TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS ABDOMINAIS Sumara Barral

TRANSPLANTE RENAL Sumara Barral

Transplante Renal Revolucionou o tratamento da IRC. Aspecto mais importante: SELEÇÃO dos pacientes. O transplante renal bem sucedido é o tratamento mais adequado para a insuficiência renal crônica, evidenciando melhora da sobrevida do paciente transplantado, exceto para pacientes com mais de 65 anos. No entanto, é necessário selecionar, entre os portadores de insuficiência renal crônica, aqueles que são candidatos a um transplante renal, já que pacientes de risco alto (tanto do ponto de vista técnico-cirúrgico, como também de sobrevida e de recidiva da doença de base) podem não se constituir candidatos adequados. Nesses casos, outros procedimentos, como a hemodiálise, podem oferecer uma sobrevida maior, além de propiciar melhores qualidades de vida. São exemplos, os pacientes idosos, os portadores de vasculopatias sistêmicas, com hepatite ativa, cardiopatas graves e pacientes com infecções crônicas ou com doença renal progressiva de alto índice de recorrência. Também os pacientes hipersensibilizados apresentam alto risco de rejeição pós-transplantes.

Preparo do Receptor Anamnese Exames complementares. Além da anamnese bem feita, são necessários exames complementares tais como testes imunológicos, laboratorias, radiológicos, endoscópicos e até, em casos de pacientes portadores de rins volumosos (doença policística renal) pode ser necessário a realização de nefrectomia parcial prévia.

Displasia fibromuscular: 10% das causas de estenose da artéria renal. Aterosclerose

Paciente portador de hepatopatia por vírus? Em paciente portador de vírus B, indica-se o tratamento, logo após a confirmação de hepatopatia, com o estudo anátomo-patológico. Em pacientes com vírus C: deve-se avaliar a carga viral e a função hepática. Pacientes com carga viral negativa e função hepática fisiológica são candidatos ao transplante. Caso contrário, devem receber tratamento com interferon alfa ou com ribavarina. É importante ressaltar que o interferon pode causar rejeição no rim transplantado e que a ribavarina pode desencadear anemia hemolítica.

Citomegalovirose? HIV? Am J Transplant. 2007 Jun;7(6):1515-25. Links Comment in: Am J Transplant. 2007 Jun;7(6):1437-8. Estimated benefits of transplantation of kidneys from donors at increased risk for HIV or hepatitis C infection. Schweitzer EJ, Perencevich EN, Philosophe B, Bartlett ST. Division of Transplantation, Department of Surgery, School of Medicine, University of Maryland, Baltimore, MD, USA. gschweitzer@smail.umaryland.edu Kidneys from organ donors who have behaviors that place them at increased risk for infection with human immunodeficiency virus (HIV) or hepatitis C virus (HCV) are often discarded, even if viral screening tests are negative. This study compared policies that would either 'Discard' or 'Transplant' kidneys from Centers for Disease Control classified increased-risk donors (CDC-IRDs) using a decision analytic Markov model of renal failure treatment modalities. Base-case CDC-IRDs were current injection drug users (IDUs) with negative antibody and nucleic acid testing (NAT) for HIV and HCV, comprising 5% of kidney donors. Compared to a CDC-IRD kidney 'Discard' policy, the 'Transplant' policy resulted in higher patient survival, a greater number of quality-adjusted life-years (QALYs) (5.6 vs. 5.1 years per patient), more kidney transplants (990 vs. 740 transplants per 1000 patients) and lower cost of care ($60 000 vs. $71 000 per QALY). The total number of viral infections was lower with the 'Transplant' policy (13.1 vs. 14.8 infections per 1000 patients over 20 years), because the 'Discard' policy led to more time on hemodialysis, with a higher HCV incidence. We recommend that kidneys from NAT-negative CDC-IRDs be considered for transplantation since the practice is estimated to be beneficial from both the societal and individual patient perspective. CMV: profilaxia por 3 meses X seguimento e tratamento com ganciclovir em dose plena. HIV: sem relatos no Brasil. Os protocolos de transplante renal esbarram em um verdadeiro dilema, quando o doador é portador de um vírus específico e o receptor é sadio. Em relação ao CMV, ainda não existe consenso se a melhor conduta é a realização de profilaxia por 3 meses ou o seguimento do paciente transplantado e o tratamento com ganciclovir em dose plena, uma vez desencadeado o processo infeccioso. Em relação ao vírus da AIDS, ainda não existem relatos no país.

Parasitoses Principalmente em algumas regiões do país, o exame parasitológico é imprescindível. No caso dos doadores cadáveres, é prudente que se faça tratamento profilático das parasitoses imediatamente após o transplante.

