been delays in diagnosing an epidural haematoma or abscess (S) (Level IV). 13. Immediate decompression (within 8 hours of the onset of neurological signs) increases the likelihood of partial or good neurological recovery (U) (Level IV). þ The provision of epidural analgesia by continuous infusion or patient‐controlled administration of local anaesthetic‐opioid mixtures is safe on general hospital wards, as long as supervised by an anaesthesia‐based pain service with 24‐hour medical staff cover and monitored by well‐trained nursing staff (U). þ Magnetic resonance imaging investigation may be warranted if patients who have had an epidural catheter inserted develop a fever and infection at the catheter insertion site; urgent investigation is especially indicated if other signs are present that could indicate an abscess, such as back pain or neurological change (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

Como medir a dor? M L Maddalena 2010

Escala de sedação 0 = Nenhuma 1 = Leve (ocasionalmente sonolento, facilmente despertável) 2 = Moderada (frequentemente sonolento, facilmente despertável) 3 = Intensa (sonolento, abre os olhos ao comando verbal) 4 = Grave (sonolento, não atende ao comando verbal) M L Maddalena 2010

Escala de Bromage 0 = flexão completa de pés e joelhos 1 = move os joelhos 2 = move apenas os pés 3 = incapaz de mover os joelhos e os pés M L Maddalena 2010

Vigilância Medir a Frequência Respiratória a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedação a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR < 8 irpm e/ou PA máxima< 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente estiver com o catéter peridural. Manter NALOXONE (NARCAN) 0.4mg à mão para uso em caso de depressão respiratória Manter material de reanimação à mão (ambu, máscara, laringoscópio e tubo) Observar a ocorrência de : NÁUSEAS, PRURIDO, RETENÇÃO URINÁRIA, BLOQUEIO MOTOR M L Maddalena 2010

Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Anotar a dose da medicação Avaliar a intensidade da dor Determinar existência de efeitos colaterais M L Maddalena 2010

Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Executar exame físico dirigido Ajustar doses das drogas Anotar medicações concomitantes M L Maddalena 2010

Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Avaliar satisfação geral Avaliar respostas a ajustes anteriores Avaliar transição para alternativas mais simples M L Maddalena 2010

Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London Discutir plano com o paciente, a enfermagem e o cirurgião Documentar achados, impressões e planejamento no prontuário médico Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral M L Maddalena 2010

Monitorizar / Avaliar M L Maddalena 2010

O método se mostrou seguro e satisfatório. ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - USO EM HOSPITAL PÚBLICO A satisfação com o método independeu do grau de instrução e do nível de renda dos pacientes. O método se mostrou seguro e satisfatório. A elevada satisfação com pequena variação comprova o sucesso do método. M L Maddalena 2010

Analgesia pós-operatória Multimodal opióide AINEs ketamina Analgesia pós-operatória Multimodal Anestésicos locais Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1545-56, table of contents. The current concept of multimodal postoperative analgesia is mainly based on the combination of opioids, nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) or paracetamol, small-dose ketamine, and perioperative administration of local anesthetics. M L Maddalena 2010

Drogas Coadjuvantes gabapentina Anticonvulsivante introduzida em 1993 Liga-se a subunidade α2δ do canal de cálcio voltagem dependente Ativo em modelos de dor patológica Em doses de 300 – 1200mg 2 hs antes da ciurgia Diminui a dor pós operatória Aumenta a sedação G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 Anti-hyperalgesic drugs for protective analgesia Gabapentin, which binds to the alpha(2)delta subunit of the voltage-dependent calcium channel, is active in animal models of 'pathological' but not in models of 'physiological' pain M L Maddalena 2010

