André Bianchini Denis Schoba Katya Figueira Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro VULVOVAGINITES Disciplina de Ginecologia André Bianchini Denis Schoba Katya Figueira Internato - 5º ano – Junho 2010

INTRODUÇÃO Todas as manifestações inflamatórias e/ou infecciosas do trato genital feminino inferior Causas: Agentes infecciosos – mais comum Agentes alérgicos Agentes traumáticos Geva A, Bornstein J, Dan M, Shoham HK, Sobel JD. The VI-SENSEvaginal discharge self-test to facilitate management of vaginal symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(5):1351-6.

INTRODUÇÃO Frequência elevada Manifestações clínicas desconfortáveis Atividades cotidianas Desempenho sexual Alterações na pele e mucosas favorecem a contaminação pelo HIV Schaller M. [Candida albicans - interactions with the mucosa and the immune system]. J Dtsch Dermatol Ges. 2006; 4(4):328-36; quiz 337-8. German. Candido RC, Torqueti Toloi MR, Franceschini SA, Ramos García F, Zaror L. Fosfolipasa, proteinasa y morfotipos de Candida albicans aisladas de vagina y ano. Rev Chil Cienc Méd Biol. 1998;8(1):25-9

AMBIENTE VAGINAL As secreções normais da vagina têm as seguintes características: 1. Inodoras; 2. Coloração clara ou branca; 3. Consistência viscosa ou não; 4. Aspecto homogêneo ou discretamente turvo com elementos grumosos; 5. pH menor do que 4,5; 6. Ausência quase completa de leucócitos. Flora vaginal: Pré-puberal e pós-menopausal: mista Puberal: predominam lactobacilos de Döderlein A secreção vaginal também varia tanto em aspecto quanto em quantidade ao longo do ciclo menstrual e durante a excitação sexual Mendling W, Seebacher C, Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecology and Obstetrics; German Speaking Mycological Society; German Dermatological Society. Guideline vulvovaginal candidosis: guideline of the German Dermatological Society, the German Speaking Mycological Society and the Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecology and Obstetrics. Mycoses. 2003; 46(9-10):365-9.

AUMENTO DO FLUXO CAUSAS Fisiológicas ( gestação, pico ovulatório, 2ª fase do ciclo; excitação sexual); Ectopia Infecciosas (Trichomonas vaginallis, Gardnerella vaginallis, Candida albicans, etc.) Corpo estranho Processo neoplásico Mendling W, Seebacher C, Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecology and Obstetrics; German Speaking Mycological Society; German Dermatological Society. Guideline vulvovaginal candidosis: guideline of the German Dermatological Society, the German Speaking Mycological Society and the Working Group for Infections and Infectimmunology of the German Society for Gynecology and Obstetrics. Mycoses. 2003; 46(9-10):365-9.

FLORA BACTERIANA VAGINAL EM MULHERES NORMAIS Diminuição da Imunidade= Alteração Equilíbrio Geva A, Bornstein J, Dan M, Shoham HK, Sobel JD. The VI-SENSEvaginal discharge self-test to facilitate management of vaginal symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(5):1351-6.

AMBIENTE VAGINAL Diminuição da Imunidade= Alteração Equilíbrio Geva A, Bornstein J, Dan M, Shoham HK, Sobel JD. The VI-SENSEvaginal discharge self-test to facilitate management of vaginal symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(5):1351-6.

VULVOVAGINITES INFECCIOSAS VULVOVAGINITES NÃO INFECCIOSAS Vaginite por corpo estranho ; Vaginite alérgica; Vaginite traumática; e Vaginite atrófica VULVOVAGINITES INFECCIOSAS Flora bacteriana atípica – vaginose bacteriana – Gardnerella vaginalis Protozoários – Trichomonas vaginalis Fungos – Candida albicans, Candida glabrata (Torulopsis), Candida tropicalis Vírus (HSV, HPV) Geva A, Bornstein J, Dan M, Shoham HK, Sobel JD. The VI-SENSEvaginal discharge self-test to facilitate management of vaginal symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(5):1351-6.

DIAGNÓSTICO

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL Infecção vulva e da vagina, causada pelas várias espécies de Candida (Fungos comensais das mucosas vaginal e digestiva, podem tornar-se patogênicos, sob determinadas condições) CVV é um dos diagnósticos mais freqüentes em ginecologia Tipo mais comum de vaginite aguda nos países tropicais 25% na população feminina em geral 20 a 25% das mulheres adultas apresentam colonização assintomática Fidel PL Jr. Distinct protective host defenses against oral and vaginal candidiasis. Med Mycol. 2002;40(4):359-75. Corrigan EM, Clancy RL, Dunkley ML, Eyers FM, Beagley KW. Cellular immunity in recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Exp Immunol. 1998;111(3):574-8. Haefner HK. Current evaluation and management of vulvovaginitis. Clin Obstet Gynecol. 1999;42(2):184-95.

