MENOPAUSA: COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR DOENÇAS INTERCORRENTES Aarão Mendes Pinto Neto DTG/FCM/UNICAMP

DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR SEXO, SEGUNDO OS GRUPOS DE IDADE O Brasil apresenta acelerado processo de envelhecimento. As mulheres acima de 60 anos já somam mais de 11 milhões. Estamos transformando nossa pirâmide etária, encurtando sua base, assim como nos países desenvolvidos. FONTE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE - CENSO 2010 2

EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER NAS MULHERES BRASILEIRAS Anos ... já que na medida q a expectativa de vida aumenta, as dçs crônicas tornam-se mais frequentes.Como se visualiza no gráfico, as mulheres estão vivendo mais( os homens = 69,4 anos) e estão mais sujeitas às dçs crônicas associadas ao envelhecimento, como HAS, DM, Depressão,IU e insonia. Período FONTE: IBGE. Tábua de mortalidade de 2004 a 2009 3

TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA Doenças infecto- contagiosas Doenças crônicas Além disso, o país tem experimentado mudanças no perfil epidemiológico, e as dçs infectocontagiosas deixaram de ser as responsaveis pla maioria das mortes e hj são resp. por menos de 10%. Ocorrendo o opsto com as dçs crônicas que estão entre as principais causas de mortalidade, como as DCV.Em menos de 50 anos, o Brasil passou de um perfil de mortalidade típico de uma população jovem para um desenho caracterizado por enfermidades complexas e mais onerosas, próprias das faixas etárias mais avançadas.Esta transição epidemiológica resulta em um importante crescimento da demanda por serviços sociais e de saúde... já que na medida q a expectativa de vida aumenta... Síntese de indicadores sociais. IBGE, 2008 4

PESQUISA NACIONAL POR AMOSTRA A DOMICÍLIO – PNAD 2008 doença crônica % Obesrva-se que o sudeste e o sul tem a maior prevalência de doenças o que pode significar falta de acesso aos cuidados c a saude e sub-diagnóstico. Hipertensão, doenças de coluna, artrite e bronquite são as doenças mais citadas nessa pesquisa 35,2% das mulheres tem pelo menos uma doença crônica 5

PREVALÊNCIA DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS NO BRAZIL, VIGITEL 2006 E 2009

DOENÇAS CRÔNICAS Multimorbidades Maior uso de medicações Hospitalizações mais frequentes e longas Maior gasto com serviços de saúde Vogeli et al 2007 Smith at al 2007 Tatlor et al 2010 7

Incapacidade funcional Multimorbidades Incapacidade funcional Dependência Pior qualidade de vida Parahyba et al 2005 Giacomin et al 2008 8

DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES DE ACORDO COM O NÚMERO DE MORBIDADES. ESTUDO DE BASE POPULACIONAL EM BH ( N=377) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

PREVALÊNCIAS DAS MORBIDADES ENTRE MULHERES DE 40-60 ANOS DE BH (N=377) Nome gráfico... prevalência de morbidades entre participantes c 11 anos ou mais de escolaridade de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012 10

VARIÁVEIS SIGNIFICATIVAMENTE ASSOCIADAS AO NÚMERO DE MORBIDADES – ANÁLISE MÚLTIPLA (N=377) Variáveis Número de morbidades (n=377) 1 2 ou mais OR IC (95%) OR IC (95%) Autopercepção Não referido/não avaliado Péssimo/ruim/regular 2,8 1,22 – 6,41 5,1 1,85 – 14,10 Bom/excelente 1,0 1,0 Atividade física <3vezes/semana NS 2,7 1,08 – 6,81 >3vezes/semana 1,0 Obesidade <30 NS 1,0 >30 30,3 3,17 – 250 As variáveis: idade,estado marital, cor, escolaridade, jornada de trabalho semanal, número de gestações, lazer, auto-avaliação da vida sexual, idade à menopausa, terapia de reposição hormonal, tabagismo e ondas de calor não apresentaram associação significativa. Regressão logística múltipla com critério de seleção de variáveis stepwise. IC (95%). Menopausa pré-menopausa NS 1,0 peri-menopausa 2,6 0,87 – 7,66 pós-menopausa 4,4 1,57 – 12,11 Nervosismo Ausente NS 1,0 Presente 3,8 1,45 – 9,80 de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012 11

DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO O NÚMERO DE MORBIDADES REFERIDAS POR MULHERES COM 50 ANOS OU MAIS-CAMPINAS SP* * Faltou informação de 19 mulheres de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES SEGUNDO TIPO DE MORBIDADE REFERIDA (N=622) Faltou informação de: (a) Uma mulher; (b) três; (c) Cinco; (d) oito; (e) duas mulheres de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

MEDICAÇÕES UTILIZADAS POR MULHERES COM 50 ANOS OU MAIS , RESIDENTES EM CAMPINAS – SP (N622) % Anti-hipertensivos 54,8 Ação no sistema nervoso central 20,7 Reumatológicos 17,4 Antilipidêmicos 17,2 Antidiabéticos 16,4 Cardiorespiratório 14,3 Hormônio tireideano 11,8 Tratamento da menopausa 9,3 Antiulcerosos 8,4 Outros 7,8 Analgésico 7,4 Tratamentos alternativos 6,5 de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO NÚMERO DE MORBIDADES E CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS (ANÁLISE BIVARIADA) Número de morbidades Variável Até 1 ≥ 2 (n) p Idade (anos) <0,001 * 50 – 59 58,5 41,5 (234) 60 – 69 38,3 61,7 (193) 70 – 79 21,8 78,2 (124) ≥ 80 26,9 73,1 ( 52) Escolaridade (anos) 0,035 ● Até 8 38,9 61,1 (424) > 8 48,6 51,4 (179) * Teste qui-quadrado de Pearson; ● Teste qui-quadrado de Yates. de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO NÚMERO DE MORBIDADES E ALGUMAS CARACTERÍSTICAS (ANÁLISE BIVARIADA) Número de morbidades Variável Até 1 ≥ 2 (n) p IMC (kg/m2) aos 20-30 anos <0,002 * < 20,0 50,0 50,0 (156) 20,0 – 24,9 42,3 57,7 (222) ≥ 25,0 20,4 79,6 ( 54) Tabagismo 0,003 * Nunca fumou 41,3 58,7 (387) Fumante no passado 34,3 65,7 (140) Fumante 57,9 42,1 ( 76) Mulher tem convênio médico 0,038 ● Sim 37,3 62,7 (292) Não 46,0 54,0 (311) Auto-percepção da saúde <0,001 * Muito boa 60,9 39,1 ( 92) Boa 48,9 51,1 (264) Regular 27,2 72,8 (206) Ruim/ péssima 26,8 73,2 ( 41) * Teste qui-quadrado de Pearson; ● Teste qui-quadrado de Yates. de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

Auto-percepção da saúde (regular, ruim ou péssima) 1,50 1,21 – 1,84 VARIÁVEIS ASSOCIADAS AO MAIOR NÚMERO DE MORBIDADES (≥2) – ANÁLISE MÚLTIPLA POR REGRESSÃO DE POISSON [N=603] Variável RP IC 95% para RP p Idade (anos) 1,02 1,01 – 1,04 <0,001 Auto-percepção da saúde (regular, ruim ou péssima) 1,50 1,21 – 1,84 <0,001 de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE EM MULHERES DE CAMPINAS (n=622) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

Auto-percepção da saúde DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE E CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS (ANÁLISE BIVARIADA) Auto-percepção da saúde Variável Muito boa, boa Regular, ruim, péssima (n) p * Escolaridade (anos) <0,001 Até 8 50,2 49,8 (438) > 8 78,8 21,2 (184) Renda mensal (R$) Até R$ 1.500,00 49,3 50,7 (215) > R$ 1.500,00 69,9 30,1 (186) * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

Auto-percepção da saúde DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE E ALGUMAS VARIÁVEIS COMPORTAMENTAIS (ANÁLISE BIVARIADA) Auto-percepção da saúde Variável Muito boa, boa Regular, ruim, péssima (n) p * IMC (kg/m2) aos 20-30 anos <0,002 < 20,0 65,6 34,4 (160) 20,0 – 24,9 64,3 35,7 (227) ≥ 25,0 41,1 58,9 ( 56) IMC (kg/m2) 0,035 < 20,0 63,0 37,0 ( 27) 20,0 – 24,9 67,5 32,5 (157) 25,0 – 29,0 63,7 36,3 (190) ≥ 30,0 50,4 49,6 (127) Prática semanal de exercícios físicos <0,001 Sim 71,6 28,4 (225) Não 51,4 48,6 (397) Frequência de exercícios físicos na semana <0,001 Até 2 dias 54,2 45,8 (456) ≥ 3 dias 70,9 29,1 (165) Número de morbidades <0,001 Até 1 73,4 26,6 (252) ≥ 2 48,7 51,3 (351) * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