Preparo do Receptor Exames complementares Radiológico Cardiológico Exames Imunológicos Procedimentos cirúrgicos prévios Endoscópico Além do exame radiológico do tórax, a uretrocistografia miccional é realizada de rotina em alguns serviços. Em alguns protocolos, a endoscopia digestiva é indicada de rotina, já que o próprio estresse cirúrgico e as altas doses de corticóide após o transplante podem desencadear hemorragia digestiva alta. Além disso, a biopsia de úlceras, quando encontradas, é mandatória, para a pesquisa de H. pylori, CMV e herpes simples. Sobretudo se houver suspeita de doença diverticular, a colonoscopia é necessária. Como doador vivo, são necessários testes de compatibilidade ABO, HLA-A, HLA-B e HLA-DR. No caso de doadores aparentados pode-se usar a cultura mista de linfócitos: é escolhido o doador, que gozando de boa saúde, apresente melhor compatibilidade imunológica. No caso de doador cadavérico, são tomadas por base a tipagem ABO e a ausência de anticorpos linfotóxicos do receptor contra o doador, evidenciada através da prova cruzada HLA contra linfócitos T e B. A realização da prova de compatibilidade HLA-A, HLA-B, e HLA-DR no transplante com rim cadavérico pode melhorar os resultados de sobrevida do enxerto em até 20%. Assim, esses dados estão sendo informatizados em um banco de dados nacional. Além disso, a reatividade contra um painel de linfócitos complementa o preparo do receptor e serve para detectar a existência de hipersensibilidade. Pacientes com rins policísticos muito grandes ou com cistos complexos (que podem ser causados por neoplasias) são canditados à nefrectomia parcial ou total, bem como certas formas de hipertensão arterial e com evidência de infecção urinária de repetição.

H. pilory: tratar ou não? Scand J Gastroenterol. 2003 Jan;38(1):20-6. Links The course of Helicobacter pylori infection in kidney transplantation patients. Sarkio S, Rautelin H, Halme L. Transplantation and Liver Surgery, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland. BACKGROUND: Helicobacter pylori has been found to be only a minor risk factor for gastroduodenal complications in kidney transplantation patients. The aim of the study was to follow up the course of H. pylori infection in a group of immunosuppressed kidney transplantation patients. METHODS: After a median follow-up of 6.8 years, control serum samples were taken from 93 originally seropositive and 88 originally seronegative kidney transplant recipients. H. pylori antibodies of the IgG and IgA classes and serum pepsinogen I levels were measured from pretransplant and follow-up samples in parallel. In addition, CagA antibodies were measured from the baseline samples of the seropositive patients. RESULTS: 83 of the 93 seropositive patients were also cagA-positive. In addition to the 10 patients who received H. pylori eradication therapy, 27 (29%) of the 92 patients with originally elevated H. pylori IgG antibody titres showed IgG titres at normal level or levels decreased by more than 70% and below 2000 (regarded as seroreverters) after the follow-up. One of the originally seronegative patients seroconverted during the study period. After transplantation, the decrease of serum pepsinogen I values was in accordance with improved kidney function. Patients with lower serum pepsinogen I levels before the transplantation seroreverted more easily. CONCLUSIONS: A spontaneous H. pylori seroreversion occurred in 29% of the immunosuppressed kidney transplantation patients. After a successful kidney transplantation, serum pepsinogen I values declined significantly. Nephrol Dial Transplant. 2001 Oct;16(10):2053-7. Links Should Helicobacter pylori infection be treated before kidney transplantation? Sarkio S, Rautelin H, Kyllönen L, Honkanen E, Salmela K, Halme L. Transplantation and Liver Surgery, Helsinki University Hospital, Finland. susanna.sarkio@fimnet.fi BACKGROUND: Before the introduction of modern medication for ulcer disease, gastroduodenal complications were often fatal in recipients of kidney transplants. Helicobacter pylori causes gastritis and is an important risk factor for peptic ulcer disease and gastric malignancies. The aim of this study was to evaluate whether H. pylori infection influences the outcomes of kidney transplantation. METHODS: Between 1991 and 1994, serum H. pylori antibodies were determined in samples taken just before transplantation from 500 consecutive recipients of kidney transplants. Clinical data were collected retrospectively by means of questionnaires sent to the patients and from the national kidney transplantation registry. RESULTS: The prevalence of seropositivity of H. pylori was 31% in the 500 renal transplant subjects, and the seropositivity increased with age. There were no differences in patient or graft survival between the seronegative and seropositive patients. During the first 3 months after transplantation, five seronegative and one seropositive patient had gastroduodenal ulcers, with bleeding complications in three of the seronegative ones. After 3 months, there were more ulcers in the seropositive group (6 vs 3%) and more oesophagitis in the seronegative group (9 vs 7%). During the 6-year follow-up, two cases of gastroduodenal malignancies were found in the helicobacter-positive group and none in the seronegative group. CONCLUSIONS: Helicobacter pylori infections did not result in significant postoperative gastric complications. Two of the 155 seropositive patients developed gastroduodenal malignancies.

