CALENDÁRIO VACINAL ATUAL: PONTOS POLÊMICOS Dr. Ronney Mendes Titulado em Pediatria Titulado em Alergia / Imunologia

VARÍOLA Erradicada em 1980 do Globo Terrestre, graças à VACINAÇÃO

Edward Jenner, primeira vacina do mundo contra a Varíola 1798. Nasce a Imunologia

Revolta da Vacina 1904

MECANISMO DE AÇÃO DAS VACINAS Ou seja proteçao mediada por altos titulos de anticorpos neutralizantes especificos para cada tipo de HPV incluidos na vacina Mecanismos de Ação Ac envolvidos na proteção a infecções virais: Neutralização (inibição) da adesão: Ac liga-se a antígenos da superfície viral envolvidos na adesão e internalização da partícula viral, impedindo a infecção da célula alvo; Agregação das partículas virais; Estabilização do capsídio viral; Fixação do Complemento; Aumento do clearance do vírus. Imunidade: Inata (Natural ou Inespecífica) Adiquirida (Específica) II. Imunidade Adiquirida Humoral – Anticorpos (produzidos por linfócitos B) – Reconhe o Ag por intermédio seu receptor específico para Ag, que é a molécula de Ig de superfície (Ig = Ac). Celular – Linfócitos T CD8+ (células citotóxicas) – Reconhece o Ag por intermédio de seu receptor específico para Ag, que é o TCR (T Cell Receptor). O linfócito T CD8+ via TCR reconhece o Ag (endoantígeno – Ag produzido dentro da células) apresentado no contexto das moléculas codificadas pelo Complexo Principal de Histocompotibilidade classe I (MHC I). Todas as células nucleadas do organismos expressão moléculas MHC classe I. O linfócito T CD8+ elimina a célula alvo (ex. infectada por vírus) através da apoptose. - Tanto a resposta Humoral, quanto a resposta celular são reguladas pelas células T CD4+ (Th – T helper ou T auxiliar). As células Th2 – produzem citocinas, como por exemplo IL-4, IL5 e Il-13 – que estimulam preferencialmente a resposta humoral, com produção de Ac. As células Th1 – produzem citocinas, como por exemplo IL-2 e IFN-g – que estimulam preferencialmente a resposta celular. As células T CD4+ (Th) reconhecem os Ag (exoantígeno, produzido fora da célula – processado e apresentado) apresentados no contexto das moléculas MHC classe II apresentadas por células apresentadoras (APC) profissionais, como Macrófagos, Celulas Dendríticas, Linfócito B.

CALENDÁRIOS DE VACINAÇÃO Ministério da saúde Postos “simples” CRIE – Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (Materno Infantil) Sociedade Brasileira de Imunização – SBIM e Sociedade Brasileira de Pediatria – Sugerem outras vacinas além das oferecidas pelo Governo. Mais proteção.

HEPATITE B PRIMEIRAS 12 HORAS DE VIDA TRANSMISSÃO VERTICAL – 90% EVOLUI PARA CRONICIDADE MÃE AG HBE + 90% DE RISCO MÃE AG HBS + 20% DE RISCO A vacina protege mais que a Imunoglobulina (DEVE SER FEITA)

HEPATITE B Peso de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou com menos de 33 semanas de vida: 1ª dose ao nascer; 2ª dose um mês após, 3ª dose um mês após a 2ª dose;  4ª dose, 6 meses após a 1ª dose (esquema 0, 1, 2 e 6 meses); (SBP) A segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida (SBP).

IM -VASTO LATERAL DA COXA

BCG Sem reação > 6 meses, revacinar SEM PPD prévio. PPD mede hipersensibilidade á proteína tuberculínica mas não está associada á proteção vacinal! (JPED, 2006) Ulcera até 6-10 mm = reação normal Enfartamento ganglionar axilar não supurado = reação normal. Frio, indolor. 3 cm. 3 meses. Mantido reforço para contactantes de qualquer forma de hanseníane (proteção de 80%)!!!