Auto-percepção da saúde DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE E ALGUMAS VARIÁVEIS DE ATENÇÃO MÉDICA (ANÁLISE BIVARIADA) Auto-percepção da saúde Variável Muito boa, boa Regular, ruim, péssima (n) p * Mulher tem convênio médico <0,001 Sim 68,3 31,7 (300) Não 49,7 50,3 (322) * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

VARIÁVEIS ASSOCIADAS À AUTO-PERCEPÇÃO: REGULAR, RUIM OU PÉSSIMA DA SAÚDE – ANÁLISE MÚLTIPLA POR REGRESSÃO DE POISSON [N=487] Variável RP IC 95% para RP p Número de morbidades (≥ 2) 1,97 1,48 – 2,63 <0,001 Escolaridade (>8 anos) 0,50 0,36 – 0,70 <0,001 Mulher tem convênio médico 0,71 0,59 – 0,86 <0,002 Prática semanal de exercícios físicos 0,68 0,54 – 0,86 <0,002 IMC atual (kg/m2) 1,02 1,01 – 1,04 0,016 de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-AVALIAÇÃO DA VIDA SEXUAL EM MULHERES DE CAMPINAS (n=228) * * Foram excluídas 394 mulheres que não relataram vida sexual de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

Auto-avaliação da vida sexual DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-AVALIAÇÃO DA VIDA SEXUAL E ALGUMAS VARIÁVEIS DE ATENÇÃO MÉDICA Auto-avaliação da vida sexual Variável Muito boa, boa Regular, ruim, péssima (n) p * Mulher parou de menstruar há mais de um ano 0,025 Sim 51,0 49,0 (200) Não 71,4 28,6 ( 28) Mulher fez ou faz tratamento com remédios naturais ou outro 0,035 Sim 38,9 61,1 ( 36) Não 55,8 44,2 (190) * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

VARIÁVEIS ASSOCIADAS À AUTO-AVALIAÇÃO: REGULAR, RUIM OU PÉSSIMA DA VIDA SEXUAL – ANÁLISE MÚLTIPLA POR REGRESSÃO DE POISSON [N=226] Variável RP IC 95% para RP p Mulher fez ou faz tratamento com remédios naturais ou outro 1,38 1,05 – 1,81 0,020 de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

DIETA SAUDÁVEL - DIMINUI RISCO DE : Doença cardiobvascular (Trichopoulou et al, 2004 ) Câncer de mama (Renehan et al, 2008) Doenças cerebrais degenerativas (Gao et al, 2007) Osteoartrite (Spector et al, 1998) Diabete tipo II (The Eshere Capri Workshop Group, 2010) Existem vários fatores modificáveis que podem diminuir o risco de multimorbidades. A dieta saudável diminui 26

DIETA SAUDÁVEL Restrição: do consumo de gordura insaturada (<10% do total de calorias) colesterol (300 mg/ dia) ácidos graxos trans I, B, 1 O incentivo constante para seguir uma dieta saudável, o consumo por exemplo, de uma variedade de frutas, legumes, cereais, laticínios com pouca ou sem gordura, o consumo de peixe, legumes, proteínas e com baixo teor de gordura insaturada (aves, magra planta, carne). http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_adults/en/index.html Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755 27

ATIVIDADE FÍSICA ADEQUADA Maior capacidade cardiorespiratória Maior definição muscular Menor chance fratura de quadril ou vertebral Maior chance de manutenção de peso corporal Maior chance de ter massa e composição corporal saudável A atividade física adequada é outro fator modificável que leva a http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_adults/en/index.html 28

MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA Atividade física exercícios de intensidade moderada, por 30min (caminhada rápida), na maioria dos dias da semana, de preferência em todos os dias da semana I, B, 1 I Intervenção é útil e efetiva, mas limitada a um trial randomizado ou não randomizado, grande probabilidade dos resultados poderem ser estendidos a população A atividade aeróbica deve ser executada em blocos de pelo menos de 10 minutos de duração. Para benefícios adicionais de saúde , os adultos devem aumentar sua atividade física aeróbica de moderada intensidade para 300 minutos por a semana 150 minutos da atividade física aeróbica da intensidade vigorosa por semana, ou em uma combinação equivalente da atividade moderada e vigorosa As atividades de fortalecimento muscular devem ser feitas envolvendo os grupos musculares principais em 2 ou mais dias um a semana. Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755 29