Preparo do Doador Vivo Pai e mãe Avós Tios 2º grau 1º grau 3º grau Normalmente é feita entre parentes próximos do receptor. A legislação aceita doação de Cônjuges ou parentes de até quarto grau. Pessoas que não enquadram nesse pré-requisito também podem efetuar a doação, sendo que para isso se faz necessária uma autorização judicial, mas a legislação vigente tenta coibir essa mobilidade de transplante, exigindo, no mínimo, quatro identidades dos sistema HLA. Irmãos 2º grau Primo Sobrinha 4º grau

Preparo do Doador Vivo Exame clínico. US renal, urografia excretora, uretrocistografia miccional conforme protocolo. Prova cruzada. Imunossupressão prévia com tacrolimus ou ciclosporina (conforme protocolo). O exame clínico deve ser cuidadoso. Faz-se estudo anatômico para ver qual o rim é apresenta menos variações anatômicas (como por, exemplo, a presença de artéria polar). Na véspera da cirurgia, repete-se a prova cruzada. Em alguns serviços: imunossupressão prévia com tacrolimus ou ciclosporina, para ajuste de doses.

Preparo do Doador Cadavérico Lei 10.211 de 20 de março de 2001. Idade entre 5 a 65 anos, ausência de HAS e DM, doença renal que cause disfunção, neoplasias, infecções sistêmicas e choque por mais de 12h. Cr < 2,5 mg/dl e sem anúria. O transplante renal de doador cadavérico é normatizado pela lei 10 211 de 20 de março de 2001 que especifica que a notificação de morte encefálica a uma central da Secretaria de saúde é obrigatória. Neoplasia do SNC sem comprometimento sistêmico não contra-indica a doação. Deve-se esar atento para os níveis de Cr que podem estar alterados em função do choque ou do uso de medicações.

Cuidados Pós-Operatórios Controle Clínico DV 1/1h nas primeiras 24h. Reposição volêmica e Analgesia. Proteção à mucosa gástrica. Profilaxia: P. carinii e ITU (SMT-TMP), TEP e TVP. Avaliar necessidade de diálise. Evitar acesso venoso e medida de PA no braço com fístula.

Cuidados Clínicos Avaliação laboratorial (imunossupressores, íons, urocultura, hemocultura). Avaliação hemodinâmica. Em relação à avaliação laboratorial, é importante a dosagem da ciclosporina (ou do tacrolimus) no PO imediato e uma vez por semana durante a internação, imediatamente antes da dose da manhã ou duas horas após a sua administração. Hemoculturas e urinoculturas, além de avaliação radiológica específica sempre que houver suspeita de infecção. Monitorar também os níveis de potássio, já que a ciclosporina tem ação anti-aldosterônica, resultando em hiperpotassemia. A avaliação hemodinâmica pode estar comprometida pela existência de arteroesclerose, DM e HAS prévia, que alteram a complacência dos vasos. Em relação às complicações hemodinâmicas, uma das mais freqüentes é a Necrose Tubular Aguda (NTA), que é definida pela necessidade de diálise na primeira semana. A NTA ocorre em cerca de 40% dos transplantes cadavéricos, sendo que nos transplantes inter-vivos ela é menor que 5% dos casos.

Imunossupressão O grande desafio para a equipe de transplante é adequar para cada paciente um nível ideal de imunossupressão, capaz de prevenir a rejeição aguda e crônica, com pouco risco de infecção e outros efeitos adversos.

Imunossupressão ciclosporina tacrolimus Inibidores da calcineurina. Azatioprina. Corticóides. Micofenolato. Anticorpos monoclonais (OKT3, ATG). Os inibidores da calcineurina, tais como a ciclosporina e o tacrolimus, diminuem os riscos de rejeição aguda, embora apresentem efeito potencializador nefrotóxico, quando drogas como a rapamicina e o micofenolato são usadas. Na maioria dos protocolos, a terapia com os inibidores da calcineurina é combinada com o uso de azatioprina e de corticóides. O uso de anticorpos monoclonais está praticamente reservado para o tratamento de rejeições agudas, córtico-resistentes, como o OKT3, que foi o primeiro anticorpo monoclonal sintetizado, que se dirige especificamente contra a porção CD3 do receptor de células T e a globulina antimitótica – ATG- um concentrado de antilinfócitos T de soro imune de coelho.