BCG Peso < 2 kg = sem tecido suficiente para a BCG. Hepatite B = DEVE Imunodeficiências Celulares = adquiridas ou congênitas Técnica Incorreta = reações adversas = isoniazida (Consenso sobre TB, MS) Úlcera (>10mm) Linfadenite SUPURATIVA – puncionar mas não incisionar

ROTAVIRUS 1999 – Vacina viva derivada de vírus vivo atenuado de macaco. Aprovada pelo FDA. Intussuscepção em maiores de 6 meses (80%). Replicação Viral – não repetir se cuspir! Vacina Humana (atual) – 63225 mil crianças foram vacinas sem aumento no risco de invaginação Intestinal

Previne formas graves de diarréia. ROTAVIRUS Contra indicações segundo o MS (vírus vivo atenuado): Doença Intestinal Crônica – replicação Viral!!! Má formação congênita do TGI > 24 semanas Imunodeficiências congênitas e adquiridas. Previne formas graves de diarréia.

Poliomielite Aspectos Coletivos ORAL (Sabin) - Virus vivo Proliferação do vírus vacinal excretado pelas crianças vacinadas é um obstáculo à proliferação do virus selvagem. POLIO VACINAL – 40 casos de paralisia em 15 anos no Brasil (1998 – 2003). RISCO: 1 / 1,2 milhões de doses.

Poliomielite -Aspectos Individuais Injetável, INATIVADA, SALK Sem risco de paralisia Vacinal. Adotada em 22 países, de rotina. Está na HEXA (+ DTP acelular+ Hib + Hepatite B) e PENTA(+ DTP acelular+ Hib). Se os pais optarem pela inativada a criança só deve participar das campanhas nacionais após as três primeiras doses.

Incidência de episódios hipotônicos-hiporresponsivos associados à vacina combinada DTP/Hib usada no PNI J Pediatr (Rio J). 2007;83(6):523-528 1:1.495 doses Hipotonia + Hiporresponsividade + Cianose ou Palidez nas primeiras 48 hs Duração: 10min á 4 horas (Manual do MS) A patogênese desconhecida Denominados “choque”, “colapso” e descrições diversas O diagnóstico é clínico e não há investigações laboratoriais para estabelecer o diagnóstico. Ocorre em qualquer dose Crianças acompanhadas sem sequelas neurológicas

DTP/Hib – Outros eventos adversos Convulsão : 1:5266 ( com ou sem febre) Febre: 39% Dor / Irritabilidade – 36 % Choro incoercível – 3% INDICAÇÕES DA DTPa (ACELULAR) do CRIE • Convulsão febril ou afebril nas primeiras 72 horas após vacinação; • Episódio hipotônico hiporresponsivo nas primeiras 48 horas após vacinação.

dTpa – Triplice Bacteriana Acelular tipo adulto Devido à perda da protenção duradoura, a COQUELUCHE está voltando nos adultos que transmitem às crianças desprotegidas. < 6 meses = óbito = 50% INDICADA PARA Adultos que convivem ou cuidam de menores de 1 ano Indicada pela SBP para todas as crianças aos 14-15 anos.

Doenças Invasivas Hemófilos, Pneumococo, Meningococo Meningite, Sepse, Pneumonias bacterêmicas São bactérias com cápsula polissacáride

VACINAS CONJUGADAS Conjugadas à proteínas Efeito excelente abaixo de 2 anos. Linfócitos B de memória Hemófilos (Tetra, Penta e Hexa) – CONTROLE DAS DOENÇAS INVASIVAS DESDE A 1990. Pneumococo 7V (Prevenar) Pneumo 13v (Prevenar 13) – 2010. Clínicas Meningococo C Pneumo 10 v

A SBP recomenda reforço aos 15 meses se for adotada a ACELULAR. Graças à adoção da vacina conjugada pelo MS, ocorreu o “desaparecimento” da meningite por Hemófilos! Experiências em outros países sinalisam para a necessidade da adoção de dose de reforço após 1 ano de idade. A SBP recomenda reforço aos 15 meses se for adotada a ACELULAR.