CONTROLE DO IMC Manutenção ou redução do peso corporal Equilíbrio adequado entre absorção calórica e atividade física IMC de 18.5 kg/m2 a 24.9 kg/m2, circunferência abdominal<88 cm I, B,1 

ATIVIDADE FÍSICA RELACIOANADO COM O DISPÊNDIO DE ENERGIA Anos desde a menopausa INGESTÃO DE ALIMENTOS 1ª avaliação menopausal Lovejoy et al., 2008, modified

TABAGISMO Doença cardiovascular (Tavani et al, 2004 ) Doença pulmonar obstrutiva crônica (Peto et al, 1983) Câncer de pulmão, oral, laringe, esôfago (Blot and McLaughhin, 2004, Rosetti et al, 2008)

MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA Tabagismo Consistentemente encorajar as mulheres a evitar o fumo, ativo ou passivo I, B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755

MEDITERRANEAN DIET, LIFESTYLE FACTORS, AND 10-YEAR MORTALITY IN ELDERLY EUROPEAN MEN AND WOMENTHE HALE PROJECT Knoops et al, JAMA. 2004;292(12):1433-1439

MEDITERRANEAN DIET, LIFESTYLE FACTORS, AND 10-YEAR MORTALITY IN ELDERLY EUROPEAN MEN AND WOMEN- THE HALE PROJECT Dieta mediterrânea Diminuição em 50% de todas as causas e causas específicas de mortalidade em indivíduos entre 70 e 90 anos + Estido de vida saudável JAMA. 2004; 292:1433-1439

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL CA de colon (Chlebowski et al, 2004 ) Osteoporose (Wells G et al, 2002) DCV? (Kronos Early Estrogen Prevention Study -KEEPS) Insônia (Silva BH et al, 2011) Depressão (Baldinge et al, 2012, Grazziottin et al, 2009) Disfunção sexual (Valadares et al, 2011; Dennerstein et al 2008) Incontinência urinária? (Robson e Cardoso,2011) O estudo WHI mostrou que a TH c estrógeno e progesterona diminuiu em 40% o risco de ca colonrretal O efeito da deficiencia estrogênica na perda óssea é bem conhecido a mais de meio século. Pesquisas e a reanálise de dados do WHI sugerem que o estrógeno utilizado na janela de oprtunidade podem diminuir o risco de DCV. O Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) é um estudo que está sendo realizado com mulheres entre 42 e 58 anos q tiveram sua UM até há 36 meses A insônia é uma doença que é fqte na TM e pós menopausa e existem evidências de q o uso do estrógeno pode ser benéfico. O papel importante do neurotransmissor serotonina na patogenese da ansiedade e depressão é unquestionado, mas pouco se sabe sobre a influência de hormonios sexuais no sistema serotonérgico. A TH sistemica favorece todos os receptores hormonais cerebrais,é efetiva nos sintomas climatéricos, aumenta o bem estar e influencia a função sexual. A terapia hormonal reduz a densidade da inervação vaginal autonomica e sensorial que pode, na parte, contribuir p o alívio do disconforot vaginal. Além disso, a terapia tópica é mais eficaz do que a sistêmica. A terapia do Estrogen pode ser benéfca para os sintomas irritativos do urgencia, da freqüência, e do impuso urinary UI, embora este efeito possa resultar da reversão do atrofia urogenital melhor que de uma ação direta no trato urinário baixo. A combinação c agonista alfa adrenérgico melhora signicativamente. 36

HIPERTENSÃO ARTERIAL Manter um nível de PA < 120/80 mmHg durante a vida toda I, B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755

HIPERTENSÃO ARTERIAL PA é > 140/90 mmHg Farmacoterapia + danos de órgãos alvos Mais de 52% das mulheres acima dos 45 anos apresentam hipertensão arterial Os diuréticos tiazídicos deve ser uma das drogas se não houver contra-indicações I, A, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755 38

LIPÍDEOS, LIPOPROTEÍNAS LDL < 100 mg/dl HDL > 50 mg/dl Triglicérides < 150 mg/dl Não – HDL = colesterol total < 130 mg/dl I, B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755

