TRAQUEOSTOMIA E DRENAGEM TORÁCICA UFF- UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CIRURGIA GERAL I TRAQUEOSTOMIA E DRENAGEM TORÁCICA CLARISSA DA PAZ, FERNANDA BENTO, NATASHI NIZZO

TRAQUEOSTOMIA É uma operação que tem por objetivo manter uma comunicação da luz traqueal com o meioexterno atraves da pele.

A Traquéia

Objetivos Desvantagens Possibilitar respiração por via alternativa; Redução do espaço morto anatômico em cerca de 50%. Desvantagens Secreção traqueobrônquica torna-se menos fluida A tosse é comprometida Com a ausência do fechamento da glote, desaparece a pressão positiva (PEEP) fisiológica do final da expiração

Indicações Obstruções respiratórias altas, laríngeas ou acima, causadas por tumor, excessivo acúmulo de exudatos, corpos estranhos, processo inflamatório agudo, processos infecciosos e traumatismos cervicais ou faciais Patologias neurológicas Insuficiência respiratória prolongada, que leva a intubação orotraqueal com duração de muitos dias, resultando em dificuldade ventilatória devido ao acúmulo de secreções Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias, destacando-se as laringectomias amplas, ressecção de tumores de assoalho de boca e cirurgias bucu-maxilo-faciais extensas Cirurgia de glândula tireóide, quando houver lesão inadvertida e bilateral dos nervos laríngeos recorrentes ou colapso da traquéia após a retirada do bócio

Classificação Quanto à altura: Alta: feita no nível do 1º e 2º anéis traqueais. Média: feita na altura do istmo da tireóide, no 3º e 4º anéis traqueais. É a mais utilizada. Baixa: realizada abaixo do 4º anel traqueal, logo acima da incisura jugular. Usada para tumores laringeanos e outras situações em que é impossível a realização da traqueostomia média. Torácica: a cânula é implantada na região esternal. Usada, quando há impossibilidade de realização dos tipos anteriores.

Quanto ao Tempo de Execução: Eletiva: não há risco de vida imediato para o paciente. Urgência: quando há processo obstrutivo de vias aéreas superiores que pode ocasionar óbito. Emergência: deve ser feita o mais rápido possível, pois há risco de vida imediato.

Quanto à finalidade: Preventiva: é feita antes de cirurgias de vias aéreas superiores ou digestiva alta; impede asfixia durante ou após cirurgia. Curativa: é feita para facilitar a ventilação e aspiração nas operações de urgência, com possibilidade de recuperação do paciente. Paliativa: oferece conforto para o paciente portador de patologias irreversíveis que prejudicam a ventilação do doente.

Quanto ao Tempo de Permanência: Temporária: a maioria. Permanente: usada, por exemplo em insuficiência respiratória sem possibilidade de resolução clínica e nas laringectomias totais.

Cânulas Tipos: Variações: Metálica (Jackson) Diâmetro interno Plástico (Shiley, Portex) Ângulo de curvatura Silicone (Rush) Mecanismo de fechamento Cuffs Válvulas Fenestrações

Técnica Operatória Cirurgia de fácil execução Condições ideais para realização: material adequado equipe treinada paciente com anestesia geral ou local em ambiente cirúrgico Deve-se evitar a cirurgia à beira do leito Posição do doente na mesa cirúrgica: decúbito dorsal horizontal, com coxim sob os ombros para promover leve hiperextensão do pescoço Posição do Cirurgião e Assistente: o cirurgião se coloca à direita do paciente e o assistente em frente ao cirurgião Anestesia: prefere-se a anestesia local por infiltração

Tempos Operatórios da Traqueostomia Regrada O decúbito dorsal, com coxim sob os ombros, proporcionando discreta hiperextensãO doente deve ser posicionado em o do pescoço.

Incisão em colar, localizada no meio da distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal, numa extensão de 3 a 4 cm, com abertura da pele e tela subcutânea.

Abertura da rafe mediana com afastamento lateral dos músculos pré- tireoidianos e exposição do istmo da glândula tireóide que poderá ser afastada cranialmente, ser seccionado ou ressecado entre pinças, com sutura das superfícies cruentas.

Exposição e abertura da traquéia seccionando-se 3 a 4 anéis a partir do segundo. Essa abertura é feita com bisturi próprio.

Introdução da cânula traqueal; retirada do mandril.

A cânula é amarrada com cadarço e é feito curativo com gaze sob o pavilhão da cânula externa.

Cuidados Pós Operatórios Fixação; Anti-sepsia; Limpeza de cânula; Troca da cânula; Umidificação; Monitorização da pressão do balonete;

Complicações Infecção da ferida Enfisema subcutâneo Broncoaspiração Pneumotórax ou pneumomediastino Infecção da ferida Enfisema subcutâneo Broncoaspiração Deslocamento da cânula Falso trajeto Lesão do Nervo laríngeo recorrente Lesão do esôfago Hematoma Formação de tecido de granulação na traquéia Estenose da via aérea

DRENAGEM TORÁCICA

DRENAGEM TORÁCICA Introdução Consiste na introdução de um dreno tubular no tórax para drenagem de líquido ou ar acumulado na cavidade pleural. Pode ser um procedimento eletivo ou de emergência.

