Fatores de Risco e Conduta na Tuberculose Multirresistente Eliana Dias Matos

Tuberculose Multirresistente Definição Resistência simultânea à Rifampicina e Isoniazida, associada ou não à resistência a outros fármacos

Tratamento da Tuberculose Custos Esquemas para TB sensível < US$30 Esquemas para TB multirresistente (TBMR) US$ 5.000 7.000

TBMR – Prevalência no mundo Primária 1,4% (variação: 0-14,4%) Secundária 13% (variação: 0-54%) Fonte: WHO report on the tuberculosis epidemic.WHO/TB/97.224. Ginebra: World Health Organization. 1997.

Resistência natural aos fármacos anti-TB Mutação espontânea natural em um cultivo de M. tuberculosis INH 1X106 RMP 1X108 SM e EMB 1X105

Resistência natural aos fármacos anti-TB Probabilidade de resistência natural a dois fármacos em um cultivo de M. tuberculosis X = INH 1X106 RMP e INH 1X1014 RMP 1X108

Fatores de Riscos para desenvolvimento de TBMR Tratamentos irregulares Historia de tratamentos anteriores Presença de cavidades pulmonares Tuberculose Pulmonar extensa Alcoolismo Uso de drogas ilícitas Falta de escolaridade Baixa renda familiar Encarceramento Falta de moradia Uso de abrigos públicos

Matos, ED e Lemos ACM. BJID, 2007. Resistência adquirida Resistência a um ou mais fármacos nas culturas de pacientes com TB, de acordo com história de tratamento anterior (n=217). Matos, ED e Lemos ACM. BJID, 2007. Resistência primária Resistência adquirida N % Resistência a 1 fármaco R H S Et Total a 1 fármaco 1 3 0,7 2,1 4 1,4 4,2 5,6 Resistência a 2 fármacos R + H H+S Total a 2 fármacos 2,8 8 11,1 Resistência 3 fármacos R + H + S R + H + Et H + E + S H + E + Et Total a 3 fármacos 2 5 2,7 6,9

Resistência adquirida Resistência a um ou mais fármacos nas culturas de pacientes com TB, de acordo com história de tratamento anterior (n=217) Resistência primária Resistência adquirida N % Resistência 4 fármacos R + H + 2 fármacos R + H + 3 fármacos H + E + 4 fármacos Total a 4 ou mais fármacos 1 2 0,7 1,4 8 3 14 11,1 4,2 19,5 TOTAL 10 7,0 34 43,1

Multirresistência primária Multirresistência adquirida Multirresistência primária e adquirida em cepas de M. Tuberculosis de pacientes hospitalizados (n=217) Multirresistência primária Multirresistência adquirida N % R + H 3 2,1 8 11,1 R + H + S 1 0,7 2 2,7 R + H + Et 1,4 R + H + 2 fármacos R + H + 3 fármacos 4,2 R + H + S + E + Z + Et TOTAL 6 25 34,7

Análise multivariada de potenciais fatores de risco para resistência geral aos fármacos anti-TB (método de regressão logística) Variáveis OR não ajustado (IC 95%) OR ajustado Valor de P Sexo Masculino Feminino 0,57 (0,27-1,21) referente 1,13 (0,47-2,72) referente 0,780** Alcoolismo Sim Não 0,41 (0,12-0,83) Referente 0,30 (0,13-0,68) 0,004* Sorologia anti-HIV 2,22 (0,72-7,42) 2,94 (0,82-10,44) 0,062** Abandono de tratamento 5,80 92,83-11,89) 7,21 (3,27-15,90) <0,001* Fonte: Matos ED, Lemos ACM. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2007.

Associação entre resistência geral aos fármacos anti-TB e mortalidade hospitalar (método de regressão logística) Morte Hospitalar OR (IC 95%) Status de Resistência Sim Não % de óbitos Não ajustado Ajustado# Resistente 8 33 19,5 5,56* (2,00-515,43) 7,13** (2,25-22,57) Sensíval 168 4,5 1 referente # Ajustado para idade, status HIV e alcoolismo * P = 0,010 ** P< 0,001 Matos ED, Lemos ACM. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2007