DISLIPIDEMIA Estatinas LDL é ≥ 130 mg / dl Farmacoterapia Ácido nicotinico ou fibratos: HDL baixo, ou HDL não é elevado, após atingir alvo de colesterol LDL mudança de estilo de vida IA, 1, I B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755

glicohemoglobina > 7% DIABETES MELLITUS Mudança de estilo Estilo de vida Farmacoterapia para glicohemoglobina > 7% I, B, 1 Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755

CONCLUSÕES: PREVENÇÃO DE MULTIMORBIDADES Hábitos de vida saudáveis Terapia de reposições hormonal na “Janela de oprotunidade” Diagnóstico precoce das morbidades

COMPRESSÃO DA MORBIDADE Se as enfermidades tiverem início na mesma idade como atualmente, mas a expectativa de vida crescer, teremos um cenário onde o aumento da longevidade apenas adicionou anos doentes à vida. Se tanto a idade do início das enfermidades e a expectativa de vida aumentam na mesma proporção, há o mesmo número de anos enfermos por pessoa no futuro. Fries usa a expressão “compressão da morbidade”, isto é, devemos concentrar os anos doentes ou com incapacidades no fim da vida. Não apenas viver mais, mas viver com qualidade. A maior longevidade das mulheres coloca desafios p/ aqueles q pretendem dar atenção integral a elas. Fries ,1980 43

COMPRESSÃO DA MORBIDADE “Se a idade do início das morbidades puder ser adiada, o tempo de vida doente ou incapacitado pode ser comprimido num curto período, melhorando a qualidade de vida e reduzindo os custos com o tratamento das doenças.” (James Fries, 1980)

Auto-avaliação da vida sexual DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-AVALIAÇÃO DA VIDA SEXUAL E CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS (ANÁLISE BIVARIADA) Auto-avaliação da vida sexual Variável Muito boa, boa Regular, ruim, péssima (n) p * Idade (anos) 0,485 50 – 59 56,0 44,0 (134) 60 – 69 47,9 52,1 ( 73) ≥ 70 57,1 42,9 ( 21) Escolaridade (anos) 0,577 Até 8 52,1 47,9 (146) > 8 56,1 43,9 ( 82) Estado marital 0,185 Sem companheiro 65,5 34,5 ( 29) Com companheiro 52,0 48,0 (198) Cor/ raça 0,417 Branca 51,6 48,4 (153) Outra 56,9 43,1 ( 72) Renda mensal (R$) 0,370 Até R$ 1.500,00 46,7 53,3 ( 60) > R$ 1.500,00 55,4 44,6 ( 83) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

Auto-avaliação da vida sexual DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-AVALIAÇÃO DA VIDA SEXUAL E ALGUMAS VARIÁVEIS COMPORTAMENTAIS (ANÁLISE BIVARIADA) Auto-avaliação da vida sexual Variável Muito boa, boa Regular, ruim, péssima (n) p * IMC (kg/m2) aos 20-30 anos 0,534 < 20,0 47,5 52,5 ( 59) 20,0 – 24,9 55,2 44,8 (105) ≥ 25,0 47,4 52,6 ( 19) IMC (kg/m2) 0,949 < 25,0 52,5 47,5 ( 61) 25,0 – 29,0 52,1 47,9 ( 71) ≥ 30,0 54,5 45,5 ( 66) Tabagismo 0,382 Nunca fumou 53,6 46,4 (153) Fumante no passado 46,9 53,1 ( 49) Fumante 65,4 34,6 ( 26) Número de cigarros por dia 0,594 Nenhum ou até 4 54,0 46,0 (176) ≥ 5 50,0 50,0 ( 48) * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

Auto-avaliação da vida sexual DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-AVALIAÇÃO DA VIDA SEXUAL E ALGUMAS VARIÁVEIS COMPORTAMENTAIS (ANÁLISE BIVARIADA) Auto-avaliação da vida sexual Variável Muito boa, boa Regular, ruim, péssima (n) p * Consumo de bebida alcoólica 0,247 Sim 61,0 39,0 ( 41) Não 51,9 48,1 (187) Frequência de consumo de bebida alcoólica 0,235 Não ou menos de 1 dia/sem. 52,2 47,8 (205) ≥ 1 dia/sem. 65,2 34,8 ( 23) Prática semanal de exercícios físicos 0,890 Sim 53,0 47,0 (100) Não 53,9 46,1 (128) Frequência de exercícios físicos na semana 0,922 Até 2 dias 53,3 46,7 (152) ≥ 3 dias 53,9 46,1 ( 76) Número de morbidades 0,053 Até 1 60,6 39,4 (109) ≥ 2 46,9 53,1 (113) * Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA) de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