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL ? ** recorrência = 4 ou mais episódios/ ano **fator importante na reincidência da doença Mardh PA, Rodrigues AG, Genc M, Novikova N, Martinez-de-Oliveira J, Guaschino S. Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis-a review on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy. Int J STD AIDS. 2002;13(8):522-39. **Ringdahl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician. 2000; 61(11):3306-12, 3317. Fidel PL Jr, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev. 1996; 9(3):335-48. **Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Infect Dis. 1992; 14 Suppl 1:S148-53. **Ferrer J. Vaginal candidosis: epidemiological and etiological factors. Int J Gynaecol Obstet. 2000; 71 Suppl 1:S21-7.

FATORES PREDISPONENTES Ferrazza MHSH, Maluf MLF, Consolaro MEL, Shinobu CS, Svidzinski TIE, Batista MR. Caracterização de leveduras isoladas da vagina e sua associação com candidíase vulvovaginal em duas cidades do sul do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(2):58-63. Rosa MI, Rumel D. Fatores associados à candidíase vulvovaginal: estudo exploratório. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(1):65-70.

QUADRO CLÍNICO Prurido vulvar intenso Leucorréia Dispareunia Disúria Edema e eritema vulvovaginal Presença de lesões satélites vulvares, como escoriações Ausência de sintomas - associação importante com espécies emergentes de não C. albicans Ozcan SK, Budak F, Yucesoy G, Susever S, Willke A. Prevalence, susceptibility profi le and proteinase production of yeasts causing vulvovaginitis in Turkish women. APMIS. 2006;114(2):139-45. Lopes Consolaro ME, Aline Albertoni T, Shizue Yoshida C, Mazucheli J, Peralta RM, Estivalet Svidzinski TI. Correlation of candida species and symptoms among patients with vulvovaginal candidiasis in Maringa, Parana, Brazil. Rev Iberoam Micol. 2004;21(4):202-5.

Ozcan SK, Budak F, Yucesoy G, Susever S, Willke A Ozcan SK, Budak F, Yucesoy G, Susever S, Willke A. Prevalence, susceptibility profi le and proteinase production of yeasts causing vulvovaginitis in Turkish women. APMIS. 2006;114(2):139-45. Lopes Consolaro ME, Aline Albertoni T, Shizue Yoshida C, Mazucheli J, Peralta RM, Estivalet Svidzinski TI. Correlation of candida species and symptoms among patients with vulvovaginal candidiasis in Maringa, Parana, Brazil. Rev Iberoam Micol. 2004;21(4):202-5.

EXAMES COMPLEMENTARES Ringdahl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician. 2000; 61(11):3306-12, 3317.

TRATAMENTO Ringdahl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician. 2000; 61(11):3306-12, 3317. Fidel PL Jr, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev. 1996; 9(3):335-48. Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Infect Dis. 1992; 14 Suppl 1:S148-53.

Ringdahl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis Ringdahl EN. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am Fam Physician. 2000; 61(11):3306-12, 3317. Fidel PL Jr, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev. 1996; 9(3):335-48. Sobel JD. Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Infect Dis. 1992; 14 Suppl 1:S148-53.

TRICOMONÍASE

TRICOMONÍASE INTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO Agente etiológico Transmissão EPIDEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO Gravidez e Amamentação

INTRODUÇÃO AGENTE ETIOLÓGICO Trichomonas vaginalis parasita flagelado, na forma trofozoíta Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

INTRODUÇÃO TRANSMISSÃO Sexual Alta taxa de transmissão 70% dos homens contraem a doença após uma única “exposição” a uma mulher contaminada Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

EPIDEMIOLOGIA 13% de aproximadamente 14000 mulheres Etnia (Cotch and colleagues, 1991) Etnia 23% = em negras 6,6% = em hispânicas 6,1% = em brancas Williams JWO, Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional, 21ª ed., 2001.

DIAGNÓSTICO Gestantes Por ser sexualmente transmissível Aumenta risco de RUPREMA e pré-termo Por ser sexualmente transmissível HIV Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002. Williams JWO, Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional, 21ª ed., 2001.

DIAGNÓSTICO Fatores imunológicos locais influenciam nos sintomas Pode ser assintomático Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

DIAGNÓSTICO Corrimento vaginal Em pacientes com muitos microorganismos Purulento Odor forte Pode ser acompanhado por prurido Em pacientes com muitos microorganismos Eritema, strawberry cervix Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

DIAGNÓSTICO Corrimento vaginal Amarelado Odor anormal Pode ser acompanhado de prurido Williams JWO, Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional, 21ª ed., 2001.

