Hemorróidas, Fissuras e Abscessos anorretais Grupo: Allan, Ana Beatriz, Ana Cláudia, Ana Elisa, Ana Luiza, Anamaria, Bernardo, Caio, Camila Amorim, Camila Morena, Cynthia

Anatomia do Canal Anal É a porção mais distal do canal alimentar O canal anal se estende por uma distância de aproximadamente 4 cm Função de regulação da defecação e continência O seu revestimento, assim como a sua musculatura, tem características importantes que, juntamente com as estruturas do soalho pélvico, contribuem para o item 3.

Bordas do canal anal Cóccix posteriormente Mostrar as bordas do canal anal Bordas do canal anal Cóccix posteriormente Fossa isquiorretal e seus conteúdos, bilateralmente Corpo perineal e a vagina anteriormente Uretra anteriormente

A linha pectínea é composta de valvas anais que demarcam a mucosa cefálica, pregueada, da mucosa caudada, lisa, anodérmica. A mucosa proximal é corrugada para dentro de uma série de 12 a 14 colunas de Morgagni, com as criptas entre cada dobra. Dentro das criptas, há glândulas anais, que atravessam a submucosa e penetram no esfíncter interno para terminar no plano interesfincteriano. A infecção criptoglandular pode resultar em fístulas que pode-se esperar q comuniquem com a área da linha denteada. A mucosa da parte superior do canal anal e do reto é rósea e revestida por epitélio colunar, enquanto a distal à linha pectínea é mais pálida e revestida por epitélio escamoso, sem pêlos ou glândulas. Entre os epitélios há a zona transicional, que consiste em camadas de células cuboides interpostas com linguetas de epitélio colunar, de cor purpúrea.

Implicações clínicas importantes Colite ulcerativa Cânceres proximais à linha denteada Cânceres distais Hidradenite supurativa Diferenciação tecidual Diferenças entre o revestimento mucoso colunar retal e o revestimento escamoso anal têm várias implicações clínicas importantes. A colite ulcerativa afeta a mucosa retal e pode se estender pela zona transicional, mas não distal à zona denteada Cânceres proximais são tipicamente adenocarcinomas Distais são escamosos ou cloacogênicos. No sulco anal, o revestimento adquire características de pele normal, com glândulas apócrinas, e suas implicações infecciosas geram a hidradenite supurativa Essa diferenciação também demarca diferenças na percepção sensorial, que influenciam nas abordagens cirurgicas das doenças anorretais: As hemorróidas internas podem ser tratadas com ligaduras com elásticos emborrachados, sem necessidade de uma anestesia local. A excisão das hemorróidas externas requer a aplicação de anestesia local à sensível pele perianal

Musculatura do Canal Anal A musculatura do Canal Anal e seu sistema esfincteriano, são duas camadas tubulares que se superpõem uma à outra São elas, o componente externo (somático) e o componente interno (visceral)

Componente Interno O componete interno é a continuaçao da camada circular lisa retal, formando o esfincter interno . O esfincter interno tem forma espessada e arredondada e termina a 1,5cm abaixo da linha denteada. É inervado pelo Sistema Nervoso Autonomo e por isso tem controle involuntario.

Componente Externo O componente externo é uma bainha contínua de músculo estriado que constitui o assoalho pélvico, formado pelos músculos elevadores do ânus, puborretal e do esfíncter externo. O esfinter externo é eliptico e envolve o canal anal juntamente com o esfincter interno, terminando no subcutaneo. Ele é de controle voluntário e inervado pelos nervos pudendo interno e quarto nervo sacral .

Fisiologia A principal função do canal anal é a regulação da defecação e a manutenção da continência. A capacidade de controlar a defecação depende dos seguintes fatores: Funções coordenadas das atividades sensoriais e musculares do anus da complacência, do tônus e da evacuabilidade do reto Das atividades musculares do assoalho pélvico Da consistência, do volume e do momento dos movimentos fecais colônicos

O principal mecanismo que proporciona continência é o diferencial de pressão entre o reto (6 cmH2O) e o canal anal (90 cmH2O) O ângulo anorretal é produzido pela tração anterior do músculo puborretal, conforme ele circunda o reto no anel anorretal e contribui para a continência fecal.

