MALÁRIA

Carga de doença MALÁRIA Mundo Brasil Amazônia

A malária como um problema no mundo 40% da população mundial está exposta à transmissão 300-500 milhões de casos/ano 1,5 a 3,0 milhões de mortes/ano (crianças e mulheres gestantes) Mata em 1 ano o que a AIDS mata em 5 anos

Distribuição geográfica da malária no mundo Alto risco de transmissão Médio risco de transmissão Baixo risco de transmissão Sem risco de transmissão

MALÁRIA NO BRASIL Fonte: Ministério da Saúde, 2008

Agentes etiológicos: Reino: Protista Filo: Apicomplexa Gênero: Plasmodium Plasmodium vivax (1890) – terçã benigna Plasmodium falciparum (1897) – terçã maligna Plasmodium malariae (1881) – quartã benigna Plasmodium ovale (1922) – terçã benigna Bruce-Chwatt, 1985

Doença transmitida por vetor (inseto do tipo mosquito) A TRANSMISSÃO Doença transmitida por vetor (inseto do tipo mosquito) Gênero Anopheles é o principal da malária humana Conhecido como mosquito prego, por assentar em forma quase vertical para o repasto sangüíneo A espécie A.darlingi é a principal no Brasil São geralmente antropofílicas, endofílicas, endofágicos (picam no interior dos domicílios) e de hábitos noturnos (crepúsculo e amanhecer)

Vetor Mosquitos fêmea do gênero Anopheles , conhecidos também como mosquito prego ou carapanã Reservatório O homem é o único reservatório das espécies causadoras de malária humana Anopheles darlingi Bruce-Chwatt, 1985

Formas do Parasita Esporozoítos – forma infectante, encontrada na glândula salivar do mosquito-prego Trofozoítos – encontrado nos hepatócitos Merozoítos – encontrado nas hemácias Gametócitos – encontrado na corrente sanguínea Macro e microgameta – encontrado no tubo digestivo do mosquito

Formas de reprodução do Plasmodium Esquizogonia (divisão múltipla): um núcleo sofre várias mitoses e após isso o citoplasma de divide em várias células – reprodução assexuada, ocorre no hospedeiro intermediário (homem)

Formas de reprodução do Plasmodium Gametas R! Fecundação Esporogonia: fusão do gameta feminino com o masculino formando o zigoto. Após várias meioses são liberados esporozoítos. Reprodução sexuada – hospedeiro definitivo (Anopheles)

Ciclo Biológico Heteroxênico: dois ou mais hospedeiros Hospedeiro definitivo – Anopheles Hospedeiro intermediário – homem e outros primatas

Homem Anopheles Inoculação de esporozoítos no sangue do vertebrado Invasão dos hepatócitos – trofozoítos Esquizogonia e liberação de merozoítos Ciclo exo-eritrocítico Picada Invasão das hemácias – trofozoítos Migração dos esporozoítos para glândula salivar do mosquito Ciclo eritrocítico Esquizogonia, liberação de merozoítos e gametócitos Fecundação, esporogonia e liberação de esporozoítos no intestino do mosquito Ingestão de sangue do vertebrado contendo merozoítos e gametócitos Formação dos macro e microgametas Picada Anopheles

Patogenia da Malária Destruição dos eritrócitos parasitados e suas consequeências

Patogenia da Malária Citoaderência e seqüestro de eritrócitos infectados com obstrução de fluxo microvascular

Patogenia da Malária Produção de citocinas (endoteliotoxicidade) e resposta inflamatória sistêmica

Patogenia da Malária Deposição de imunocomplexos

Clínica da malária grave Orgãos/sistemas freqüentemente acometidos Rins Pulmões Fígado Cérebro Hematológico

Hemólise Anemia ?

Edema agudo de pulmão

Hemorragia retiniana

Icterícia

Coagulação intravascular e Fenômenos hemorrágicos

Aspectos clínicos

Aspectos clínicos da malária O período de incubação varia de 7 a 14 dias Tríade clássica: febre, calafrios e sudorese Pode ser acompanhado por náuseas, vômitos, cefaléia e mialgia Gravidade depende da espécie do parasito, parasitemia, tempo de doença, imunidade prévia do paciente Maior gravidade em crianças, gestante e primoinfectados Fonte: Warrel, 1993

CURVA TÉRMICA CLÁSSICA DA MALÁRIA Malária terçã Malária quartã

O diagnóstico clínico da malária Principais sintomas referidos por 161 pacientes com malária aguda no HUJM, 1996 n % Correa & Fontes, 1997 Sem utilidade na prática Muito inespecífico Não há diferença por espécie

Diagnóstico clínico SUSPEITA FORTE Procedência Cefaléia Dor no corpo Fraqueza Febre Epigastralgia Lombalgia Tonteira Náusea Calafrio Procedência

Diagnóstico microscópico da malária Gota espessa

Diagnóstico microscópico da malária Esfregaço delgado

MÉTODOS ALTERNATIVOS Imunocromatográficos e PCR Imunocromatografia Não-P.falcip

Princípio dos testes rápidos imunocromatográficos DIPSTICK Antígenos Antígenos n n presentes presentes no no sangue sangue Anticorpos Anticorpos Conjugados Conjugados n n n n presentes presentes reveladores reveladores na fita na fita

Tratamento da malária no Brasil

Porque o tratamento é importante? Porque diminui o sofrimento do paciente Porque reduz o risco de letalidade Porque reduz a fonte de infecção Porque reduz a probabilidade do parasito desenvolver resistência.

Orientações para o tratamento

O CICLO BIOLÓGICO DO PLASMODIUM

Alvos dos antimaláricos no ciclo evolutivo MOSQUITO HOMEM esporozoítas hipnozoítas, esquizontes teciduais sangüíneos gametócitos gametócito no estômago mosquito zigoto, oocineto oocistos gl. salivares Drogas hipnozoiticidas (teciduais) Drogas Esquizonticidas sanguíneas Drogas gametocitocidas

COMO ESTÁ O TRATAMENTO PARA Plasmodium vivax? Cloroquina 25 mg/kg de dose total em 3 dias + Cloroquina comp 150 mg Antigamente: 0,25 mg/kg por 14 dias. Atualmente: 0,50 mg/kg por 7 dias Primaquina 15mg ou 5 mg Maior frequencia de recaidas?

e gestantes e crianças < 6 meses? Plasmodium vivax: e gestantes e crianças < 6 meses? Cloroquina 25 mg/kg em 3 dias Cloroquina 5 mg/kg semanalmente Até o final de dois meses de lactação

Plasmodium falciparum? E para o Plasmodium falciparum?

Perda progressiva de eficácia dos antimaláricos Taxa de cura (%) 100 Amodiaquina Quin+Tetra 80 Quinina 60 Mefloquina25 Mefloquina15 40 20 Sulfadoxina+Pirimetamina Cloroquina 1975 1980 1985 1990 1995 2000 ANO

A distribuição geográfica da resistência do P.falciparum Resistência à cloroquina Resistência à sulfadoxina-pirimetamina Resistência à mefloquina

Plasmodium falciparum: Artemeter + Lumefantrina: 20mg/120mg

Artemeter + Lumefantrina: Plasmodium falciparum: Artemeter + Lumefantrina:

Artemeter + Lumefantrina: Plasmodium falciparum: E a primaquina como gametocitocida Não adm em gestantes (1º trim) e crianças menores de 6 meses

MALÁRIAGRAVE E COMPLICADA Sinais de Perigo Vômitos repetidos Icterícia Oligúria Hipotensão arterial Dispnéia Alteração da consciência Convulsão Sangramentos Hiperparasitemia