Marcelo Marcondes Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica Genitália ambígua Marcelo Marcondes Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica

Classificação tradicional Pseudohermafroditismo feminino - 2 ovários Pseudohermafroditismo masculino - 2 testículos Hermafrodita verdadeiro - ovário e/ou testículo e/ou ovotestis Disgenesia gonadal mista - testículo e gônada em estria Disgenesia gonadal pura - gônadas em estria bilaterais

Embriologia da diferenciação sexual Sexo cromossômico Sexo gonadal Sexo fenotípico Identidade do gênero aparência fenotípica + desenvolvimento cerebral pré e pós-natal

Diferenciação gonadal Fator de determinação testicular Sequência de 35 quilobases localizado no braço curto do cromossomo Y - gene SRY SRY ausente ovário

Diferenciação dos ductos internos Efeito parácrino da gônada ipsi-lateral Testículo presente Testosterona Substância inibidora mülleriana (MIS)

Diferenciação dos ductos internos Testosterona - células de Leydig - induz ductos de Wolff para desenvolver epidídimo, deferente e vesícula seminal MIS - células de Sertoli - 8a semana - inibe o desenvolvimento das estruturas müllerianas - trompas de falópio, útero e 1/3 superior da vagina

Diferenciação da genitália externa Testosterona 5--redutase Dihidrotestosterona

Genitália ambígua Emergência médica e social Equipe multidisciplinar - neonatologista, endocrinologista, cirurgião, geneticista, conselheiro

Incidência Hiperplasia congênita de supra-renal 1:15.000 nascimentos Disgenesia gonadal mista Hipospádia 1:300 meninos nascidos <1% com distopia testicular

Quadro clínico História familiar de genitália ambígua, infertilidade ou alterações na puberdade História de óbito precoce síndrome adrenogenital Ingestão materna de drogas no 1o trimestre Virilização materna tumor produtor de androgênio

Exame físico Genitália externa Tamanho e grau de diferenciação do falo Clitoromegalia Hipospádia Posição do meato uretral Pregas labio-escrotais separadas ou fundidas na linha média Rugosidade escrotal ou pregas labio-escrotais pigmentadas sugerem síndrome adrenogenital

Exame físico Palpação das gônadas Gônada inguinal palpável afasta sexo gonadal feminino, síndrome de Turner e disgenesia gonadal pura Gônadas impalpáveis mesmo em virilização completa suspeitar de HCSR

Exame físico Toque retal Útero e colo uterino estruturas müllerianas Estrogênio materno faz aumento do útero

Quando suspeitar Aparentemente masculino Indeterminado Testículos impalpáveis bilaterais em criança de termo Hipospádia com separação escrotal Testículo impalpável com hipospádia Indeterminado Genitália ambígua

Quando suspeitar Aparentemente feminino Hipertrofia de clítoris de qualquer grau Vulva encurtada com abertura única Hérnia inguinal contendo gônada

Pseudohermafroditismo feminino Androgênios maternos Drogas uso de agentes progestacionais ou androgênios no 1o trimestre Após 1o trimestre podem induzir clitoromegalia sem fusão labio-escrotal Anormalidade endócrina produtora de hormônio virilizante tumor ovariano

Pseudohermafroditismo feminino Hiperplasia congênita de supra-renal 60% dos casos de intersexualidade Bloqueio enzimático que impede a produção de cortisol Manifestações clínicas dependem do nível do bloqueio enzimático

Pseudohermafroditismo feminino Hiperplasia congênita de supra-renal Apresentação variável: grau de aumento do falo, extensão da fusão das pregas uretrais, tamanho e nível de entrada da vagina no seio urogenital Estruturas müllerianas internas preservadas Requer estabilização endócrina

Pseudohermafroditismo feminino Hiperplasia congênita de supra-renal 21-hidroxilase 90% dos casos HCSR 75% com nefropatia perdedora de sal Hipotensão colapso vascular óbito Autossômico recessivo 11-hidroxilase 3--hidroxiesteróide desidrogenase Única forma de HCSR que pode causar genitália ambígua no sexo masculino

Hermafroditismo verdadeiro < 10% dos casos de intersexualidade Tendência à masculinização da genitália Cariótipo mais comum: 46, XX; mosaicismo é comum Combinação de ovário/testículo/ovotestis 2/3 têm ovotestis 1/3 têm ovotestis bilateralmente

Hermafroditismo verdadeiro Testículo mais presente à direita (57,4%) Ovário mais presente à esquerda (62%) Normalmente intra-abdominal Gônada palpável em 61% dos casos 60% são ovotestis Infertilidade é comum Tumores gonadais são raros