A sensação anorretal permite a discriminação do carater do conteúdo entérico e a detecção da necessidade de eliminar aquele conteúdo por meio de receptores sensoriais localizados na parede muscular retal ou na musculatura do assoalho pélvico. Para o conteúdo entérico atingir o canal anal para sua discriminação, o esfíncter interno precisa relaxar-se enquanto o reto se distende e se contrai. O relaxamento transitório do esfíncter anal interno traz o conteúdo retal em contato com a mucosa sensorial do canal anal proximal, de modo que este possa ser reconhecido.

Avaliação diagnóstica Histórico Sangramento * Dor * Corrimentos Medicações História Familiar Tendência Hemorrágica Exposição durante viagens Contatos sexuais

Exame Físico Exame em posição lateral esquerda Avaliar presença de: alterações cutâneas, escoriações, cicatrizes. Inspeção em esforço Identificação de prolapso hemorroidário ou retal Homem  Avaliação da próstata Mulher  Retocele Protossigmóidoscopia Outros: Clister opaco, sigmoidoscopia, colonoscopia flexível, exame das fezes.

Hemorroidas "Ao contrário do que muitos pensam, as hemorróidas são estruturas anatômicas normais, mas que podem trazer problemas como desconforto, irritação e sangramento anal quando alteradas. A doença hemorroidária está muito associada com a constipação intestinal, dentre outros fatores. Pode ser tratada com medidas conservadoras ou, quando mais graves, por cirurgia."

Introdução Hemorroida é termo clínico dado às alterações anatômicas sintomáticas nas “almofadas”- massas definidas de submucosa espessa contendo vasos sanguíneos, músculo liso e tecido elástico e conjuntivo.

Introdução As veias hemorroidárias não possuem válvulas para impedir o represamento de sangue. Portanto, qualquer aumento da pressão nessas veias propicia o seu ingurgitamento.

Fatores desencadeantes

Sintomatologia O sangramento é o sintoma mais comum; Atenção quando a queixa principal for referida como dor;

Diagnóstico História clínica detalhada; Exame físico; Exame proctológico: Inspeção Exame digital

Estratégias de tratamento Graduação Sintomas e Sinais Tratamento 1º GRAU Sangramento Modificações dietéticas 2º GRAU Prolapso com redução espontânea Vazamento Coagulação Ligaduras com elásticos 3º GRAU Prolapso precisando de redução digital Hemorroidectomia cirúrgica 4º GRAU Prolapso não passível de redução Estrangulamento Hemorroidectomia de urgência

Tratamento não cirúrgico Higiene local Evitar esforços excessivos Melhores hábitos dietéticos Medicação Flebotônicos: diosmina, hidrosmina, rutosídeos, escina Anti-inflamatórios Tópicos antihemorroidários Dor-> analgésicos

Procedimentos ambulatoriais OBJETIVO: Fixação da mucosa Escleroterapia Coagulação com infra-vermelho Sonda de calor Eletrocoagulação bipolar Ligadura com elástico

Ligadura com elástico Evitar uso de antiplaquetários Realizar profilaxia para endocardite bacteriana em pctes de alto risco RECOMENDAÇÃO COMPLICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÃO Imunodeficientes Sepse perineal Morte (dor permanente, incapacidade de urinar e febre).

Ligadura com elástico

Tratamento cirúrgico INDICAÇÕES COMPLICAÇÕES Fracasso na resposta conservadora Hemorróidas muito prolapsadas Quando há complicações: estrangulamentos Quando há doenças associadas: ulcerações, fissuras ou fístulas; Hemorróidas internas associadas com hemorróidas externas sintomáticas ou grandes plicas anais. Impactação fecal Infecção Retenção urinária Sangramento arterial

Hemorroidectomia

Fissuras Anais Apresentação Clínica Fissura anal é uma úlcera linear da metade inferior do canal anal. Em geral, localizada na comissura posterior na linha média. Lesões envolvem apenas os tecidos anais São melhor observadas inspecionando-se o sulco anal com uma delicada separação da fenda glútea. Localização variada: -Mulheres: fissura na linha média anterior - Homens e mulheres: maioria das fissuras são localizadas na linha média posterior

Defecação: causa estiramento da úlcera e ocasiona dor e sangramento Doença dolorosa pelo fato de envolver epitélio escamoso, que é altamente sensível. Defecação: causa estiramento da úlcera e ocasiona dor e sangramento Fissura anal às 6 h (linha média posterior). A pele anal está sendo firmemente afastada a fim de expor a ferida, trazendo-a do interior do canal anal (paciente em posição de litotomia).