Canais de cálcio voltagem dependentes gabapentina Canais de cálcio voltagem dependentes Trauma cirúrgico impede o influxo de cálcio  a liberação de neurotransmissores Pico de concentração sanguínea 3h após ingestão Não é metabolizada pelo fígado, excretada pela urina em 5-9hs Sem interações conhecidas com outras drogas Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1545-56, table of contents. The mechanism of action of gabapentin and its successor, pregabalin is likely mediated by binding to the 21 subunits of the presynaptic voltage-gated calcium channels, which are upregulated in the dorsal root ganglia and spinal cord after surgical trauma. Gabapentin may produce antinociception by inhibiting calcium influx via these channels, and subsequently inhibiting the release of excitatory neurotransmitters (e.g., substance P, calcitonin gene-related peptide) from the primary afferent nerve fibers in the pain pathway. Bioavailability of gabapentin varies inversely with dose. The peak plasma level is achieved 3 h after ingestion of a single 300 mg capsule. Gabapentin is not metabolized and is eliminated unchanged in the urine with an elimination half-life of 5–9 h. Because of the lack of hepatic metabolism and low protein binding, gabapentin has no known clinically relevant drug interactions (3). However, gabapentin has saturable absorption within the usual dosing. Pregabalin has a more favorable pharmacokinetic profile, including dose-independent absorption (4,5). Gabapentin has antiallodynic and antihyperalgesic properties with only a minor effect on normal nociception (6). It reduces the hyperexcitability of dorsal horn neurons induced by tissue injury (7,8). Central sensitization of these neurons is important in chronic neuropathic pain, but also occurs after trauma and surgery. Reduction in central sensitization by an antihyperalgesic drug like gabapentin may reduce acute postoperative pain. Gabapentin may also prevent opioid tolerance (9). Both gabapentin and pregabalin have anxiolytic properties (10 –13). M L Maddalena 2010

gabapentina Anti alodínica e antihiperalgesica  sensibilização de neurônios centrais Evita a tolerância aos opióides Ansiolítica pregabalina Início mais rápido Menores efeitos indesejáveis Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1545-56, table of contents. The mechanism of action of gabapentin and its successor, pregabalin is likely mediated by binding to the 21 subunits of the presynaptic voltage-gated calcium channels, which are upregulated in the dorsal root ganglia and spinal cord after surgical trauma. Gabapentin may produce antinociception by inhibiting calcium influx via these channels, and subsequently inhibiting the release of excitatory neurotransmitters (e.g., substance P, calcitonin gene-related peptide) from the primary afferent nerve fibers in the pain pathway. Bioavailability of gabapentin varies inversely with dose. The peak plasma level is achieved 3 h after ingestion of a single 300 mg capsule. Gabapentin is not metabolized and is eliminated unchanged in the urine with an elimination half-life of 5–9 h. Because of the lack of hepatic metabolism and low protein binding, gabapentin has no known clinically relevant drug interactions (3). However, gabapentin has saturable absorption within the usual dosing. Pregabalin has a more favorable pharmacokinetic profile, including dose-independent absorption (4,5). Gabapentin has antiallodynic and antihyperalgesic properties with only a minor effect on normal nociception (6). It reduces the hyperexcitability of dorsal horn neurons induced by tissue injury (7,8). Central sensitization of these neurons is important in chronic neuropathic pain, but also occurs after trauma and surgery. Reduction in central sensitization by an antihyperalgesic drug like gabapentin may reduce acute postoperative pain. Gabapentin may also prevent opioid tolerance (9). Both gabapentin and pregabalin have anxiolytic properties (10 –13). M L Maddalena 2010

Gabapentinóides São eficazes na redução da dor pós-operatória 22 estudos, 1909 pacientes - 18 a 74 anos 786 receberam gabapentina, 99 receberam pregabalina São eficazes na redução da dor pós-operatória Diminuem o consumo de opióides Diminuem os efeitos adversos dos opióides pós cirurgia Inconclusivo sobre a dose ótima (300-1200mg 1-2hs pré op) Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1545-56, table of contents. Pain Clinic, Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland. elina.tiippana@hus.fi Abstract BACKGROUND: Gabapentin and pregabalin have antiallodynic and antihyperalgesic properties useful for treating neuropathic pain. These properties may also be beneficial in acute postoperative pain. In this study we evaluated randomized, controlled trials examining the analgesic efficacy, adverse effects, and clinical value of gabapentinoids in postoperative pain. METHODS: A systematic search of Medline, PubMed, and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) databases yielded 22 randomized, controlled trials on perioperative administration of gabapentinoids for postoperative pain relief. RESULTS: Pain relief was better in the gabapentin groups compared with the control groups. The opioid-sparing effect during the first 24 h after a single dose of gabapentin 300-1200 mg, administered 1-2 h preoperatively, ranged from 20% to 62%. The combined effect of a single dose of gabapentin was a reduction of opioid consumption equivalent to 30 +/- 4 mg of morphine (mean +/- 95% CI) during the first 24 h after surgery. Metaregression analysis suggested that the gabapentin-induced reduction in the 24-h opioid consumption was not significantly dependent on the gabapentin dose. Gabapentin reduced opioid-related adverse effects, such as nausea, vomiting, and urinary retention (number-needed-to-treat 25, 6, and 7, respectively). The most common adverse effects of the gabapentinoids were sedation and dizziness (number-needed-to-harm 35 and 12, respectively). CONCLUSIONS: Gabapentinoids effectively reduce postoperative pain, opioid consumption, and opioid-related adverse effects after surgery. Conclusions about the optimal dose and duration of the treatment cannot be made because of the heterogeneity of the trials. Studies are needed to determine the long-term benefits, if any, of perioperative gabapentinoids. 1909 patients were studied, 786 received gabapentin, and 99 received pregabalin (30). The patients’ ages ranged from 18 to 74. Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1545-56 M L Maddalena 2009