COMPLICAÇÕES Disfunção precoce do enxerto renal. Causas Pré-Renais: hipovolemia Causas Renais: (NTA, rejeição, infecção, nefrotoxicidade por drogas) Causas Pós-renais: cateter obstruído, fístula urinária, linfocele, trombose venosa) A disfunção precoce do enxerto renal é caracterizada pela ausência de função do enxerto imediatamente após o transplante. Esses enxertos geralmente voltam a funcionar (função retardada do enxerto ou NTA), ou algumas vezes não funcionam (não-função primária do enxerto)

COMPLICAÇÕES Disfunção tardia do enxerto renal. Estenose da artéria renal Estenose do ureter Rejeição aguda ou crônica Glomerulopatia (recidiva ou incidência). Também pode ocorrer disfunção tardia do enxerto renal, cujas causas podem ser: estenose da artéria renal ou do ureter, rejeição aguda ou crônica e a recidiva de uma glomerulopatia pré-existente ou a ocorrência de uma nova glomerulopatia.

Intensidade de exposição aos patógenos potenciais. Infecções: SUSCEPTIBILIDADE Imunossupressores Viroses (CMV) Leucopenia Hiperglicemia Azotemia Idade Intensidade de exposição aos patógenos potenciais. O risco de infecções em receptores de tx é determinado primariamente por dois fatores: intensidade de exposição aos patógenos potenciais (exposição epidemiológica) e o efeito combinado de todos os fatores que contribuem para a susceptibilidade do paciente à infecção (nível e tipo de imunonssupressão, presença de viroses imunomodulatórias, como CMV, leucopenia, hiperglicemia, azotemia e idade superior a 40 anos).

Infecções: Mais de 80% dos pacientes: pelo menos um episódio infeccioso no primeiro ano após o transplante. Primeiro mês: complicações do ato operatório. De 1 a 6 meses: oportunistas. Mais de 6 meses: três grupos de pacientes... Mais de 80% dos paciente transplantados apresentam pelo menos um episódio infeccioso no primeiro ano após o tx, o que aumenta a morbimortalidade. É comum dividir os processos infecciosos em três etapas, conforme o período em que eles ocorrem. Primeiro mês: complicações do ato operatório, como infecções de ferida e do TGU, formação de abscessos peri-renais. S. aureus e E. coli são os germes mais freqüentemente isolados.

Infecções: Mais de 6 meses: três grupos de pacientes... Evolução semelhante à população geral: 80%. Infecção crônica: 10%. Rejeição recorrente: 5 a 10% Mais de 80% evoluem bem e são mantidos em imunossupressão mínima. Nesse grupo, as infecções são similares às da população geral e são principalmente respiratórias. Aproximadamente 10% dos paciente têm infecção crônica com HBV, HCV, EBV e CMV. Essas infecções podem causar injúria ao órgão acometido ou contribuir para câncer. Cerca de 5 a 10% dos paciente evoluem com episódios de rejeição recorrente. Caso esse grupo receba altas doses de imunossupressores, podem evoluir com infecções crônicas por P. carinni, Criptococus e Aspergillus. Nesses casos, pode-se recorrer ao uso de antibioticoterapia profilática como SMT-TMP.

Complicações Imunológicas Cirúrgicas TGI Hepatopatias Hematológicas Diabete Melito As complicações também podem ser de ordem imunológica (sendo classificadas como rejeição hiperaguda, aguda acelerada, aguda e crônica). Cirúrgicas, como por exemplo: problemas nas anastomoses, seromas, hematomas, infecções da ferida, etc. Gastrointestinais: são exemplos, o sangramento alto do trato digestório, que pode ser causado por úlcera duodenal ou pilórica secundárias ao uso de esteróides e o sangramento baixo. O sangramento baixo é menos comum e pode ser causado por deverticulose, angiodisplasia e ulceração por CMV. Dentre as alterações hematológicas, podemos citar a leucopenia decorrente do uso de azatioprina ou pelo micofenolato. A eritrocitose é outra complicação muito importante e pode estar associada pelo aumento da produção de eritropoetina pelo rim nativo, tanto que alguns serviços, como aqui do HC, já propuseram a binefrectomia. Uma outra causa para eritrocitose é a ocorrência de hepatite em atividade estimulando a produção hepática de eritropoetina. O fato é que as causas precisas são ainda incertas e, em alguns casos, indica-se a flebotomia, para prevenir complicações tromboembólicas. Em relação ao DM, sabe-se que 10% dos pacientes desenvolvem DM após o transplante renal. O risco parece ser maior em negros. Parece haver associação com o uso de Córtico-esteróides e de outros imunossupressores, como o tacrolimus e a ciclosporina.