Toxoplasmose

Toxoplasma gondii

Ciclo de vida Ingestão de cistos presentes em carne pelos gatos. O parasita replica-se assexualmente nos enterócitos (células da mucosa intestinal) do animal, diferenciando-se alguns em formas sexuais, os gâmetas, por meiose. Os gâmetas masculino e feminino, fundem-se dando origem ao oocisto. É composto de um zigoto e é expulso pelas fezes após nove dias (cada gato expulsa mais de 500 milhões de oocistos em cada defecação). No exterior, sofre divisão meiótica (esporulação) novamente após alguns dias, formando-se dois esporocistos cada um com quatro esporozoitos: pode durar cinco anos em condições húmidas. São ativados em taquizoitos se forem ingeridos por outro animal ou pelo homem = os hospedeiros intermediários. Os taquizoitos multiplicam-se nas células (macrófagos) até formarem cistos nos tecidos. As formas ativas são destruidas pelo sistema imune, mas os cistos permanecem.

Toxoplasmose

Transmissão Inalação / Ingestão de oocistos – mãos sujas por contato direto com os gatos, ou com terra poluída. Ingestão de vegetais crus, cascas de frutas e água contaminados. Ingestão de cistos – carnes cruas. Transplacentária – toxoplasmose congênita. Transfusão ou transplantes – eventuais.

Epidemiologia Distribuição universal, aumentando o porcentual de infctados com a faixa etária. No Brasil, varia de 54% no Centro-Oeste a 78 % no Sudeste (adultos). Na França e no Haiti, em torno de 90% tem IgG +.

Toxoplasmose congênita Pode ocorrer quando as mães se infectaram entre 06 a 08 semanas antes da gravidez. Mães com infecção crônica = extremamente baixa possibilidade (há casos de mães com SIDA). Transmissão transplacentária ocorre em qualquer período da gestação.

Toxoplasmose congênita 10,6 % de crianças infectadas – mães adquiriram a infecção antes de IG = 14 semanas. 58 % entre 15 e 26 semanas. 89 % entre 27 e 34 semanas. (Hohlfeld P et al; N Engl J Med, 1994) A gravidade é o inverso do risco. Lesões cerebrais e oculares são mais graves se a infecção foi adquirida no primeiro ou segundo trimestre da gravidez. No último trimestre, a maioria dos casos é subclínica.

Toxoplasmose congênita Podem ter somente baixo peso ao nascer. Se no último trimestre = pode nascer assintomático, mas desenvolver coriorretinite, convulsões e retardo psico-motor anos depois. Alguns casos = toxoplasmose disseminada (pneumonite, miocardite, hepatite, anemia, plaquetopenia, esplenomegalia). Se no segundo trimestre = convulsões, calcificações cerebrais, micro ou macrocefalia (hidrocefalia), microftalmia, nistagmo, estrabismo, cegueira e retardo mental. Se no primeiro trimestre = aborto espontâneo ou graves lesões neurológicas.

Toxoplasmose adquirida Toxoplasmose aguda (período de incubação = 10 a 23 dias) Maioria dos casos = oligo ou assintomática. Estado febril inespecífico, linfadenopatia Evolução benigna e resolução espontânea (02 a 03 meses podendo até 01 ano). Encefalites mais comuns nos imunodeprimidos.

Toxoplasmose adquirida Toxoplasmose crônica Pela imunidade adquirida = cistos na musculatura esquelética, SNC, olhos, miocárdio. (Assintomático) Por alguma imunodeficiência ou motivos imunológicos não esclarecidos, podem ocorrer reagudizações: a) Coriorretinite (uveíte posterior) – inflamação na úvea, cicatrizes na retina. Mancha branco amarelada, cotonosa, bordos elevados, limites imprecisos. A cicatrização leva a hiperpigmentação. Na maioria dos casos, a congênita é bilateral e a adquirida, unilateral.