StraubeS, Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;5:CD008183 370 pacientes, dose 250-500mg, superior mas sem relevância clínica Clarke H, Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain, opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Sep;53(8):1073-83. 126 pacientes, dose 600mg, pré ou pós-operatório Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management. A systematic-narrative review of the recent clinical evidences. Curr Drug Targets. 2009 Aug;10(8):716-33. 2347 pacientes, diminui dor e consumo de opióides, comparação com outras medicações?  Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain. Rev Bras Anestesiol. 2009 Jan-Feb;59(1):87-98. 2066 pacientes, dose 300 a 1200mg pré, 1200-1800mg pré e pós Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Sep;53(8):1073-83. Epub 2009 Jun 30. Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain, opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty. Clarke H, Pereira S, Kennedy D, Andrion J, Mitsakakis N, Gollish J, Katz J, Kay J. Department of Anesthesia and Pain Management, Toronto General Hospital, Acute Pain Research Unit, Toronto, ON. hance.clarke@utoronto.ca Abstract BACKGROUND: Gabapentin (GPN) is effective in reducing post-operative pain and opioid consumption, but its effects with regional anesthesia for total hip arthroplasty (THA) are not known. We designed this study to determine whether (1) gabapentin administration reduces pain and opioid use after THA using a multimodal analgesic regimen including spinal anesthesia; (2) pre-operative administration of gabapentin is more effective than post-operative administration. METHODS: After REB approval and informed consent, 126 patients were enrolled in a double-blinded, randomized-controlled study. Patients received acetaminophen 1 g per os (p.o.), celecoxib 400 mg p.o. and dexamethasone 8 mg intravenously, 1-2 h pre-operatively. Patients were randomly assigned to one of three treatment groups (G1: Placebo/Placebo; G2: GPN/Placebo; G3: Placebo/GPN). Patients received gabapentin 600 mg (G2) or placebo (G1 and G3) 2 h before surgery. All patients had spinal anesthesia [15 mg (3cc) of 0.5% hypobaric bupivacaine with 10 microg of fentanyl]. In the post-anesthetic care unit, patients received gabapentin 600 mg (G3) or placebo (G1 and G2). On the ward, patients received acetaminophen 1000 mg p.o. q6h, celecoxib 200 mg p.o. q12h and a morphine PCA device. Patients were interviewed 6 months post-surgery to determine the incidence and severity of chronic post-surgical pain. RESULTS: Mean+/-SD cumulative morphine (mg) consumption (G1=49.4+/-24.8, G2=47.2+/-30.1 and G3=56.1+/-38.2) at 48 h and pain scores at 12, 24, 36 and 48 h post-surgery were not significantly different among the groups [G1 (n=38), G2 (n=38) and G3 (n=38)]. Side effect profiles were similar across groups. Six months after surgery, the number of patients who reported chronic post-surgical pain (G1=10, G2=12 and G3=9) and the severity of the pain (G1=4.2+/-2.9, G2=4.1+/-2.2 and G3=4.9+/-2.2) did not differ significantly among the groups (P>0.05). CONCLUSIONS: A single 600 mg dose of gabapentin given pre-operatively or post-operatively does not reduce morphine consumption or pain scores in hospital or at 6 months after hip arthroplasty within the context of spinal anesthesia and a robust multimodal analgesia regimen. M L Maddalena 2009

Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca Clonidina α2 agonista Pré medicação 3-5 µg/kg VO + 0,2mg/24hs transdérmico dor em cirurgias de joelho e prostatectomia Macres S M, Moore P G, Fishman S M “Acute Pain Management” em: Clinical Anesthesia sixth edition Barash P G, Cullen B F, Stoelting R K, Chalan M K, Stock M C,Eds, Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2009, pg 1486 Alves T C A, Braz J R C, Costa V A “Agonistas α2 – Adrenérgicos” em Dor Pós Operatória Eds: Cavalcanti I L, Gozzani J L, Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2004 pg 131 Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca M L Maddalena 2010

Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca Clonidina Espinhal 75-150µg (1µg/kg) tempo do bloqueio Peridural: alta solubilidade doses ≈ sistêmicas dose única isolada 8-10µg/kg dose única associada 2-4µg/kg contínua 10-50µg/h Alves T C A, Braz J R C, Costa V A “Agonistas α2 – Adrenérgicos” em Dor Pós Operatória Eds: Cavalcanti I L, Gozzani J L, Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2004 Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca M L Maddalena 2010

lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h no intra operatório Lidocaina Venosa lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h no intra operatório dor íleo (tempo para eliminação de flatos e defecação) fadiga tempo de internação Sem alterações nos marcadores endocrinometabólicos Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acute rehabilitation program after laparoscopic colectomy using intravenous lidocaine. Acta Chir Belg. 2005 Feb;105(1):53-8.   Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):11-8; discussion 5-6. Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br J Surg. 2008 Nov;95(11):1331-8. C. P. Kuo1, S. W. Jao2, K. M. Chen3, C. S. Wong1, C. C. Yeh1, M. J. Sheen and C.T. Wu1 Comparison of the effects of thoracic epidural analgesia and i.v. infusion with lidocaine on cytokine response,postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery British Journal of Anaesthesia 97 (5): 640–6 (2006) Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acta Chir Belg. 2005 Feb;105(1):53-8. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):11-8 Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F Br J Surg. 2008 Nov;95(11):1331-8. M L Maddalena 2010

quetamina Antagonista do receptor NMDA Hiperalgesia dos agonistas do receptor µ (remifentanil) Peri operatório dose de ataque 0,5mg/kg + 2-10 µg/kg/min Em pacientes resistentes à morfina: 0,05mg/kg/h G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 Anti-hyperalgesic drugs for protective analgesia Ketamine, is the most commonly used antihyperalgesic drug. It acts as an antagonist of NMDA receptors and may reduce the intensity of hyperalgesia following rapid μ opioid receptor stimulation by short-acting agonists such as remifentanil and, to a lesser extent, sufentanil and fentanyl. Perioperative administration of 2-10 μg/kg/min following a loading dose of 0.5 mg/kg decreases hyperalgesia and allodynia after thoracic and abdominal surgery,10, 11 although doses may vary depending on the overall duration and amount of exposure to short-acting opioids. Dextromethorphan has a similar mechanism of action with a lower affinity for the NMDA receptor. Following oral administration, it is rapidly absorbed from the gut and crosses the blood-brain barrier. A systematic review of perioperative dextromethorphan treatment for acute post-surgical pain concluded that the drug was a safe potential adjunct to classical opioid-based analgesia, but the results were inconsistent.12 M L Maddalena 2010

quetamina Bell RF, Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004603. 2240 pacientes, doses subanestésicas, reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as náuseas e vômitos Neuroapoptose em animais – neurotóxica? Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Jun 4. [Epub ahead of print] Wherefore ketamine? Persson J. Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Huddinge, Stockholm, Sweden. M L Maddalena 2010

Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org Pré / intra operatório: Anestesia local ± sedação ou anestesia geral em combinação com técnicas anestésicas locais (bloqueio do nervo inguinal/ bloqueio de campo/infiltração) M L Maddalena 2010

Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org Não recomendado: Peridural Raque Clonidina, corticosteroide, gabapentina, quetamina Infusão contínua da incisão com anestésico local Infiltração da ferida com AINEs, clonidina ou opióides AINEs tópicos M L Maddalena 2010

Artroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org Anestesia geral + bloqueio de n femoral pré op Raquianestesia + bloqueio de n femoral pré op Raquianestesia + opióide espinhal (não recomendado com primeira escolha devido ao maior potencial de efeitos adversos) M L Maddalena 2010

Opióide Intra articular E Kalso No pain, no gain: clinical excellence and scientific rigour – lessons learned from IA morphine Pain 2002 98:269-275 Morfina 5mg Injetada ao final da cirurgia antes da retirada do artroscópio Alívio de mais de 30% na dor nas primeiras 24hs pós op M L Maddalena 2010