Objetivo Melhorar a expansibilidade pulmonar. Aliviar sintomas como desconforto respiratório. Prevenir a insuficiência respiratória.

Vantagem Além de ser um método terapêutico, é também diagnóstico nas coleções líquidas.

Tipos Primária ou terapêutica: quando constitui a principal operação. Ex: drenagem de um empiema. Secundária ou profilática: quando secundária a toracostomia ampla. Evita coleções anômalas na cavidade torácica.

Tipos Aberta: técnica útil como última etapa no tratamento de casos arrastados em que há persistência, por exemplo de um empiema crônico. Neste caso a pressão intrapleural é a mesma do meio externo. Fechada: o trânsito através do dreno só se faz de dentro para fora, graças a um sistema de válvulas que se obtém interpondo uma coluna de água entre a cavidade pleural e a atmosfera.

Indicações para Drenagem Torácica Aberta Persistência de empiema crônico. Persistência de fístula broncopleural. Encarceramento pulmonar.

Indicações de Toracostomia com Drenagem em Selo D’água Pneumotórax traumático. Pneumotórax moderado ou grande. Sintomas respiratórios independentemente do tamanho do pneumotórax. Hemotórax associado

Indicações de Toracostomia com Drenagem em Selo D’água Pneumotórax bilateral independente do tamanho e pneumotórax hipertensivo. Recorrência do pneumotórax após retirada do dreno do tórax. Aumento do tamanho do pneumotórax após início do tratamento conservador. Empiema

Contra-Indicações Coagulopatia. Trombocitopenia. Malignidades pleurais. Adesões no local pretendido de inserção. Necessidade de toracotomia aberta imediata. Rotina em derrames não-purulentos, com ph>7,2, glicose >40mg/dl, desidrogenase lática <1000UI/l e ausência de bactérias à bacterioscopia.

Drenagem Torácica em Selo D`Água Preparação Equipamentos: agulhas, seringas, solução anti-séptica, anestésico local, pinça Kelly, bisturi, gazes e fitas adesivas. Tamanho do tubo: 32 a 42 Fr para fluidos viscosos de hemotórax ou empiema; 20 a 30 Fr para ar ou fluido seroso. Acesso endovenoso. Conectar dreno ao túbulo de plástico ligado ao reservatório com o selo d`água.

Materiais

Preparação Assepsia e anti-sepsia. Posição semi-vertical em ângulo de 30 a 45 graus e braço ipsilateral acima. Demarcar local de toracostomia, com realização no 5º ou 6º espaço intercostal, na linha média axilar. Anestesia.

Procedimento Incisão. Dissecção. Introdução do tubo torácico na ferida. Fixação. Curativo oclusivo.

Sistema de Aspiração Contínua

Procedimento de Drenagem Torácica Aberta A aderência das pleuras parietal e visceral devido à organização do empiema faz desnecessária a drenagem em selo d’água. O dreno é cortado próximo ao tórax e, na pleurostomia, o dreno é retirado completamente e a pleura parietal é suturada à pele após a ressecção de um segmento de dois ou três centímetros de costela.

Complicações Acotovelamento ou desalojamento do tubo. Desconexão do tubo do sistema de drenagem. Lesão do feixe neurovascular intercostal. Hemorragia. Neuropatia.

Complicações Neurite. Infecção local ou intrapleural. Enfisema subcutâneo ou mediastinal. Laceração ou punção de estruturas intratorácicas. Laceração ou punção de estruturas intra-abdominais. Fístula cutânea broncopleural crônica. Síndrome de Horner. Óbito.

Cuidados Monitorização dos sinais vitais. Acompanhamento dos sinas de choque respiratório. Realização de radiografia de tórax.

Extubação Deve haver parada da drenagem. O nível do líquido não deve oscilar, indicando que o pulmão expandiu e aderiu à parede torácica. A expansão pulmonar deve ser verificada semiológica e radiologicamente. Sincrônica com a respiração do paciente, para que a pressão intratorácica seja maior que a pressão atmosférica Retirada rápida do tubo durante a expiração ou na manobra de Valsalva. No caso de ventilação mecânica com pressão positiva, a remoção é durante a inspiração, a fim de diminuir a possibilidade de um pneumotórax.

Bibliografia Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia / Goffi, Fábio Schmidt – 4.ed.- São Paulo: Editora Atheneu, 2006. Sabiston tratado de cirurgia: as bases semiológicas da prática cirúrgica moderna/ 16 ed.- Rio de Janeiro: Editora Guanabara Gkoogan S.A., 2003 Medicina Intensiva: Falcão L.F.R., Guimarães H. P., Amaral J. L. G./ São Paulo: Editora Atheneu, 2006.