Fissuras Anais Avaliações Diagnósticas Histórico típico de dor e sangramento com a defecação, especialmente associada à constipação prévia Confirmada pela inspeção após suavemente se afastar o ânus posterior. Exame digital e proctoscópico: pode desencadear forte e interferir na observação da úlcera. Exame endoscópico: deve ser realizado, mas pode ser retardado por 4 a 6 semanas para resolução da dor com tratamento médico e/ou cirúrgico.

Fissuras Anais Patogênese Causa exata desconhecida Muitos fatores parecem prováveis, como a passagem de fezes grandes e duras, dieta inapropriada, cirurgia anal prévia, trabalho de parto, abuso de laxativos. Pressões no canal anal maiores do que o normal e fluxo sanguíneo anal reduzido na linha média posterior. Fissuras anais são o resultado de uma hipertonia do esfíncter anal e isquemia mucosa subsequente.

Tratamento Médico A terapia de primeira linha para as fissuras agudas é o tratamento com banhos de assento quentes e fibras ou agentes de formação de volumes. Hidrocortisona e lidocaína foram definidas como terapias tópicas locais para as fissuras agudas. A melhora dos hábitos dietéticos e de evacuação intestinal é uma boa estratégia a longo prazo para a redução do risco de fissuras.

Tratamento Médico Os pacientes com fissuras crônicas devem iniciar um tratamento agudo da fissura, mas tipicamente também iniciam outras terapias simultaneamente, incluindo nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida, teoricamente produzindo uma “esfincterotomia química reversível”. A cicatrização da fissura pode ser antecipada em cerca de 70% dos pacientes com fissura crônica em uso de nitroglicerina ou diltiazem.

Tratamento Médico A injeção esfincteriana interna de toxina botulínica causa denervação transitória do músculo estriado, levando à paralisia muscular e ao relaxamento. Acredita-se que, no tratamento da fissura anal crônica, esse relaxamento do esfíncter anal interno promova aumento do fluxo sanguíneo para a pele perianal prejudicada, permitindo a cicatrização da fissura.

Tratamento cirúrgico das fissuras anais INDICAÇÕES: Pacientes com fissuras crônicas Fracassos na terapia clínica – doença persistente ou recorrente Desenvolveram complicações

Estiramento anal Procedimento de Lord Procedimento não mais preconizado www.googleimagens.com.br

Esfincterectomia interna lateral parcial Procedimento mais realizado Técnica fechada ou aberta Esfincterectomia aberta: Esfíncter interno visto diretamente Extensão da secção prontamente quantificada Resultados da literatura não corroboram maiores taxas de melhora Maior frequência de complicações www.googleimagens.com.br

Esfincterectomia interna lateral parcial Complicações precoces ou tardias: Retenção urinária Sangramento Formação de abscessos Fístulas Vazamento Incontinência

Retalho de avanço anorretal Abordagem cirúrgica alternativa Pacientes com pressões anais baixas Esfincterectomia prévia fracassou, apesar de redução pós-operatória na pressão anal Acentuada estenose anal www.googleimagens.com.br

Supuração Anorretal Causa: Infecção inespecifíca de origem criptoglandular, ou menos comum, ato de deglutir sem mastigar, levando fragmentos de ossos ou espinhos de peixe até o canal anal. Estes não digeridos gerando escoriações e a perfurações, provocando abscesso e, tardiamente, à fístula.  Plano interesfincteriano: simples ou estender-se verticalmente para cima ou baixo, horizontamente ou circunferencialmente. Patogênese: Mesma da Fistula Fase aguda: Abscesso Fase crônica: Fístula

Apresentação clínica Limitado ao sitio primário de origem, Assintomático ou com dor pulsátil forte, Dor persistente ao tto de fistula: suspeitar de abscesso não reconhecido, Abscesso perianal: resulta de disseminaçao vertical para baixo e resulta em edema doloroso confundido com hemorroida externa trombosada, Abscesso intermuscular dentro da parede retal ou supra-elevador indica infecçao disseminada verticamente para cima, sendo de dificil diagnóstico. Queixa: desconforto, manifestaçoes externas ausentes e enduraçao retal e edema pode ser esclarecido sob anestesia.

Apresentação clínica Disseminação horizontal através do esfincter interno para dentro do canal anal, ou para dentro da fossa isquiorretal. Pode ser grande, se neglicenciado ou tto apenas com ATB Queixa: dor e febre antes de detectar massa eritematosa Massa vermelha e flutuante Disseminar circunferiamente de um lado para ou outro produzindo um abscesso em ferradura

Tratamento supuração anorretais O objetivo do tratamento cirúrgico é a resolução da sepse, a eliminação da drenagem com resolução da fístula e a manutenção dos mecanismos de continência anal. O tratamento é eminentemente cirúrgico, sob anestesia geral ou locorregional; A incisão deve ser ampla, com excisão do tecido necrótico; A drenagem deve expor amplamente a cavidade do abscesso e todas as lojas secundárias devem ser abertas de forma a tornar a cavidade do abscesso única.