VARIÁVEIS ASSOCIADAS À AUTO-PERCEPÇÃO: REGULAR, RUIM OU PÉSSIMA DA SAÚDE – ANÁLISE MÚLTIPLA POR REGRESSÃO DE POISSON [N=603] Variável RP IC 95%para RP p Número de morbidades (≥ 2) 1,87 1,45 – 2,41 <0,001 Escolaridade (>8 anos) 0,50 0,36 – 0,68 Mulher tem convênio médico 0,73 0,62 – 0,85 Prática semanal de exercícios físicos 0,69 0,56 – 0,84 <0,002 de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

Sangramento uterino anormal Ilza Maria Urbano Monteiro Piracicaba, 2012

Sangramento menstrual excessivo Prevalência de 4-27% (NICE, 2007) 1 em cada 20 mulheres consultam o clínico no Reino Unido (Garside et.al, 2004) Mais frequente entre 40 e 49 anos (Fraser et.al, 2002) 50% tem alguma anormalidade (Nagele et al,1996; Vercellini et al,1997)

SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Aumento da prevalência Maior número de ciclos menstruais Menarca mais precoce Diminuição no número de filhos e do período de amamentação Speroff, 1983; Walker, 1997; Hardy e cols., 1993; Coutinho&Segal, 1999

SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Maiores taxas de obesidade e sobrepeso (WHO 2003, CLAO 2004)

SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Definição : >7d, <21 d ciclo, >80ml. Fraca correlação entre a queixa da mulher e a perda real Coágulos Sensação de perda abundante(flooding) Sangramento inesperado (impacto social)

SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Como quantificar? Hematina alcalina (Hallberg et. al., 1966) 120ml (Warner et al, 2004) Pictorial blood assessment chart (Higham, O’Brien, Shaw, 1990) Avaliação laboratorial (Hb, ferro sérico, ferritina)

PICTORIAL BLOOD ASSESSMENT CHART

Sangramento uterino excessivo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causas anatômicas Complicações da gestação Miomas Pólipos Adenomiose Malformações vasculares Hiperplasia endometrial Ca endométrio/Sarcoma uterino/CorioCa/Tu ovário PALM-COEIN (FIGO, 2010)

Sangramento uterino excessivo DIAGNÓSTICO Ecografia / Histerosonografia Histeroscopia Curetagem Uterina / BE

FISIOLOGIA DA MENSTRUAÇÃO ALTERAÇÕES VASCULARES PG (Baird,1986) HEMOSTASIA Sixma, 1980 REGENERAÇÃO ENDOMETRIAL (Markee,1940) PROCESSO INFLAMATÓRIO (Salamonsen, 2000)

SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Classificação Ciclos não ovulatórios Ciclos irregulares Perimenarca e pré menopausa Ausência da progesterona

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Adolescência 12%(Nigéria) (Barr et.al, 1998); 37%(Suécia) (Friberg et.al., 2006) Imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário

Sangramento menstrual excessivo ADOLESCÊNCIA IMATURIDADE DO EIXO SUPRESSÃO DO PICO DE LH ANOVULAÇÃO ESTRÓGENO PERSISTENTE AUSÊNCIA DE PROGESTERONA  VASCULARIZAÇÃO FALTA DE SUPORTE ESTRUTURAL ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL SANGRAMENTO IRREGULAR

Sangramento Uterino Excessivo Tratamento - Adolescência Progestágenos segunda fase (acetato de medroxiprogesterona 10mg-12d a 14d) Necessidade de anticoncepção: ACO(30μg EE) Progestágenos contínuos AMPD SIU-LNG : promissor (poucos estudos)

SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Doenças hematológicas em mulheres com Menorragia (Shankar, et.al, 2004.BJOG) Prevalência(%) Doença de Von Willebrand 5-20% (Adolesc:5-36%) Disfunção plaquetária severa <1-47% (Trombocitopenia em adolesc:13-20%) Deficiência do fator XI <1-4% Deficiências fatores raros <1%

SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Doenças Hematológicas Quando suspeitar? (screening tool) (s=82%) Duração maior que 7 dias e fluxo excessivo História familiar de doença hematológica História de tratamento de anemia História de sangramento excessivo: extração dentária, partos ou cirurgias James, A. Haemophilia, 2010

SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Tratamento ACO(30μg EE) Ácido tranexâmico/DDAVP Análogo GnRH Progestágenos contínuos AMPD SIU-LNG

Sangramento menstrual excessivo PRÉ-MENOPAUSA  NÚMERO DE FOLÍCULOS SUPRESSÃO DO PICO DE LH  E2 ANOVULAÇÃO ESTRÓGENO PERSISTENTE AUSÊNCIA DE PROGESTERONA  VASCULARIZAÇÃO ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL FALTA DE SUPORTE ESTRUTURAL SANGRAMENTO IRREGULAR

Sangramento Uterino Excessivo Tratamento - Pré-menopausa Avaliar condições clínicas Avaliação histológica (>40a, FR) Terapia Hormonal ACO(necessidade de anticoncepção) Progestágenos contínuos (AMPD,SIU-LNG)

Classificação SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO Ciclos ovulatórios Ciclos regulares Durante vida reprodutiva Diminuição da vasoconstrição Inibição do plug plaquetário Aumento da fibrinólise Fraser,2002

Sangramento Uterino Excessivo Tratamento Clínico Cirúrgico ACO AINE Analogos de GnRH Progestágenos Acido Tranexâmico Diu-LNG (Mirena®) Ablação endometrial 1ª geração 2ª geração Histerectomia

Sangramento Uterino Excessivo ACO Vantagem: anticoncepção reversível Pílulas anticoncepcionais combinadas: pouca eficácia; redução de 20-40% no sangramento (Cochrane Database, 2005) Atualmente: valerato de estradiol e dienogest – resultados promissores

Sangramento Uterino Excessivo AINEs Redução no sangramento ~ 20% Vantagem: diminuição da dismenorréia em 70% Ibuprofeno: 400 mg 8/8 h por 5 dias Ácido Mefenâmico: 500 mg 8/8 h por 5 dias Celecoxib 200 mg/dia por 5 dias Efeitos colaterais : Náusea, Vômito, Diarréia, Edema, Epigastralgia

Sangramento Uterino Excessivo Progestágenos Fase lútea: pouco eficaz Cíclicos (21 dias): mais eficazes; efeitos colaterais importantes Progestágenos contínuos: AMP injetável, Oral, Amenorréia em 30-50%; descontinuação por sangramento irregular/ganho de peso (Cochrane, 2005)

Sangramento Uterino Excessivo Ácido tranexâmico Dose: 1,5g a 4,5g/dia, por 5 dias, durante a menstruação Aos 3 meses: 80% de satisfação, com importante redução no impacto sobre as atividades sociais e no trabalho (Winkler, 2001) Efeitos adversos: sintomas gastrointestinais Asted, 1987 Gleeson, Buggy, Sheppard et al, 1994

Redução de sangramento (%) Ácido Tranexâmico Ácido tranexâmico Acetato de medroxiprogesterona Redução de sangramento (%) 60,3 57,7 Kriplani et al, 2006 Ácido tranexâmico Ácido mefenâmico Etamsilato Redução de sangramento (%) 54 20 Não significativo Bonnar e Sheppard 1996 – redução de 60 para 5% das mulheres que reportavam a menstrução como impacto negativo 80% satisfeitas após 3 meses de tratamento (winkler 2001) Gultekin et al, 2009

Cilindro com levonorgestrel SIU-LNG Cilindro com levonorgestrel Membrana de controle Detalhe Parede uterina Seccão do sistema 20 mcg de levonorgestrel por dia Eficácia/tolerabilidade/aceitabilidade altas

SIU COM LEVONORGESTREL RESPOSTA ENDOMETRIAL Diminuição da sensibilidade aos estrógenos Ação antiproliferativa Atuação nas IGFs endometriais