Pseudohermafroditismo masculino Deficiência isolada da MIS Genitália masculina com testículos retidos Mais comum é fenótipo masculino com hérnia inguinal em um lado e gônada impalpável contralateral; estruturas müllerianas internas; deferente bilateral Deficiência da biossíntese de testosterona Baixa virilização Genitália responde à administração exógena de testosterona

Pseudohermafroditismo masculino Insensibilidade androgênica Genitália externa e próstata não respondem à DHT Sem receptor ou com receptor que não funciona adequadamente Herança ligada ao X

Pseudohermafroditismo masculino Insensibilidade androgênica Hérnia inguinal é comum; sem estruturas müllerianas Puberdade amenorréia Deficiência na pilificação corporal; mamas bem formadas porém sem estroma Fenótipo completamente feminino

Pseudohermafroditismo masculino Insensibilidade androgênica Alta incidência de malignização orquiectomia Mais jovem aos 14 anos 6% de malignização 30% aos 50 anos Avaliar necessidade de vaginoplastia

Pseudohermafroditismo masculino Deficiência de 5--redutase Não há produção de DHT Genitália minimamente virilizada (hipospádia pseudovaginal perineoescrotal) Algum grau de aumento do falo Virilização extrema na puberdade! Aumento significativo do pênis Voz masculina e massa muscular

Pseudohermafroditismo masculino Deficiência de 5--redutase Cariótipo 46,XY Diminuição da atividade da 5--redutase na cultura de fibroblastos da pele Tendência em manter no sexo masculino

Disgenesia gonadal mista Diferenciação testicular anormal Gônada em estria em um lado e testículo no outro Grau de virilização variável Todos têm vagina e útero Maioria tem trompas do lado da gônada em estria

Disgenesia gonadal mista Maioria é mosaicismo, XO/XY Alto risco de malignização quando há cromossomo Y 25% das gônadas, incluindo em estria Gonadoblastoma, seminoma e carcinoma de células embrionárias Gonadectomia precoce

Disgenesia gonadal mista Tendência em manter no sexo feminino Presença de útero e vagina 1/3 com baixa estatura Alta incidência de virilização externa inadequada Sexo masculino somente nos altamente virilizados com testículos tópicos

Disgenesia gonadal pura Gônadas em estria bilaterais Fenótipo completamente feminino Na puberdade não ocorrem as transformações habituais Síndrome de Turner (45,XO) Sem risco de malignização XY têm risco de malignização gonadectomia 1/3 desenvolvem disgerminoma ou gonadoblastoma

Diagnóstico Exames laboratoriais Análise cromossômica Avaliação endocrinológica Testes séricos/eletrólitos Níveis de receptores de androgênios Níveis de 5--redutase tipo II

Diagnóstico

Diagnóstico Exames de imagem Ecografia de trato urinário Genitografia Visualização das supra-renais Identificação das estruturas müllerianas Genitografia Anatomia ductal

Diagnóstico Laparotomia exploradora com biópsia gonadal Laparoscopia diagnóstica com biópsia gonadal

Tratamento clínico

Tratamento cirúrgico Virilização no sexo feminino Genitoplastia femininizante Vaginoplastia Clitoroplastia Sub-virilização no sexo masculino Reconstrução da hipospádia

Masculino Micropênis Pseudo-micropênis Transposição peno-escrotal Comprimento estendido < 2,5 desvios-padrões para a idade Pseudo-micropênis Pênis escondido no obeso Pênis palmado por prega cutânea Transposição peno-escrotal

Feminino Aderências vulvares Clitoromegalia Inflamação crônica da vulva Aplicação tópica de creme de estrogênio a 1% 2 vezes/dia por 2 semanas Clitoromegalia Exposição fetal a androgênios

Feminino Hidrocolpo-hidrometrocolpo Hímen imperfurado ou septo vaginal transverso Persitência do seio urogenital e cloaca

Controvérsias Readequação do gênero Alterações psicológicas Opção familiar e médica pode não corresponder com preferência do adulto Principal órgão sexual é o cérebro efeito hormonal intra-útero Alterações psicológicas Viés cerebral

Identidade de gênero Percepção pessoal Auto-intitulação Papel de gênero Manifestações externas da personalidade que refletem a identidade de gênero Dado pela sociedade baseado no comportamento e na aparência Disforia de gênero

Identidade de gênero Sexo é genital Gênero é cerebral Influências pré-natais Desenvolvimento precoce Deste intra-útero Constância de gênero adquirida aos 6 anos de idade Desenvolvimento contínuo