DIAGNÓSTICO Corrimento vaginal Imagem colposcópica Abundante Amarelo-esverdeado Bolhoso Odor depende da flora anaeróbia Imagem colposcópica Pontos avermelhados (cervicocolpite) Ação flagelar sobre parede vaginal e colo Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005.

DIAGNÓSTICO pH geralmente > 4,5 Custo/benefício = esfregaço vaginal Protozoários Leucócitos Biologia molecular tem custo elevado Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005.

DIAGNÓSTICO pH > 5 Microscopia Aumento de leucócitos Tricomonas Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

TRATAMENTO Medidas gerais Banho diário Roupas íntimas que permitam aeração dos genitais Vestes folgadas Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005.

TRATAMENTO Metronidazol Se não responder = Metronizadol 2g, V.O., única dose 500mg, 2x/dia, 7 dias Se não responder = Metronizadol Novamente: 500mg, 2x/dia, 7 dias Se preciso: 2g, 1x/dia, 3 a 5 dias Companheiro sexual também deve ser tratado Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002.

TRATAMENTO Metronidazol Companheiro sexual também deve ser tratado 2g, V.O., dose única Ganha-se em aderência, não em eficácia 500mg, V.O., 2x/dia, 7 dias 400mg, V.O., 2x/dia, 7 dias 250mg, V.O., 3x/dia, 7 dias Companheiro sexual também deve ser tratado Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005.

TRATAMENTO Medicamentos teratogênicos Yankowitz e Nieby, 2001 A = Estudos controlados não mostraram riscos B = Não há evidência de risco no ser humano C = O risco não pode ser afastado D = Há evidência positiva de risco X = Contra-indicados na gravidez FEBRASGO. Drogas na gravidez.

TRATAMENTO Metronidazol 2g, V.O., dose única Risco X/B Gravidez: contraindicado no primeiro trimestre Amamentação: monitorar o lactente devido aos efeitos colaterais FEBRASGO. Drogas na gravidez.

TRATAMENTO 1º Trimestre 300mg 1cp, V.O., 12/12 hrs, por 7 dias Clindamicina 300mg 1cp, V.O., 12/12 hrs, por 7 dias 2º Trimestre e 3º Trimestre Metronidazol 250mg 1 cp, V.O., de 8/8 hrs, por 7 dias Pedrosa MA. Fluxograma.

VAGINOSE BACTERIANA

VAGINOSE BACTERIANA Flora vaginal normal Menacme predominantemente AERÓBICA + comuns: lactobacilos produtores de H2O2 Menacme pH vaginal < 4,5 (devido a produção de ác. lático) Células epiteliais vaginais, ricas em glicogênio, decompõe estrogênio em monossacarídeos, que são convertidos em ác. lático pelos lactobacilos - Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989; 27:251-6. - Huggins GR, Preti G. Vaginal odors and secretions. Clin Obstet Gynecol 1981; 24:355- 77.

VAGINOSE BACTERIANA Distúrbio do ecossistema vaginal Etiologia polimicrobiana predomínio de microorganismos anaeróbios É a mais frequente causa de corrimento genital 40 a 50% dos casos Metade assintomáticas - Yudin MH. Bacterial vaginosis in pregnancy: diagnosis, screening, and management. Clin Perinatol. 2005;32(3):617-27. - Sobel JD. What's new in bacterial vaginosis and trichomoniasis? Infect Dis Clin North Am. 2005;19(2):387-406. - [No authors listed ]. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Diseases Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-78.  

VAGINOSE BACTERIANA Proliferação de bactérias não-comuns na flora vaginal normal Gardnerella vaginalis ; Mobiluncus sp Bacilos Doderlein pH vaginal > 4,5 Sintomas de vaginose bacteriana O'Brien RF. Bacterial vaginosis: many questions - any answers? Curr Opin Pediatr. 2005;17(4):473-9.       Donders GG, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Vereecken A, Van Bulck B, Spitz B. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(4):872-8.          - Hay PE. Recurrent bacterial vaginosis. Dermatol Clin. 1998;16(4): 769-73.        

VAGINOSE BACTERIANA Vaginose bacteriana Risco aumentado de infecção pelo HIV Uganda Alta frequência de HIV Prevalência de VB > 50 % - Atashili J, Poole C, Ndumbe PM, Adimora AA, Smith JS. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS. 2008;22(12):1493-501. - Sewankambo N, Gray RH, Wawer MJ, Paxton L, McNaim D, Wabwire-Mangen F, et al. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet. 1997; 350(9077):546-50.

