MARCELLA DOS SANTOS AMORIM ALEXANDRE PEIXOTO SERAFIM Monografia de conclusão de Residência Médica em Terapia Intensiva Pediátrica Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF MARCELLA DOS SANTOS AMORIM ALEXANDRE PEIXOTO SERAFIM www.paulomargotto.com.br Brasília, 23 de novembro de 2011

Introdução Crianças criticamente doentes têm risco significativo para o desenvolvimento de anemia e receber transfusões de sangue Transfusões em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) foram associadas com piores resultados * minimizar a exposição aos hemoderivados

Introdução Há variações substanciais nas práticas de transfusões de glóbulos vermelhos * controvérsia na indicação Estudos recentes contestam a utilização do nível de hemoglobina como parâmetro isolado na indicação de transfusão Avaliação clínica : sinais vitais, condições hemodinâmicas e presença de sangramento

Introdução Nem sempre a transfusão de glóbulos vermelhos resulta em maior disponibilidade de oxigênio para os tecidos Alterações associadas com o tempo de armazenagem das hemácias : perfusão microvascular, o transporte e consumo de oxigênio

Objetivo Analisar as conseqüências das transfusões de sangue em crianças e determinar se o tempo de armazenamento dos concentrados de hemácias utilizados em uma UTI Pediátrica teve associação com maior tempo de internação ou maior mortalidade

Materiais e Métodos Foi estudada uma coorte retrospectiva de crianças internadas na UTI Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) no período de novembro de 2009 a dezembro de 2010 Dados : consulta de arquivo de dados do banco de sangue do HRAS e consulta aos prontuários e arquivo de dados da UTIP - HRAS

Materiais e Métodos UTI Pediátrica do HRAS : 16 leitos e atende principalmente a pacientes clínicos, com uma taxa de ocupação em torno de 90% HRAS é um hospital de ensino de nível secundário, com atenção voltada aos pacientes pediátricos e uma grande maternidade

Materiais e Métodos Dados coletados : data de nascimento idade, data da admissão na UTIP, diagnóstico valor da hemoglobina pré – transfusão data da transfusão de concentrado de hemácias período de armazenamento do concentrado de hemácias (em dias) volume da transfusão presença ou não de choque instável data do óbito e data da alta PIM2 e probabilidade de óbito.

Materiais e Métodos Dados referentes às transfusões : livro de registro de transfusões de hemoderivados do banco de sangue do HRAS dados do receptor (nome, data de nascimento, local de internação, data da transfusão, volume e tipo de hemoconcentrado solicitado) registro do doador

Materiais e Métodos Definições Para efeito de comparação das variáveis dependentes (tempo de internação e mortalidade) com o tempo de armazenagem foi considerado o tempo de corte menor ou igual a 7 dias

Materiais e Métodos Definições Para os pacientes que receberam mais de uma transfusão, foi considerada a transfusão com maior tempo de armazenagem

Materiais e Métodos Definições Choque instável foi definido como a necessidade de iniciar ou aumentar inotrópicos nas 24 horas anteriores à transfusão

Materiais e Métodos Análise estatística software SPSS v14.0 (SPSS Inc, Illinois, EUA) características clínicas dos participantes foram comparadas pelo teste do qui-quadrado dados não-paramétricos foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney

Resultados 212 internações 103 transfusões em 59 pacientes (27,8%) 29 gênero feminino (49%) 30 gênero masculino (51%) 153 pacientes não – transfundidos (72,2%)

Gráfico 1 : Freqüência das transfusões em relação a idade (em meses) crianças de menor faixa etária foram mais transfundidas mediana de 9,4 meses (4,8 a 26,7; IQR)

Gráfico 2 – Frequência das transfusões em relação ao nível de hemoglobina pré – transfusão mediana de 7,35 mg/dL (6,52 – 8,0; IQR) 19 das 103 transfusões não foi encontrado o valor da hemoglobina pré - transfusão por falta de dados no prontuário