ETIOLOGIA DAS MENINGITES

Doença Meningococcica MENINGOCOCCEMIA LETALIDADE 40% EM 24 HORAS

Década de 70 – 2 surtos

Percentual de sorogrupo A – B - C identificados Brasil, 1995 – 2006 Após a epidemia de 1974 o meningococo do sorogrupo A não tem sido isolado no país

Meningococos do Brasil EM 2009 – 6 SURTOS PELO MENINGO C

FAIXA ETÁRIA DA DOENÇA MENINGOCOCCICA - BRASIL

Infecções Pneumocócicas Principal causa de pneumonia, bacteremia, sinusite e otite em crianças Segunda causa de meningite bacteriana no Brasil Principal causa de óbito entre as doenças preveníveis por vacinação

Meningite e pneumonias bacterêmicas graves Doença Pneumocócica Manifestação clínica Gravidade crescente Meningite e pneumonias bacterêmicas graves Pneumonias hospitalizadas Bacteremia Considere a prevalência global estimada da doença por rotavírus para entender seu impacto1: Anualmente, os rotavírus são responsáveis por aproximadamente: 111 milhões de episódios de gastroenterite que requerem cuidados domiciliares 25 milhões de casos que requerem atendimento clínico 2 milhões de hospitalização Uma média de 440.000 mortes em crianças com menos de 5 anos de idade Isso significa que, na idade de 5 anos: Praticamente todas as crianças tiveram algum episódio de gastroenterite por rotavírus, 1 em 5 precisará de atendimento clínico, 1 em 65 precisará de hospitalização e Cerca de 1 em 293 morrerá 1Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572 Otites, sinusites, pneumonias

Incidência de meningite pneumocócica por faixa etária – Brasil, 2004 Coef. incidência (por 100.000 hab.) 80% dos óbitos em menores de 2 anos!!!! 2 3 4 5 6 7 8 9 1 A meningite pneumocócica é a principal causa de morte por doenças infecciosas em crianças com menos de 1 ano de idade <1 1 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 39 > 40 Faixa etária SVS, 2005

“Meningite pneumocócica no Brasil” 55 crianças com meningite pneumocócica internadas na Santa Casa / São Paulo Letalidade de 20% Seqüelas neurológicas em 40% dos casos Seqüelas auditivas em 60% dos casos 72% dos casos em menores de 1 ano J Pediatria; 78(1); 2002

PNEUMOCOCO CONJUGADA As pesquisas sobre estas vacinas em doenças invasivas (tais como meningite e septicemia), mostraram uma eficácia de 93% e de 71% para consolidação pulmonar por pneumococo. Redução de 7% na otite média aguda e de 20% na colocação de tubo de timpanostomia.

Efeito da vacinação contra o pneumococo em menores de 5 anos nos EUA (EUA) 1998 x 2004

PNEUMOCOCOS DO BRASIL E VACINA CONJUGADA 10 VALENTE

GRIPE A vacina protege exclusivamente contra o influenza e não possui ação sobre os demais vírus respiratórios.

A vacina contra a Gripe (influenza) não possui componentes vivos, sendo impossível que esta cause a doença. 1- 2 % febre baixa e fraqueza passageira

VACINAS VIVAS ATENUADAS: FEBRE AMARELA TRÍPLICE VIRAL (SARAMPO, CAXUMBA E RUBÉOLA) VARICELA Devem ser aplicadas pelo menos um mês antes do início da gravidez.

FEBRE AMARELA VACINA EXTREMAMENTE EFICAZ. Vírus Vivo Atenuado Proteção por 10 anos ou mais! Dengue??

ERRADICAÇÃO DA RUBÉOLA CONGÊNITA OBJETIVO DA OMS

VARICELA Recomenda-se antecipar o reforço em crianças menores de quatro anos que apresentem contato com criança com a doença.

VARICELA e TRÍPLICE VIRAL Quando administradas em intervalo inferior a 28 dias, existe menor soroconversão ao vírus da varicela. Devem ser ser administradas no mesmo dia, ou com um intervalo maior que 28 dias. TETRA VIRAL – CONTEMPLA AS DUAS NA MESMA APLICAÇÃO.

