Apresentação: Sérgio do Prado Silveira Karla Débora ANATOMIA CLINICA Coordenação: Drª. Márcia Pimentel Dr. Paulo R. Margotto Internato Medicina/ESCS 6° Ano Apresentação: Sérgio do Prado Silveira Karla Débora Brasília, 30 de março de 2011

Caso Clínico 1º GEMELAR RN de AMO, nascido 20/01/2011 as 7:40h nascido de parto normal, sexo feminino, com 729g, 33 cm e PC: de 24 cm; não chorou ao nascer, apresentava-se hipotônico, cianótico e bradicárdico, ventilado com máscara e CFR até ser intubado com TOT, recebeu surfactante no 1ºmin. de vida. Apgar: 2/7/9.

Evoluções 09:30h CO RN extubou acidentalmente sendo intubado novamente e cateterizado veia umbilical, feito radiografias de controle após procedimentos. RN encaminhado a UTI neo. 09:50 UTI neo RN gravíssimo, colocado sob VM (PEEP:05, FR:40, FiO2 a 100%) extubou-se sendo reintubado com dificuldade, feito expansão com SF, adrenalina e aumento dos parâmetros ventilatórios. Ao exame: palidez cutânea, com expansibilidade pulmonar diminuída, hipofonese de bulhas cardíacas, perfusão lentificada, fígado há 2cm do RCD. Cateter umbilical pérvio.

Radiografia de tórax: evidência de hiperplasia pulmonar e aumento da área cardíaca. Gasometria venosa: pH: 6,57, PO2: 17; realizado outra com seguinte resultado: pH: 6,48; PCO2: 197, PO2: 7,6; HCO3:?, BE: -24. Prescrito bicarbonato de sódio empírico, iniciado dobutamina + adrenalina.

13-15h UTI neo RN gravíssimo, em VM, sem saturação perceptível, pálido 4+/4+, abdome globoso, fígado há 4cm do RCD, pulso femorais diminuídos. Conversado com mãe sobre gravidade do caso, que relata que no pré-natal foi diagnosticado espessamento cardíaco e derrame pericárdico; realizado punção pericárdica com retirada de 2 mL de líquido seroso e encaminhado líquido para bioquímica. Gasometria: pH: 6,54, PCO2: 388, PO2:45, HCO3: 31(?), BE:- 9, Sat O2: 2%(?) 15:15h Óbito fetal confirmado

Caso Clínico 2º GEMELAR Nascido de parto normal, 20/01/11 as 07:55, com 535g, 30 cm e PC: 21,5cm; bastante hipotônico e emagrecido. Aspirado VAS. Ventilado com máscara e CFR e entubado com TOT no 2,0 com dificuldade, permaneceu bradicárdico até iniciar ventilação com CFR e TOT. Recebeu surfactante aproximadamente com 10 min de vida. Apgar: 2/3/7.

Evolução 9:30 CO Cateterizado veia umbilical, recebeu expansão volêmica 20ml/kg, prescrito sangue total (10 ml/kg), iniciado ampicilina + gentamicina. 10:10 UTI neo Instalado VM FiO2:100%, FR:40, PEEP:7, PI: 25x7; Radiografia de tórax-abdome: TOT baixa, cateter umbilical alto, pulmões com pequena expansibilidade com diminuição da transparência pulmonar. RN extubado ao tracionar TOT, sendo reintubado.

12:15 UTI neo RN com piora súbita, queda da saturação (sem leitura no oxímetro), cianótico, bradicárdico (FC< 60 bpm), realizado massagem cardíaca externa + adrenalina, aspirado SOG presença de sangue vivo, sangramento pelo cordão umbilical e secreção espumosa sanguinolenta em boca e narinas. VM: PI: 30x8, FR: 60 FiO2: 100%, colhido gasometria, feito mais uma dose de adrenalina e iniciado dobutamina.

Gasometria venosa: pH: 7,14 HCO3: 14,3 PCO2: 58 BE: -8,8 PO2: 20 Sat O2: 32,1% Hb: 19,2 K: 6,3 Ca: 5,58 glicemia: 246 Bic. 0,1 (?) lactato: 5,4 Prescrito plasma com fatores. 13h UTI neo RN gravíssimo, bradicárdico, com sangramento por TOT, SOG e veia umbilical, com altos parâmetros na VM e em uso de plasma. 14:45 Constatado óbito.

História Obstétrica AMO internada dia 20/01 com queixa de sangramento transvaginal e contrações, ao exame apresentava BCF+, MF+, DU: 2/10, ao toque: colo fino, centrado, com 4 cm de dilatação. G2P0C1A0, IG: 26 sem e 6 dias (ECO 9 sem+3 dias) e 28 sem + 5 dias, TS mãe: A+, Exames realizados no pré-natal: TSH: 0,16; T4l:0,64; CMV: IgG+/IgM-; Anti-HbS: neg; Anti-HCV: neg; HTLV: neg; rubéola: IgG+/IgM-; Toxo: IgG-/IgM-;

ECO 08/01: Feto 1: Pélvico, dorso a D, BCF+, placenta posterior grau I, DBF:57 cm, CA:165, Ig: 22sem + 3 dias, Pfe: 507g Feto 2: cefálico, dorso a E, BCF+, placenta grau I, DBP: 61; CA: 201, Ig: 24sem + 4dias, PFe: 715g. Gestação monocoriônica, diamniótica; Mãe refere uso de corticoide durante gestação.