Resultados 23 crianças apresentaram choque hemodinâmico Causas de hemotransfusão - insuficiência respiratória : 5 casos - pré – operatório : 13 casos - hemorragia : 12 casos - exanguineotransfusão : 1 caso

Gráfico 4 – Frequência das transfusões em relação ao tempo (em dias) de armazenamento do concentrado de hemácias mediana de 7 dias (6 -11 dias; IQR) média de 8,9 dias perda de 3 transfusões

Gráfico 5 – Frequência das transfusões em relação ao tempo de internação (em dias) mediana de 12 dias (p < 0,001 Mann – Whitney) média de 17,8 dias não – transfundidas mediana de 4 dias

Gráfico 7 – Frequência das transfusões em relação ao escore PIM2 – Escore médio de – 2,63 Gráfico 8 - Frequência das transfusões em relação a probabilidade de óbito – 15,2%

Descrição da População Quanto ao Escore PIM2, Mortalidade e Tempo de Internação _______________________________________________________________________                                           PT                    PNT                    PTOTAL p ProbÓbito*                      15,2%                  7,23%                9,35% PIM2 §                           -2,63 (1,86)          -3,75 (1,72)          -3,45 (1,82) 0,002 TempoDeInternação #      17,8 (24,1)            8 (16)                  11 (18,8) < 0,001 Óbito                            14/59 (23,7%)        13/153 (8,5%)     27/212 (12,7%) ________________________________________________________________________  PT: População transfundida  PNT: População Não-Transfundida  PTOTAL: População Total  * Mediana (Quartil 25 - Quartil 75)  § Média (DP) # Em dias: Mediana (Quartil 25 - Quartil 75) Tabela 1 – Descrição da população quanto ao escore PIM 2, mortalidade e tempo de internação

Resultados Crianças transfundidas x Não transfundidas PIM 2 : escore médio de -2,63 (- 2,63 vs – 3,75, respectivamente, p = 0,002) Probabilidade de óbito : 15,2% vs 7,3% Tempo de internação : mediana de 12 dias (12 dias vs 4 dias, respectivamente, p < 0,001)

Comparação do tempo de Armazenagem e Tempo de Internação: > 7 dias < 7 dias   n1 = 32 n2 = 25 U = 432,5  P (two-tailed) = 0,603 Tabela 2 – Comparação entre o tempo de armazenagem do concentrado de hemácias e o tempo de internação (mediana de 12 dias para o grupo n1 e mediana de 11 dias para o grupo n2) (12 dias vs 11 dias, respectivamente, p = 0,603)

Comparação entre o tempo de armazenagem e o numero de óbitos ____________________________________               >7dias   </=7dias Total Óbito    Não    24          20          44 Sim     8            5           13  Total          32           25          57     Chi-square: 0,199 P = 0,655 Tabela 3 – Comparação entre o tempo de armazenagem e o numero de óbitos

Resultados Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo de internação do grupo de crianças transfundidas com hemácias com 7 dias ou menos de armazenamento comparado com o grupo transfundido com as hemácias com mais de 7 dias de armazenamento (11 dias vs 12 dias, p= 0,603, Mann-Whitney) Não houve diferença na mortalidade entre os grupos transfundidos com hemácias jovens (≤ 7 dias) ou antigas (>7dias)(20% vs 25%, p = 0,655, x²)

Discussão

Níveis de 2,3 difosfoglicerato e de Hemoglobina S-nitrosilada Propriedade imunológica ou pró – coagulante (risco de SDMO) Depleção do trifosfato de adenosina (perda da integridade da membrana celular e microvesiculação) Processo de armazenamento do concentrado de hemácias Restos de membrana celular (CD 47) - inibição macrófagos, geração trombina e lipídeos pró - coagulantes

Discussão Estudo de choque em ratos : hemácias armazenadas durante 3 dias aumentaram o consumo de oxigênio, enquanto as armazenadas por 28 dias não produziram melhora clínica O aumento na duração da armazenagem foi associado com redução da perfusão e do consumo de oxigênio em pacientes adultos