EFICÁCIA DO MIRENA® NO TRATAMENTO DA MENORRAGIA 200 % Redução 150 Média da PSM (mL) 100 p<0.001 50 Andersson and Rybo investigated the effects of LNG IUS on menstrual blood loss (MBL) in 20 parous women with menorrhagia [1]. The women studied were: aged up to 45 years; had regular periods; had no intermenstrual bleeding or spotting; and had normal or slightly enlarged uteri with no pelvic pathology. Menstrual blood loss was determined by analysis of all used tampons/pads using the alkaline haematin method. The reduction in menstrual blood loss after the insertion of LNG IUS (compared with the median of two consecutive baseline cycles) is shown in this figure. Median menstrual blood loss was significantly reduced by 86%, 91% and 97% at months 3, 6 and 12, respectively (p<0.001 ). Intermenstrual bleeding or spotting was common during the first 3 cycles, but the frequency diminished gradually with treatment. Reference 1. Andersson JK, Rybo G. Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-4 - 86% - 91% - 97% Antes da Inserção 3 6 12 Meses de Uso Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-4

Padrão de sangramento após LNG IUS em mulheres com falha na terapia medicamentosa para menorragia 100% 90% 80% 70% removido 60% Ciclo Normal 50% spotting Porcentagem de Pacietnes oligomenorreia 40% amenorreia 30% 20% 10% 0% 3 6 9 12 Meses após LNG IUS inserção Monteiro et al Contraception 65:325-8,2002

Sangramento Menstrual Excessivo Tratamento SIU-LNG AINE (Flurbiprofeno) Ácido tranexâmico Redução do sangramento (%) 81 21 44 Milsom et al,1991 SIU-LNG Ablação endometrial Redução do sangramento (%) 97 94 Gupta et al, 2006

SIU-LNG x AMP N=165 Kaunitz, Monteiro, Bissonette, Jensen, 2010

SIU-LNG Efeitos colaterais Dor de cabeça Mastalgia Náusea Acne Hirsutismo Dor em baixo ventre Aumento da secreção vaginal Mudanças de humor SPOTTING Risco de perfuração uterina: 1,2-2/1000 inserções (Veldhuis et al, 2004) Bahamondes et al, 2008

TRATAMENTOS CIRÚRGICOS Ablação Endometrial 1ª Geração Ressecção Endometrial Rollerball Ablação a Laser Ablacão Endometrial 2ª Geração Sistemas de balão térmico (ThermaChoice-CavaTerm, Menotreat) Laser Difuso (ELITT) Eletro Qx ( Vestablate, Novacept) Hidrotermoablação (Hydroterm Ablator) Radiofrequência ( NovaSure) Microondas Crioablação Endometrial Histerectomia ThermachoiceTM Sowter – The Lancet Vol 361, April 26, 2003 / Banu 2005

TRATAMENTO CIRÚRGICO HISTERECTOMIA

HISTERECTOMIA EUA: Reino Unido: América Latina: Aos 51 anos, 1/3 das mulheres já foram histerectomizadas Risco de ser Histerectomizada durante a vida é de 25% Reino Unido: Aos 60 anos, 20% das mulheres já foram histerectomizadas(Maresh et.al, 2002) América Latina: Aproximadamente 20% das mulheres após a menopausa estão Histerectomizadas Sowter – The Lancet Vol 361, April 26, 2003 / Brenner 2006 Banu, Manyoda – Best Practice & Research Clin Obst and Gyn Vol 19, No. 3, 2005

SAÚDE DA MULHER APÓS HISTERECTOMIA Altamente efetiva Alta taxa de satisfação (> 95%) Melhora a qualidade de vida e função sexual Resolução COMPLETA de transtorno menstrual sem recorrência A FAVOR Taxa mortalidade 0,38 – 1 x 1000 3 - 4% complicações sérias 30% morbidade “menor” ( febre – infecção) Associação com Incontinência Urinária (Cooper et.al,2011) Associação Falência Ovariana Precoce Custos significativos CONTRA Banu,Manyoda – Best Practice & Research Clin Obst and Gyn Vol 19, No. 3, 2005 Marjoribanks y Col. Cochrane Library 2007, Issue 3

Sangramento uterino abundante Tratamento Queda de 64% histerectomia (1989-2002) no Reino Unido (Reid et.al, BMJ,2005) Ablação de endométrio mais comum que histerectomia, principalmente 2ª geração (Reid et.al, 2007).

Sangramento uterino abundante Tratamento National Institute for Health and Clinical Excellence Recomendação : histerectomia deve ser considerada a última opção no tratamento do sangramento uterino abundante (heavy menstrual bleeding) Nice Guideline, BMJ, 2007

REALIDADE BRASILEIRA TREINAMENTO SUS CUSTO PARA O PACIENTE CONVÊNIOS : TABELA AMB ALGUNS LIBERANDO SIU-LNG