Toxoplasmose adquirida

Toxoplasmose adquirida b) Neurotoxoplasmose = mais frequente lesão no SNC em pacientes com SIDA. Também pode ocorrer em transplantados, usam corticóides, linfomas, leucoses e colagenoses. O quadro clínico pode ser agudo, subagudo (mais comum nos SIDA) ou crônico. Cefaléia, confusão mental, distúrbios do comportamento, eventual febre. Evolui rapidamente com convulsões, delírios, sinais neurológicos focais (hemiparesia) e coma.

Diagnóstico diferencial Adquirida, fase aguda = mononucleose infecciosa, rubéola, CMV, BK, sífilis, linfomas e HIV. Congênita = CMV, Rubéola, Sífilis. Uveíte = Sífilis, BK, cisticercose, CMV, toxocaríase, HTLV. Neurotoxoplasmose = BK, criptococose, histoplasmose, linfoma, Chagas.

Diagnóstico sorológico IgM - infecção recente Negativam em torno de 03 meses, mas podem persistir em títulos baixos por anos. No ELISA, IgM tem permanência menor. IgG – infecção passada Em pacientes SIDA, geralmente IgM – e IgG títulos baixos Avidez de IgG = recente (< 04 meses) – baixa avidez < 30 % (baixa afinidade aos Ags, sendo dissociados por técnicas laboratoriais)

Diagnóstico Gestante = realizar sorologia no primeiro trimestre. Se IgM – IgG + = infecção passada. Não repete o exame. Se IgM – IgG - = suscetível. Repetir sorologia mensalmente. Medidas profiláticas. Se IgM + IgG + = Teste de avidez. PCR no líquido amniótico (após IG = 10 sem). IgM por cordocentese após IG = 20 sem.(há riscos de hemorragias, parto prematuro, morte fetal e especificidade pequena – 10 a 60 % para IgM). Só IgG materno passa a barreira placentária.

Tomografia computadorizada de crânio (CD4 menor que 200)

Neurotoxoplasmose

Tratamento Indicações: Gestantes, Congênita, Uveítes, formas disseminadas e imunodeprimidos (neurotoxo). Drogas não atuam nos cistos, só trofozoíticas. Profilaxia primária Sulfametoxazol + Trimetoprim 400/80 mg 02 comp 1x dia (diariamente)

Tratamento Sulfadiazina 4 a 6g/dia VO + Pirimetamina 25 a 100 mg/dia VO + Acido folinico 15 mg/dia VO. Por 06 a 08 semanas. Para alérgicos à Sulfas Clindamicina 1,8 a 3,6 g/dia (8/8 h ou 6/6 h) VO ou IV. (crianças 30 a 40 mg/kg/dia) + Pirimetamina + Ácido folínico. Claritromicina (1,5 a 2g/dia) ou Azitromicina (500 a 1000 mg/dia) VO ou IV + Pirimetamina + Ácido folínico.

Tratamento Coriorretinite – Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico. Prednisona 1mg/kg/dia por 07 dias e retirando até 06 a 08 semanas. Gestante – Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico (iniciando no 4º. mês). Substitui sulfa por Clindamicina no último trimestre = kernicterus. A espiramicina (3g/dia) se o feto não foi infectado ainda.

Profilaxia secundária Sulfadiazina 500 mg 02 comp 2x dia VO + Daraprim 25 mg (Pirimetamina) 01 comp dia + Ácido folínico 15 mg 01 comp dia. Para alérgicos à Sulfadiazina: Clindamicina 600mg VO 12/12 h ou Claritromicina 500 mg VO 12/12 h ou Azitromicina 500 mg/dia

Fisioterapia

Profilaxia Evitar ingestão de carnes cruas, frutas com cascas e vegetais crus. Afastar os felídeos dos ambientes domiciliares. Evitar contato com o solo. Lavar as mãos, os alimentos e usar luvas.