Discussão Karam e colaboradores : estudo com 296 crianças transfundidas em UTI aumento na incidência de disfunção múltipla de órgãos naquelas que receberam hemácias armazenadas por ≥ 14 dias (OR 1,87, 95% CI 1,04; 3,27, p = 0,03) diferença significativa no tempo de permanência na UTI (diferença média ajustada + 3,7 dias, p < 0,001)

Discussão nenhuma mudança na mortalidade (6,3% vs 4,3%, p = 0,6) crianças < um mês de idade : probabilidade maior de receber hemácias armazenadas por menos de 14 dias (61% vs 43%, P <0,001) pior resultado clínico associado a politransfusões

Discussão No nosso estudo não encontramos diferença significativa entre o tempo de armazenagem do hemoconcentrado e o tempo de internação (p = 0,603) Não houve diferença em relação a mortalidade Nossas crianças transfundidas foram de faixa etária mais baixa, com média de idade de 29,69 meses

Discussão Estudos observacionais em adultos são conflitantes Alguns autores relataram que a transfusão de unidades mais antigas (tempo de armazenamento > 14 dias) foi associada com diminuição oxigenação cerebral, aumento da taxa de infecções hospitalares, aumento de trombose venosa profunda, aumento de SDMO e aumento da mortalidade Outros não relataram nenhum impacto significativo com transfusão de unidades antigas

Discussão Gauvin e colegas na análise do estudo TRIPICU(Transfusion Requirements in Pediatric Intensive Care Units) :  associação da transfusão de hemácias armazenadas por mais de 14 dias e o aumento da incidência de disfunção de múltiplos órgãos

Discussão Kneyber e colaboradores (transfusão sanguínea versus aumento da morbimortalidade em crianças criticamente doentes) crianças transfundidas tinham maior mortalidade (16,4 vs 2,6%, p <0,001) mortalidade mais relacionada ao número de transfusões (p = 0,002) do que ao nível de hemoglobina pré - transfusão (p = 0,10) suporte ventilatório prolongado (11,1 ± 1,8 vs 3,2 ± 0,3 dias, infusão p <0,001)

Discussão uso de drogas vasoativas (8,2 ± 1,8 vs 2,8 ± 0,6 dias, p <0,001) maior tempo de permanência em UTIP (13,0 ± 1,8 vs 3,2 ± 0,2 dias, p <0,001) maior probabilidade de morte (PIM média) entre os transfundidos nenhuma associação observada entre o nível de hemoglobina pré-transfusão e mortalidade (p = 0,10)

Discussão Bateman e colaboradores (estudo com 977 crianças e 30 UTIPs) 49% receberam transfusão maior tempo de internação maior tempo em ventilação mecânica maior mortalidade maior incidência de infecções hospitalares e de disfunção cardiorrespiratória 65% das transfusões com tempo de armazenamento inferior ou igual a 14 dias, com média de 13,3 dias

Discussão Nosso estudo : 27,8% receberam transfusão * postura conservadora * ausência de uniformidade na indicação * hemoglobina pré – transfusão (média de 7,3 mg/dL) 43% das transfusões com hemácias com tempo de armazenamento inferior a 7 dias (média de 8,9 dias)

Discussão Não há um consenso na literatura em relação ao valor da hemoglobina pré– transfusão Outros fatores como estado hemodinâmico, doença de base, patologias cirúrgicas (pré e pós operatório) e presença de sangramento

Discussão Limitações do nosso estudo caráter retrospectivo numero pequeno de pacientes impossibilidade de ajustar a análise para a variável confundidora das múltiplas transfusões

Conclusão Não houve relação estatisticamente significativa entre o tempo de armazenagem do concentrado de hemácia transfundido e o tempo de internação e a mortalidade O valor da hemoglobina pré – transfusão no nosso serviço é mais baixo e nossas crianças recebem hemácias mais jovens

Obrigada