No momento da abordagem deve ser realizada uma proctoscopia e tentativa de identificação do orifício interno; Caso se trate de uma fístula interesfincteriana ou transesfincteriana baixa, pode ser realizada uma fistulotomia;

Não está recomendado o uso de antibióticos, exceto em doentes imunossuprimidos, diabéticos, com celulites extensas, patologia valvular ou outra de risco aumentado para desenvolvimento de endocardite bacteriana e nos casos em que há uma evolução adversa;

Fístula anal

Fístula anal Maioria deriva de uma sepse Origem nas glândulas do canal anal – linha denteada Sepse anorretal pode ser complicada por fístula anal – 25% dos casos Trajeto determinado pela anatomia local Comumente para dentro dos planos faciais ou gordurosos Espaço inter-esfincteriano, entre o esfíncter interno e externo, para dentro da fáscia isquiorretal Passando diretamente para a pele perineal

Apresentação clínica das fístulas Fístula em ferradura: Trajeto passa de uma fossa para a contralateral, através do reto posterior Disseminação circunferencial na fossa isquiorretal

Apresentação clínica das fístulas Fístulas inter-esfincterianas: São as mais comuns Na maioria dos casos a infecção passa diretamente para baixo até a margem anal Trajeto para cima na parede retal (trajeto mais superior), com ou sem abertura perineal Raramente se origina na pelve a partir do cólon

Apresentação clínica das fístulas Fístulas trans-esfincterianas : Trajeto: Atravessa o esfíncter externo passa através da fossa isquiorretal pele perineal Passando através do músculo em nível baixo: Não é complicada Facilmente tratada Se penetrar na porção superior do esfíncter: Terapêutica mais difícil

Apresentação clínica das fístulas Fístulas supra-esfincterianas: Raras Difícil tratamento Trajeto pode: 1- Seguir para cima - plano interesfincteriano direção lateral - topo do puborretal para baixo - fossa isquiorretal pele perineal 2- Trajetória acima do músculos importantes para a continência, secção incontinência 3- Fístula pode ter extensão adicional dentro da pelve em paralelo com o reto palpada área endurada através da parede retal

Apresentação clínica das fístulas Fístula extra-esfincteriana: Rara Trajeto : fora do aparelho esfincteriano Da pele do períneo para a parede retal acima do músculo elevador do ânus, que ela perfura Causas: Trauma externo ou interno Carcinoma Doença de Crohn Tratamento: Difícil Longo Colostomia

Classificação das fístulas anorretais Inter-esfincterianas São as mais comuns. Trajeto confinado ao plano interesfincteriano. Trans-esfincterianas A fístula conecta o plano interesfincteriano com a fossa isquiorretal, perfurando o esfíncter externo. Supra-esfincterianas Similar às trans-esfincterianas, mas o trajeto forma uma alça sobre o esfíncter externo e perfura o elevador do ânus. Extra-esfincterianas O trajeto passa do reto para a pele perianal, completamente externa ao complexo esfincteriano. Adaptado da classificação da Parks AG, Gordon PH, Hardeastle JD: A classification of fistula-in-ano.Br J Surg 63:1. 1976.

Classificação das fístulas anorretais www.googleimagens.com.br

Tratamento de fístula anal Palpação do canal anal sob anestesia do canal anal Drenagem de fístula interesfincteriana Acompanhamento da ferida cirurgica Alternativas à fistulotomia Cola de fibrina Plugue de submucosa de suíno

Bibliografia TOWNSEND, Courtney M. (Et al). Sabiston, tratado de cirurgia. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 2 v. ISBN 978-85-352-2706-6 www.procto.net.br (imagens) 17/04/2012 às 01:15 www.home.ufam.edu.br (Imagens)17/04/2012 às 01:17 CAMPOS, Marcos Soares; LIMA, Marcílio José Rodrigues  and  LACERDA-FILHO, Antônio. Retocele posterior em paciente do sexo masculino: qual o significado. Rev bras. colo-proctol. [online]. 2008, vol.28, n.4, pp. 449-453. ISSN 0101-9880.