Surto de Infecções de Sítio Cirúrgico por MCR no Estado do Rio de Janeiro (2006 a 2007) Prof. Rafael Silva Duarte Lab. Micobactérias - Depto. Microbiologia Médica IMPPG / UFRJ

Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Órgãos e Instituições Públicas: ANVISA MS VISA / RJ SES / RJ SMS / RJ Prof. Rafael S. Duarte IMPPG / UFRJ

Micobactérias de Crescimento Rápido Definição de caso suspeito: Pacientes submetidos a videocirurgia, implantes de prótese de silicone e lipoaspiração, no estado do Rio de Janeiro, a partir de 01/08/2006 com uma das manifestações abaixo e sem resposta a antibioticoterapia para germes comuns: Infecção de pele e/ou subcutâneo Presença de abscesso frio / piogênico Nódulos, fistulizações, ulcerações na porta de entrada

Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Definição de Caso Confirmado Caso suspeito com um dos seguintes resultados laboratoriais: Isolamento de Micobacteria Não Tuberculosa (MNTB) em cultura Baciloscopia positiva (BAAR +) Exame histopatológico com reação inflamatória do tipo granulomatosa, com ou sem necrose caseosa

Fonte de dados Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Fonte de dados Fichas de notificação individual (www.saude.rj.gov.br) Prontuários médicos Livro de cirurgias Entrevistas: médicos, diretores de hospitais, coordenadores de CCIH, responsáveis por CME, pacientes

Distribuição dos Casos n Nº de Casos Suspeitos 1051 Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Distribuição dos Casos n Nº de Casos Suspeitos 1051 Nº de Hospitais Públicos 22,8% Privados 77,2% 63 Nº de Municípios 07

Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro 7. Teresópolis Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro 7. Teresópolis

Características Demográficas n (%) Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Características Demográficas n (%) Sexo Feminino 78% Mediana de Idade (anos) 44 (13 – 89)

Procedimentos Cirúrgicos (n = 1051) Tipo de Cirurgia n (%) Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Procedimentos Cirúrgicos (n = 1051) Tipo de Cirurgia n (%) Videolaparoscopia 96,5% Cirurgia Plástica 1,4%

Procedimentos Cirúrgicos (n = 1051) Procedimentos n (%) Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Procedimentos Cirúrgicos (n = 1051) Procedimentos n (%) Colecistectomia 64,6% Apendicectomia 4,7% Videolaparoscopia diagnostica 3,8% Ooforoplastia 3% Miomectomia 2% Artroscopia Histerectomia

Principais sinais/sintomas: abscesso, fístula, Principais sinais/sintomas: abscesso, fístula, drenagem de secreção, nódulos, granuloma, eritema, hipertermia e dor local Período de Incubação Mediana: 31 dias Limite superior: 184 dias??? Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro

Micobactérias de Crescimento Rápido Distribuição dos Casos por Data de Cirurgia e Data de Início de Sintomas Rio de Janeiro, 2006/2007

Distribuição dos Casos por Data de Cirurgia Rio de Janeiro, 2006/2007 Micobactérias de Crescimento Rápido Distribuição dos Casos por Data de Cirurgia Rio de Janeiro, 2006/2007 N casos n = 1051 Mês/Ano 2006 2007

Micobactérias de Crescimento Rápido Limpeza e esterilização Rotina de limpeza/esterilização n = 332 % Possui rotina 269 81,0 Responsável limpeza/esterilização n = 341 % Médicos residentes 33 9,7 Central de materiais/esterilização 56 16,4 Instrumentador 274 80,4

Micobactérias de Crescimento Rápido Desinfecção de alto nível e validação do método nos materiais termosensíveis, RJ, 2007 Desinfecção de alto nível (glutaraldeído): 100% (325/325) Não validação: 57% (186/325) Validação do uso do glutaraldeído e registro da validação (Foto: F. Vinchon)

Micobactérias de Crescimento Rápido DESINFECÇÃO Micobactérias de Crescimento Rápido Alto nível: Destruição dos microrganismos com exceção de alguns esporos resistentes → Glutaraldeído 2% (20 – 30 minutos) Indicação: área hospitalar preferencialmente. Médio nível: Eliminação de bactérias vegetativas, a maioria dos vírus, fungos e algumas micobactérias → Hipoclorito de sódio 1% - 30 minutos. Indicação: banheiros, creche, asilos, casa de repouso. Baixo nível: Eliminação da maioria das bactérias, alguns vírus e fungos, mas não elimina micobactérias → Hipoclorito de sódio 0,025% Indicação: nutrição.

Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Micobactérias de Crescimento Rápido Biofilme? Fonte dos microrganismos? Glutaraldeído H2O do RJ Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Hipóteses: Tratamento do paciente? Processamento? Glutaraldeído x Ácido Peracético? M. abscessus? Outras espécies? Resistência a antimicrobianos? Resistência a saneantes?