VAGINOSE BACTERIANA QUADRO CLÍNICO Corrimento branco-acinzentado fluido ou amarelado Quantidade discreta a moderada Sem sinais inflamatórios em paredes vaginais, ectocérvice ou vulva Odor fétido (peixe podre), que se acentua após o coito ou menstruação. É incomum a presença de irritação, como ardor e prurido - Fethers K. Is bacterial vaginosis a sexually transmitted infection. Sex Transm Infect. 2001;77:63–8.

VAGINOSE BACTERIANA DIAGNÓSTICO 3 dos 4 critérios de Amsel presença de secreção acinzentada ou amarelada pH vaginal superior a 4,7 teste das aminas positivo presença de "células guias" (clue cells). - Woodrow N, Lamont RF. Bacterial vaginosis: its importance in obstetrics. Hosp Med. 1998;59:447–50. - Ministério da Saúde [homepage]. Boletim Epidemiológico de AIDS–DST 1998 a 2003 [acesso Jan 2004]. Disponível em: http://www.aids.gov.br.

VAGINOSE BACTERIANA TESTE DAS AMINAS Coloca-se a secreção vaginal em uma lâmina Adiciona-se uma gota de KOH (hidróxido de potássio) a 10% Ocorre liberação de aminas voláteis com odor fétido (peixe podre) Putrescina Cadaverina Trimetilamina - Dra Shirley de Campos [Internet] – Disponível em http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/2169

VAGINOSE BACTERIANA CLUE-CELLS Presença de células próprias da mucosa vaginal com bactérias em seu citoplasma (sinal de Gardner), com aspecto granuloso característico

VAGINOSE BACTERIANA TRATAMENTO Alívio dos sintomas Reestabelecimento da flora vaginal normal Abstinência sexual Derivados imidazólicos Metronidazol 2g VO DU Metronidazol 500 mg 8/8 h 7 dias Metronidazol creme vaginal 7 noites Secnidazol 2g VO DU Tinidazol 2g VO DU

VAGINOSE BACTERIANA FATORES DE RISCO Uso de DIU Novos ou múltiplos parceiros sexuais Uso de duchas vaginais Sexo oral Sexo durante o período menstrual FATORES PROTETORES Métodos de barreira Anticoncepcionais orais - Sobel JD. What's new in bacterial vaginosis and trichomoniasis? Infect Dis Clin North Am. 2005;19(2):387-406. - O'Brien RF. Bacterial vaginosis: many questions - any answers? Curr Opin Pediatr. 2005;17(4):473-9.

VAGINOSE BACTERIANA Complicações do número de lactobacilos produtores de H2O2 Endometrites DIPA Infecções pós-cirúrgicas Durante a gravidez Abortamentos infectados Corioamnionites RUPREMA Parto pré-termo Infecções pós-cesárea - Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Infect. 2004;80(1):8-11. - Schwebke JR. Gynecologic consequences of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003;30(4):685-94.

BIBLIOGRAFIA Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS. Novak’s Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 13ª ed., 2002. Williams JWO, Cunningham FG. Williams Obstetrics. McGraw-Hill Professional, 21ª ed., 2001. Magalhães S. Infecção Genital na Mulher. Curso de atualização em Ginecologia e Obstetrícia. Comissões Nacionais da FEBRASGO. 2005. FEBRASGO. Drogas na gravidez. Pedrosa MA. Fluxograma. - Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989; 27:251-6. - Huggins GR, Preti G. Vaginal odors and secretions. Clin Obstet Gynecol 1981; 24:355- 77. - Yudin MH. Bacterial vaginosis in pregnancy: diagnosis, screening, and management. Clin Perinatol. 2005;32(3):617-27. - Sobel JD. What's new in bacterial vaginosis and trichomoniasis? Infect Dis Clin North Am. 2005;19(2):387-406. - [No authors listed ]. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Diseases Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-78. O'Brien RF. Bacterial vaginosis: many questions - any answers? Curr Opin Pediatr. 2005;17(4):473-9.       Donders GG, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Vereecken A, Van Bulck B, Spitz B. Pathogenesis of abnormal vaginal bacterial flora. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(4):872-8.          - Hay PE. Recurrent bacterial vaginosis. Dermatol Clin. 1998;16(4): 769-73.    Woodrow N, Lamont RF. Bacterial vaginosis: its importance in obstetrics. Hosp Med. 1998;59:447–50. - Ministério da Saúde [homepage]. Boletim Epidemiológico de AIDS–DST 1998 a 2003 [acesso Jan 2004]. Disponível em: http://www.aids.gov.br. Dra Shirley de Campos [Internet] – Disponível em http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/2169

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