Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS Curso de graduação em Medicina Ginecologia/Obstetrícia HRAS - 6° Ano CLUBE DE REVISTA: Risco de desenvolvimento de diabetes mellitus após diagnóstico de diabetes gestacional Alunos: Bruno Ribeiro Dantas Luciano Pedreiro João Vitor Rolim Frederico de Paula Docente: Dr. Denise Cidade www.paulomargotto.com.br 6/5/2009

INTRODUÇÃO Recentemente, o US Centers for Disease Control and Prevention previram um aumento de 3 vezes na prevalência de diabetes mellitus nos Estados Unidos entre 2005 e 2050, de 16,2 milhões para 48,3 milhões. Sendo a identificação de grupos de risco, uma boa estratégia para tentar evitar esse quadro. Um grupo de muito alto risco para o diabetes é constituída por mulheres com história de diabetes gestacional.

INTRODUÇÃO Durante a gestação as mulheres têm alterações metabólicas semelhantes aos pacientes com diabetes tipo 2: Resistência a insulina; ↓ compensação das células β a essa resistência; Após o parto a maioria das mulheres regressão ao estado euglicêmico. Porém algumas desenvolvem diabetes tipo 2. Literatura têm sido extremamente variável, entre 3% e 70%.

INTRODUÇÃO Essa grande variação deve-se a : Genética; Diferentes testes de tolerância a glicose; Seleção inadequadas de pacientes; Duração do acompanhamento; Devido as crescentes evidências de que é possível retardar o desenvolvimento de diabetes entre aquelas com alto risco. O trabalho visa determinar a incidência de diabetes, no seguimento das pacientes com diabetes gestacional.

MÉTODOS Foi utilizado a base de dados de alta hospitalar do “Canadian Institute for Health Information” para identificar todos os partos ocorridos em Ontário durante 7 anos (de Apr. 1, 1995, a Mar. 31, 2002). E examinados registros de dados em estudo de coorte a partir da data do parto até 31 de março de 2004. Registrou-se o diagnóstico de diabetes pós-parto para qualquer mulher que se encontrava inserida no Ontário Diabetes Database durante esse período.

MÉTODOS Foram calculadas estatísticas descritivas para descrever o estudo coorte: Cochran Armitage test para avaliar as mudanças da taxa de diabetes gestacional ao longo do tempo; Kaplan - Meier método para calcular a taxa de incidência cumulativa o desenvolvimento de diabetes pós-parto Foi avaliado os fatores de risco que levam a diabetes pós gestação, utilizando o modelo de risco proporcionais Cox Para todas as análises foram utilizados o 2-tailed p = 0,05 como o limiar para significância estatística.

Resultados Identificação da coorte e perdas durante acompanhamento Partos em Ontário de 01/04/1995 a 31/03/2002 n = 914 971 Excluídas: n = 255 807 - Mulheres com mais de um parto: n = 240 324 - Diabetes pré existente: n = 9497 - Idade < 16 ou > 50 anos n = 2068 - Ausência de endereço postal ou de rede local de integração de saúde: n = 2172 - Morreram ou deixaram Ontário antes do início do período de acompanhamento: n = 1746 Inicialmente inclusas no estudo de coorte: n = 659 164 Dados incompletos: n = 25 715 - Deixaram Ontário durante o período e acompanhamento: n = 24 585 - Morreram durante o período de acompanhamento: n = 1130 Incluídas na coorte final: n = 663 449

Desenvolvimento de diabetes gestacional: características de mulheres sem diagnóstico prévio de diabetes gestacional que pariram em Ontário entre 1995-2002

Probabilidade de Desenvolvimento de Diabetes após o parto: - Nas gestantes que tiveram DM gestacional: - 9 meses pós parto: 3,7% - 15 meses pós parto: 4,9% - 5,2 anos pós parto: 13,1% - 9 anos pós parto: 18,9% Nas gestantes sem DM gestacional: - 9 anos pós parto: 1,95% Figura: taxa de incidência cumulativa de Diabetes Mellitus

Probabilidade de Desenvolvimento de Diabetes após o parto: - Análise por grupo de anos: - Partos entre 1995/1996: - Menor probabilidade - 9 anos para chegar em 16% - Partos entre 1997/1998: probabilidade intermediária - Partos entre 1999/2001: - Maior probabilidade - 4,7 anos para chegar em 16%. Figura: taxa de incidência cumulativa de Diabetes Mellitus por grupo de anos em gestantes com DM gestacional

Probabilidade de Desenvolvimento de Diabetes após o parto:

Interpretação 18,9% das pacientes desenvolveram DM nove anos após quadro de diabetes gestacional. O taxa de DM em mulheres sem diabetes gestacional foi apenas de 2%. A taxa de desenvolvimento de diabetes foi rápido nos primeiros 9 meses pós-parto e depois permaneceu relativamente constante.(DM previa ?) O mais importante fator de risco para o desenvolvimento de diabetes ter passado de diabetes gestacional.

Interpretação As mulheres com renda baixa, que moram em área urbana, são mais propensos a ter diabetes gestacional e um diagnóstico subseqüente de diabetes. Principal força do estudo reside na grande base populacional, mais 21000 pacientes com diabetes gestacional e acompanhadas por 9 anos. Assim a área demográfica teve grande abrangência evitando viés. As limitações foram impossibilidade de avaliar taxa glicemia jejum, obesidade e etnia. Assim o risco independente associado a diabetes gestacional pode ser menos impressionante.