VARICELA VACINAÇÃO DE BLOQUEIO Indicada até 5 dias após a exposição ao vírus!!! Evita (80%) ou atenua a doença! Aprovada a partir de 9 meses!

Hepatite A Maior causa de Hepatite Fulminante e transplantes hepáticos em crianças!!!! Vacinação de bloqueio na primeira semana após o contato em escolas e creches – 79% de eficácia; Sagliocca, (Lancet, 1999); Aranda (Controvérsias em Imunizações, 2006)

Vacina contra Papilomavirus Humano (HPV) Calendário da SBP de Vacinas para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) /2008 Vacina contra Papilomavirus Humano (HPV) Indicada para meninas e mulheres de nove até 26 anos de idade em três doses.

Por Que Recomendar a Vacina Contra HPV? Condiloma Vulva Condiloma de Colo

Por Que Recomendar a Vacina Contra HPV? Ca Vulva Ca Colo/Vagina

Perfil das Jovens Brasileiras (16-23a) Sexualmente experientes: 92% Se consideram no grupo de  risco para DST = 42% Raramente ou nunca usaram preservativo: 55% Conhecimento limitado sobre para que é que serve o Papanicolaou: 78% Moreira ED. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2006;19:81-87

Vacinas Contra HPV GARDASIL (MSD) - contempla os tipos 6, 11 (condiloma), 16 e 18 (70% DOS CA) , e apresentou excelentes resultados na prevenção de verrugas genitais e câncer cervical, com eficácia de aproximadamente 100% para esses tipos. CERVARIX (GSK) - Contempla os tipos 16 e 18 com proteção cruzada para tipos 31 e 45 (80% DOS CA). Não protege contra o condiloma!!!! Avaliaçao – Proteção Cruzada – Infecção (N= 3571): HPVs 31,33,45,52,58 relacionados a infecção ou doença Teste para outros tipos estão sendo avaliados Avaliaçao – Proteção Cruzada em Doença (N= 17.599): HPVS 31 e 45 com NIC (qualquer grau) ou AIS HPVs 31,33,45,52,58 relacionados (qualquer grau) ou AIS

Camisinha não protege completamente Esse tal do HPV realmente assuta voce, não é mesmo? Camisinha não protege completamente Duração da proteção – por enquanto 20 anos. Níveis de atc 11 vezes maior do que a infecção natural. Idade para vacinar – 9 anos??? Quem já teve também deve se vacinar!! Triagem de rotina para Citologia Oncótica (Papanicolau) – Sem Mudanças ( Obrigatório);

Publicado pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention), EUA IDÉIA ERRADA: A administração simultânea de múltiplas vacinas aumenta o risco de efeitos colaterais e “”sobrecarrega”” o sistema imunológico. Comitê Consultivo de Práticas em Imunizações (ACIP) do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dos EUA e a Academia Americana de Pediatria (AAP) recomendam a administração simultânea de vacinas. As crianças são expostas a muitos antígenos estranhos todos os dias:alimentação, Vírus, bactérias. Faringite : 50 antígenos!!! É improvável que os antígenos contidos nas vacinas administradas a crianças... poderiam representar carga adicional apreciável de estímulos sobre o sistema imunológico que pudesse ser imunodepressora”.

Conservação Na embalagem original, para ser protegida da luz e sob refrigeração entre 2°C e 8°C, não podendo ser congelada

QUEM AMA VACINA!!

Vacinação pode salvar SUA vida!

Um estudante da área da saúde deve se proteger através de imunização procurando: Postos Públicos de Vacinação Simples Febre Amarela – Tétano (OU + COQUELUCHE NA REDE PRIVADA) Tríplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola) Hepatite B CRIE Influenza (GRIPE) Varicela Clínicas Privadas Meningite C Hepatite A DT + Coqueluche Acelular

AME, PROTEJA E VACINE SUA FAMÍLIA!! OBRIGADO crm4133@yahoo.com.br www.sbim.org.br