Tratamento dor pós-operatória Bloqueios espinhais Infecção Efeitos adversos Instabilidade hemodinâmica Sintomas neurológicos transitórios Cefaléia pós-punção Hematoma espinhal Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth 87:47–61, 2001. Nielsen KC, Steele SM: Management of outpatient orthopedic surgery. Current Opinion in Anesthesiology 14:611–616, 2001. Greengrass RA: Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America 18:341–353, 2000. Haward Hideo M L Maddalena 2010

Vantagens do bloqueio regional Diminuição do sangramento Diminuição da trombose venosa profunda Menos deterioração das funções cerebrais e/ou respiratórias em pacientes de alto risco Eriksson BI: New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis. Seminars in Hematology 37(Suppl 5):7–9, 2000. Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Deep vein thrombosis after total hip replacement: A comparison between spinal and general anaesthesia. J Bone Joint Surg 71B:181–185, 1989. Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia. Anesth Intens Care 17:136–143, 1989 Haward Hideo M L Maddalena 2010

Vias de administração não invasivas PCA intra nasal com fentanil bolus de 25 mg, intervalo de 6 minutos, latência e efeito semelhante a 17,5 mg IV PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalação e uso nas crises de dor aguda e como resgate. Fentanil transdérmico iontoforético aplica a droga através de corrente iontoforética acionada pelo paciente. Can J Anaesth. 2000 Apr;47(4):299-302. Patient-controlled intranasal analgesia: effective alternative to intravenous PCA for postoperative pain relief. Toussaint S, Maidl J, Schwagmeier R, Striebel HW. Department of Anaesthesiology, Intensive Care Medicine and Emergency Medicine, Municipal Hospital Frankfurt-Höchst, Teaching Hospital of the J.W. Goethe-University, Frankfurt a.M., Germany. Yale J Biol Med. 2010 March; 83(1): 11–25. Published online 2010 March. PMCID: PMC2844689 Copyright ©2010, Yale Journal of Biology and Medicine Recent Advances in Postoperative Pain Management Nalini Vadivelu, MD,a* Sukanya Mitra, MD,b and Deepak Narayan, MD M L Maddalena 2010

Analgésicos Tópicos Aloe Vera creme queimaduras, hemorroidectomia Antinflamatórios oftalmologia, áreas cutâneas doadoras Quetamina, tramadol, morfina amigdalectomia M L Maddalena 2010

Queimaduras Resfriamento Opióides Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pg 150-2 M L Maddalena 2010

Herpes Zoster Antivirais Amitriptilina em baixas doses Bloqueios neuroaxiais e simpáticos Aspirina tópica Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pg 157 M L Maddalena 2010

Lesão Raquimedular aguda Dor somática e neuropática Opióides Quetamina Estabilizadores de membrana (lidocaina IV) gabapentina Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pg 150 M L Maddalena 2010

Cefaléia Aguda não relacionada a trauma Ameaça à vida: 1% (no setor de emergência) Idade > 50a Início abrupto e grande intensidade Febre Alterações visuais Hipertensão HIV Alterações neurológicas M L Maddalena 2010

Inflamação Neurogênica M L Maddalena 2010

Cefaléias Primárias Tipo Tensional Neurovasculares M L Maddalena 2010

Tratamento Agudo não específico Antieméticos Aspirina (900mg) Paracetamol (1000mg) AINEs Naproxeno (500-1000mg) Ibuprofeno (400-800mg) Àcido mefenâmico (500mg) 1: Curr Pain Headache Rep. 2009 Feb;13(1):75-81. Clinical aspects of perimenstrual headaches. Taylor FR. Park Nicollet Health Services, E-500 Meadowbrook Building, 6490 Excelsior Boulevard, Minneapolis, MN 55426, USA. Frederick.Taylor@ParkNicollet.com Menstrual migraine (MM) is either pure, if attacks are limited solely during the perimenstrual window (PMW), or menstrually related (MRM), if two of three PMWs are associated with attacks with additional migraine events outside the PMW. Acute migraine specific therapy is equally effective in MM and non-MM. Although the International Classification of Headache Disorders-II classifies MM without aura, data suggest this needs revision. The studies on extended-cycle oral contraceptives suggest benefits for headache-prone individuals. Triptan mini-prophylaxis outcomes are positive, but a conclusion of "minimal net benefit compared to placebo" is not entirely unwarranted. In a 2008 evidence-based review, grade B recommendations exist for sumatriptan (50 and 100 mg), mefenamic acid (500 mg), and riza-triptan (10 mg) for the acute treatment of MRM. For the preventive mini-prophylactic treatment of MRM, grade B recommendations are provided for transcutaneous estrogen (1.5 mg), frovatriptan (2.5 mg twice daily), and naratriptan (1 mg twice daily). M L Maddalena 2010