Conclusão O nível de risco para as mulheres com diabetes gestacional prévio, tal como definidos por este estudo, sugere que essas mulheres possam se beneficiar de intervenções preventivas e de rastreio regular. Além de permitir avaliar melhor o custo - beneficio do impacto potencial de tais programas.

Bibliografia 1. Narayan KM, Boyle JP, Geiss LS, et al. Impact of recent increase in incidence on future diabetes burden: U.S., 2005–2050. Diabetes Care 2006;29:2114-6. 2. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, et al. Low yield of population-based screening for type 2 diabetes in the Netherlands: the ADDITION Netherlands study. Fam Pract 2007;24:555-61. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003:27 Suppl 2:S1-152. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. II. Screening for diabetes. Diabetes Care 2007;30 Suppl 1:S5-7. 5. US Preventive Services Task Force. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2003;138:212-4. 6. Xiang AH, Peters RK, Trigo E, et al. Multiple metabolic defects during late pregnancy in women at high risk for type 2 diabetes mellitus. Diabetes 1999;48:848-54. 7. O’Sullivan JB. Diabetes mellitus after GDM. Diabetes 1991;40 Suppl 2:131-5. 8. Albareda M, Caballero A, Badell G, et al. Diabetes and abnormal glucose tolerance in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care 2003;26:1199-205. 9. Kim C, Newton K, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1862-8. 10. Damm P. Diabetes following gestational diabetes mellitus. In: Dornhorst A, Hadden DR, editors. Diabetes and pregnancy. Chichester (UK): Wiley; 1996. p. 341-50. 11. Schaefer-Graf UM, Buchanan TA, Xiang AH, et al. Clinical predictors for a high risk for the development of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2002;186:751-6. 12. Xiang AH, Peters RK, Kjos SL, et al. Effect of pioglitazone on pancreatic beta-cell function and diabetes risk in Hispanic women with prior gestational diabetes. Diabetes 2006;55:517-22. 13. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Finnish Diabetes Prevention Study. N Engl J Med 2001;344:1343-50. 14. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

Bibliografia 15. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002;359:2072-7. 16. DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators, Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1096-105. 17. Hux JE, Ivis F, Flintoft V, et al. Diabetes in Ontario: determination of prevalence and incidence using a validated administrative data algorithm. Diabetes Care 2002; 25:512-6. 18. Lobner K, Knopff A, Baumgarten A, et al. Predictors of postpartum diabetes in women with gestational diabetes. Diabetes 2006;55:792-7. 19. Kjos SL, Buchanan TA, Greenspoon JS, et al. Gestational diabetes mellitus: the prevalence of glucose intolerance and diabetes mellitus in the first two months postpartum. Am J Obstet Gynecol 1990;163:93-8. 20. Mohamed N, Dooley J. Gestational diabetes and subsequent development of NIDDM in aboriginal women of northwestern Ontario. Int J Circumpolar Health 1998;57 Suppl 1:355-8. 21. Catalano PM, Vargo KM, Bernstein IM, et al. Incidence and risk factors associated with abnormal postpartum glucose tolerance in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1991;165:914-9. 22. Henry OA, Beischer NA. Long-term implications of gestational diabetes for the mother. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1991;5:461-83. 23. Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, et al. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol 1994;47:1245-51. 24. Agresti A. Categorical data analysis. 2nd ed. New York: Wiley-Interscience; 2002. 25. Kjos SL, Peters R, Xiang A, et al. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes: utility of early postpartum glucose tolerance testing. Diabetes 1995;44:586-91. 26. Steinhart JR, Sugarman JR, Connell FA. Gestational diabetes is a herald of NIDDM in Navajo women. High rate of abnormal glucose tolerance after GDM. Diabetes Care 1997;20:943-7. 27. Benjamin E, Mayfield J, Winters D, et al. Diabetes in pregnancy in Zuni Indian women: prevalence and subsequent development of clinical diabetes after gestational diabetes. Diabetes Care 1993;16:1231-5. 28. Lee AJ, Hiscock RJ, Wein P, et al. Gestational diabetes mellitus: clinical predictors and long-term risk of developing type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:878-83.

Bibliografia 29. Russell C, Dodds L, Armson BA, et al. Diabetes mellitus following gestational diabetes: role of subsequent pregnancy. BJOG 2008;115:253-60. 30. Pallardo F, Herranz L, Garcia-Ingelmo T, et al. Early postpartum metabolic assessment in women with prior gestational diabetes. Diabetes Care 1999;22:1053-8. 31. Cundy T, Gamble G, Townend K, et al. Perinatal mortality in type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2000;17:33-9. 32. Buchanan TA. Pancreatic B-cell defects in gestational diabetes: implications for the pathogenesis and prevention of type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:989-93. 33. Lauenborg J, Hansen T, Moller Jensen D, et al. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes. Diabetes Care 2004;27:1194-9. 34. Dabelea D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL, et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over time and by birth cohort. Diabetes Care 2005; 28:579-84. 35. Ferrara A, Kahn HS, Quesenberry CP, et al. An increase in the incidence of gestational diabetes mellitus: northern California, 1991–2000. Obstet Gynecol 2004;103:526-33.

Obrigado!