Fatores de Risco para recidiva da TB PICON, Pedro Dornelles, BASSANESI, Sergio Luiz, CARAMORI, Maria Luiza Avancini et al.. J. bras. pneumol., set./out. 2007, vol.33, no.5 OBJETIVO: Identificar fatores de risco para a recidiva da tuberculose. MÉTODOS: Estudou-se uma coorte de 610 pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera inscritos para tratamento entre 1989 e 1994 e curados com o esquema contendo rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ). Avaliaram-se os seguintes fatores de risco: idade, sexo, cor, duração dos sintomas, cavitação das lesões, extensão da doença, diabetes melito, alcoolismo, infecção pelo HIV, negativação tardia do escarro, adesão ao tratamento e doses dos fármacos. Para detecção das recidivas, os pacientes foram seguidos por 7,7 ± 2,0 anos, após a cura, pelo sistema de informação da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul. Nas análises utilizaram-se os testes t de Student, qui-quadrado ou exato de Fisher e a regressão de Cox. RESULTADOS: Ocorreram 26 recidivas (4,3%), correspondendo a 0,55/100 pessoas-ano. A taxa de recidiva foi de 5,95 e 0,48/100 pessoas-ano, respectivamente, nos pacientes HIV-positivos e nos HIV-negativos (p < 0,0001). Na análise multivariada, a infecção pelo HIV [RR = 8,04 (IC95%: 2,35-27,50); p = 0,001] e o uso irregular da medicação [RR = 6,43 (IC95%: 2,02-20,44); p = 0,002] mostraram-se independentemente associados às recidivas. CONCLUSÕES: A recidiva da tuberculose foi mais freqüente nos pacientes HIV-positivos e naqueles que não aderiram ao tratamento auto-administrado (esquema-RHZ). Pacientes com pelo menos um destes fatores de risco poderão se beneficiar com a implantação de um sistema de vigilância pós-tratamento para detecção precoce de recidivas. Para prevenir a não-adesão ao tratamento da tuberculose, a alternativa seria a utilização de tratamento supervisionado.

Aspectos epidemiológicos da tuberculose multirresistente em serviço de referência na cidade de São Paulo. Com o objetivo de estudar algumas características epidemiológicas dos portadores de tuberculose pulmonar multirresistente e suas influências sobre o controle e o tratamento, foi avaliada uma coorte de 4 anos de pacientes selecionados pela recuperação do Mycobacterium tuberculosis no escarro, resistência à rifampicina, isoniazida e mais uma terceira droga usual ou falência do esquema de reserva, matriculados em uma referência na cidade de São Paulo. As variáveis estudadas foram: sexo e idade, tipo de multirresistência, contágio, condições associadas, perfil de resistência às drogas usuais e distribuição das lesões na radiologia convencional. Revistos 182 pacientes, 112 (61,5%) masculinos, com idade variando entre 16 e 64 anos (35,7±6,8). Com base na história terapêutica foram discriminados os seguintes tipos: MR-primária (com teste de sensibilidade inicial), 11 (6%), MR-pós-primária (irregularidade no tratamento anterior), 134 (74%) e MR-indeterminada (falência após uso regular informado dos esquemas usuais), 37 (20%). Contágio presente em 41 de 170 pacientes, predominando o intradomiciliar sobre o institucional. Identificados 4 surtos familiares e nenhum institucional. O abandono (45%) foi a mais freqüente condição associada, seguido do etilismo (27%), falência seqüencial aos esquemas de retratamento (23%), contágio com multirresistência (15%), reações adversas às drogas (6%), HIV-positivo (4%) e diabetes (3%). Resistência à rifampiina+isoniazida em 100%, 83% à estreptomicina e 47% ao etambutol. Todos com cavidades no Rx de tórax convencional, unilaterais em 35 (19%). Discutem-se os achados e apresentam-se sugestões. Fonte: Melo FAF, Afiune JB, Ide Neto, J. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., jan./fev. 2003, vol.36, no.1

Fatores associados à TBMR Papel da tuberculose domiciliar no surgimento da tuberculose multirresistente Barroso EC, Mota RMS et al. Jornal Brasileiro de Pneumologia Contatos com pacientes curados – associado com TB sensível (p<0,0001) Fatores associados à TBMR Abandono de tratamento na família (p< 0,016) TBMR na família (p<0.03)

Distribuição de casos de acordo com padrão de resistência bacteriológica 2000 – 2006 Fonte: CRPHF. MS C= RH + 1 P = R/H/ + 1 (dados sujeitos à revisão)

Perfil TBMR Brasil 2000-2006 fonte: SITBMR – CRPHF -MS

TBMR – Comorbidades mais frequentes (2000-2006) Apenas dos casos em que a variável foi respondida Fonte: SITBMR / CRPHF / MS

Co- infecção TBMR – HIV Brasil - 158 / 2305 7,0 % Fonte: SITBMR –CRPHF / MS

Conduta em caso de TBMR Esquema com pelo menos 3 drogas não anteriormente utilizidas Incluir pelo menos duas outras drogas baseadas no perfil de sensibilidade do paciente pelo TS Estratégias DOTS

Esquema de TBMR utilizado no Brasil Terizidona Ofloxacino Amicacina Etambutol Quinto Fármaco ????