Equipe Médica? Enfermagem? Instrumentador? CEM? Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Micobactérias de Crescimento Rápido Equipe Médica? Enfermagem? Instrumentador? CEM? Prof. Rafael S. Duarte - IMPPG / UFRJ

Investigação Epidemiológica e Laboratorial Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Investigação Epidemiológica e Laboratorial Análises Laboratoriais (Clínicas) IPEC/FIOCRUZ UFRJ CRPHF LACENN - RJ Lab. particulares

Cirurgias videolaparoscópicas  148 cepas isoladas + 1 trocater Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Aspectos gerais: 1051 casos suspeitos 302 casos confirmados Cirurgias videolaparoscópicas  148 cepas isoladas + 1 trocater Procedimentos estéticos  12 cepas isoladas (mesoterapia / lipoaspiração / implante de prótese de silicone)

161 cepas (37 Hospitais; 58 cirurgiões) Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Identificação fenotípica Identificação genotípica Genotipagem PFGE, ERIC, MLEE Susceptibilidade a antimicrobianos Susceptibilidade a desinfetantes Análise de H2O, desinfetantes hospitalares e instrumentais médicos Micobactérias de Crescimento Rápido 161 cepas (37 Hospitais; 58 cirurgiões)

1 – PM 50pb 2 – CRM-0006 3 – CRM-0018 4 – CRM-0029 5 – CRM-0181 Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Resultados Preliminares: PRA-hsp65 M. abscessus tipo 2 M. bolletii M. massiliense BsteII HaeIII 232 e 209 bp 198 bp 69, 58, 48, 39 bp Sequenciamento dos genes hsp65 ou rpoB H1 H2 I H3 H3 H4 H1 H2 I H3 H3 H4 1 – PM 50pb 2 – CRM-0006 3 – CRM-0018 4 – CRM-0029 5 – CRM-0181 6 – CRM-0189 7 – CRM-0195   8 – PM 25pb 9 – CRM-0006 10 – CRM-0018 11 – CRM-0029 12 – CRM-0181 13 – CRM-0189 14 – CRM-195 M. massiliense Duarte et al.; IMPPG / UFRJ

Cirurgias videolaparoscópicas (n = 149): 137 (91,9%) = M. massiliense Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Identificação: Cirurgias videolaparoscópicas (n = 149): 137 (91,9%) = M. massiliense 2 (1,3%) = M. massiliense + M. neoaurum 2 (1,3%) = M. fortuitum 1 (0,6%) = M. avium Cirurgias estéticas (n = 12) 6 (50%) = M. abscessus 2 / M. bolletii / M. massiliense 3 (25%) = M. fortuitum 3 (25%) = M. abscessus 1

Susceptibilidade de M. massiliense: Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Micobactérias de Crescimento Rápido Susceptibilidade de M. massiliense: Cirurgias videolaparoscópicas (n = 71): 100% S a Amicacina 100% S a Claritromicina 100% I ou R a Cefoxitina 100% R a Ciprofloxacina 100% R a Doxyciclina Cirurgias estéticas (n = 12) ~ Perfis semelhantes

Exposição por 30 minutos - Glutaraldeído Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Micobactérias de Crescimento Rápido Exposição por 30 minutos - Glutaraldeído Sim 0035 - RJ M. massiliense 0034 - RJ 0020 - RJ 0303 – Angra dos Reis 0302 – Angra dos Reis 0019 - RJ 0018 - RJ - ATCC 35752 M. chelonae ATCC 19977 M. abscessus INCQS 00062 M. bovis INCQS PRD nº1 M. smegmatis Crescimento após 30 min. Designação original Gênero/ espécie

Exposição por 1 hora - Glutaraldeído Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Exposição por 1 hora - Glutaraldeído Sim 0020 - RJ M. massiliense 0019 - RJ 0018 - RJ - ATCC 35752 M. chelonae ATCC 19977 M. abscessus INCQS 00062 M. bovis INCQS PRD nº1 M. smegmatis Crescimento após 1 hora Designação original Gênero/ espécie

Exposição por 10 horas - Glutaraldeído Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Micobactérias de Crescimento Rápido Exposição por 10 horas - Glutaraldeído Sim 0035 - RJ M. massiliense 0034 - RJ 0020 - RJ 0303 – Angra dos Reis 0302 – Angra dos Reis 0019 - RJ 0018 - RJ ATCC 35752 M. chelonae ATCC 19977 M. abscessus INCQS 00062 M. bovis INCQS PRD nº1 M. smegmatis Crescimento após 10 horas Designação original Gênero/ espécie

FORA AS MICOBACTÉRIAS!

“Respingos de um grande problema cultural” (Anônimo, 2008)

Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro Micobactérias de Crescimento Rápido Surto de infecções por MCRs no estado do Rio de Janeiro - Leila de Souza Fonseca, Ph.D. (IMPPG) Sylvia Cardoso Leão, Ph.D. (UNIFESP)   Jorge L. M. Sampaio, Ph.D. (Laboratório Fleury) Fabrice Santana Coelho, M. Sc. (HUPE / UERJ) -  Nádia Lorena, B. Sc. (HUPE / IMPPG) Elizabeth de Andrade Marques, Ph.D. (FCM / UERJ) Marcos Bettini Pitombo, Ph.D. (HUPE / UERJ)   Maria Cristina Silva Lourenço, M. Sc. (IPEC / FIOCRUZ)    Márcio Garcia, B. Sc. (EPISUS / SVS) Efigênia de Lourdes Amorim, B. Sc. (LSF) Marlei Gomes da Silva, B. Sc. (IMPPG) Ingrid Lourenço de Lima Rocha, B. Sc. (LSF)  Otília Lupi (SMS-RJ) Karen Machado Gomes (UFF / IMPPG)