Tratamento Agudo específico enxaqueca Derivados do ergot ergotamina (1-2mg) Triptanos Sumatriptan (50 -100mg) primeira opção Naratriptan (2.5mg) melhor tolerabilidade Naramig® Rizatriptan (10mg) Eletriptan(40-80mg) Almotriptan (12.5mg) Frovatriptan (2.5mg) M L Maddalena 2010

Dor aguda musculoesquelética Antiinflamatórios orais ou tópicos Calor local Infiltração de pontos gatilho com anestésico local Infiltração subacromial com corticosteróides Infiltração peridural com cortocosteróides M L Maddalena 2010

Anemia Falciforme Crises vaso oclusivas dolorosas Espontâneas Desidratação Infecção Mudança de temperatura Baixa oxigenação Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 M L Maddalena 2010

Dor Lombar Pernas Joelhos Braços Tórax Abdômen Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 M L Maddalena 2010

tratamento Multidisciplinar Oxigênio não altera a duração, número de locais dolorosos, nem o consumo de opióides AINEs ketorolaco não diminui a necessidade de opióides Opióides eficazes, infusão contínua melhor do que intermitente N2O NO Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (nível IV – série de casos) Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pp 158-161 M L Maddalena 2010

M L Maddalena 2010

Protocolo de Avaliação e tratamento da Dor Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliação. M L Maddalena 2010

A avaliação (de responsabilidade do/a enfermeiro/a) deve levar em consideração: 1. localização, irradiação 2. início 3. fatores desencadeantes 4. características conforme descritas pelo paciente (cólica, constante, profunda, em queimação, em choque, etc.) 5. intensidade de acordo com escalas analógica visuais, descritivas verbais ou numéricas em repouso ao movimento 5. duração 6. sintomas associados (náusea, por ex) 7. fatores agravantes 8. efeitos sobre o sono 9. medicação analgésica atual 10. nível de sedação M L Maddalena 2010

As avaliações devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor. Os intervalos entre as avaliações podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhã, tarde, noite).   As avaliações devem ser registradas como o quinto sinal vital no prontuário do paciente. M L Maddalena 2010

Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analógica (dor moderada na escala descritiva verbal) o/a enfermeiro/a comunica-se com o médico/a que então inicia ou modifica a prescrição analgésica. Dor incontrolável ou além do previsto para a situação é um alerta para a necessidade de reavaliação do diagnóstico e a consideração de novas causas para a dor (por exemplo, novo diagnóstico cirúrgico ou clínico, dor neuropática). M L Maddalena 2010

____________________________________________________ Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com âncoras verbais em cada ponta: à esquerda ausência de dor, à direita pior dor possível. O paciente marca na linha a posição da sua dor e o valor corresponde à distância em milímetros da extremidade esquerda da linha.   ____________________________________________________ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sem dor pior dor possível Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa, de 45 a 70 mm dor moderada, de 5 a 44 mm dor leve, de 0 a 5 ausência de dor. M L Maddalena 2010

Em caso de crianças, podem ser utilizadas as escalas pictoriais, as “carinhas”, onde as crianças podem reconhecer a intensidade da sua dor. Sem dor dói um pouco dói mais dói mais ainda dói muito demais M L Maddalena 2010

3. escala descritiva verbal 2. escala numérica O paciente dá verbalmente um grau à sua dor em uma escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausência de dor e 10 à pior dor possível.   3. escala descritiva verbal O paciente classifica sua dor de acordo com os termos: ( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( ) dor intensa A escala descritiva verbal é menos acurada que a escala visual analógica mas é rápida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos, nos deficientes visuais e em algumas crianças. M L Maddalena 2010

4. escala de sedação O = nenhuma 1 = leve (ocasionalmente sonolento, facilmente despertável) 2 = moderada (frequentemente sonolento, facilmente despertável) 3 = grave (sonolento, difícil de despertar) S = sono normal (fácil de despertar) M L Maddalena 2010

5. Algoritmo para tratamento da dor na RPA M L Maddalena 2010

6. Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internação M L Maddalena 2010

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Educação do Paciente M L Maddalena 2010