Vulvovaginites Fernanda R. Canteli

Introdução Definição: inflamação dos tecidos da vulva e da vagina Problema ginecológico mais comum da infância e adolescência Causas: Irritação Higiene Deficiente Infecção Manisfestação de Doenças sistêmicas Abuso sexual

Fatores Predisponentes Ausência dos coxins adiposos labiais e da proteção dos pêlos pubianos Proximidade do ânus à vagina Masturbação Níveis baixos de estrógeno das pré- púberes Pequena abertura himenal Retenção de urina no canal vaginal Uso de roupas apertadas, úmidas ou de material sintético Uso de fraldas, sabonetes e cremes irritantes Constipação intestinal Doenças exantemáticas, IVAS ou Diabetes Mellitus Antibioticoterapia prolongada Corpo estranho

Clínica Sinais: Sintomas: Edema Corrimento vaginal Sangramento Eritema Escoriação Sintomas: Corrimento vaginal Sangramento Prurido Queimação vulvar Disúria

Fisiologia Ao nascimento: queda dos esteróides sexuais → ↑Gonadotrofinas e prolactina → leucorréia, sangramento, galactorréia. No neonato: céls. de descamação e muco cervical → corrimento fifiológico claro, inodoro, mucóide Da 8ª sem. aos 8 anos: ausência de estímulo hormonal → vagina com pH alcalino e flora mista não patogênica Ao redor dos 9 anos: ↑ GnRH → liberação de FSH e LH → maturação sexual

Leucorréia Fisiológica Ocorre nos 2 extremos da infância: Período Neonatal: corrimento acinzentado, gelatinoso, com ou sem a presença de sangue. Período pré- menarca (6 a 12 meses): corrimento não associado a sintomas irritativos.

Vulvovaginite Inespecífica 70% das vulvovaginites Causas: Higiene perineal precária (principal), infecções do ap. respiratório ou de pele, infecção urinária Clínica: corrimento castanho, esverdeado ou amarelado com odor fétido , prurido, disúria sensação de ardor, edema e eritema vulvar. pH vaginal entre 4,7 e 6,5. Tratamento: Orientação quanto a higiene perineal, evitar uso de roupas jutas ou sintéticas.

Vulvovaginite Inespecífica Se infecção recorrente ou crônica → investigação: Urina I Protoparasitológico Bacterioscopia do conteúdo vaginal Tratamento: Antibióticos sistêmicos (amoxacilina ou cefalosporinas), creme de estrogênio tópico.

VULVOVAGINITE ESPECÍFICA Quadro clínico característico causado por microorgasnismos conhecidos: 1º)Gardnerella vaginalis 2º)Candida sp. 3º)Trichomonas Peptoestreptococcus, Veillonella parvula, Eubacterium, Propionibacterium, Bacterioides Protozoários Helmintos Vírus

Candidíase Agente mais comum: Candida albicans Associada ao exantema de fraldas Preferência por ambientes estrogenizados → meninas acima dos 10 anos Investigar imunodepressão (DM, antibioticoterapia, corticoterapia) Clínica: corrimento esbranquiçado, em grumos, placas brancas, mucosa hiperemiada e edemaciada. Ardência, prurido e queimação nas regiões afetadas. Tratamento: Cremes tópicos de nistatina ou imidazólicos Violeta de genciana a 2% e anfotericina B Casos de reicidiva: Nistatina oral (250000 U/dia) Para irritação local: Creme de corticóide + fungicidas e/ou banhos de assento com água bicarbonada.

Exantema das Fraldas Etiologia: Desdobramento de uréia por atividade bacteriana na urina e nas fezes → produção de amônia Umidade constante Atividade da flora bacteriana Irritação pela própria fralda Diarréia Dermatite por irritante químico Dermatite seborréica Eczema atópico Infecção por Cândida

Exantema das Fraldas Clínica: Afeta nádegas, região perineal, parte inferior do abdome e parte proximal das coxas (flexuras poupadas) Lesão eritematosa, com pápulas, escoriações, erosões e até úlceras Tratamento: Casos leves: creme de barreira (Zinco e óleo de rícino ou metânio) e troca regular das fraldas Casos mais intensos: Corticoesteróides leves tópicos

Exantema das Fraldas por Candida Extremamente comum Fatores predisponentes: dermatite seborréica, atópica ou se contato e uso de antibióticos Clínica: Placa confluente, intensamente eritematosa, com bordas recortadas e margens bem delimitadas Tratamento: Nistatina, Clorotrimazol, Miconazol ou Ketoconazol e troca regular de fraldas Exantema resistente pode estar associado a estomatite

Enterobíase Agente etiológico: Enterobius vermicularis Contaminação: migração perineal ou manipulação Helminto transporta bactérias → vulvovaginite recorrente (20% das infectadas), crevicites e até salpingites Clínica: Prurido anal e vulvar principalmente noturno, dor abdominal, diarréia, náuseas, vômitos, inapetência, puxo, tenesmo, fezes mucosanguinolentas, insônia, irritabilidade Diagnóstico: Clínica + Exames parasitológicos

Enterobíase Exames parasitológicos: Método da fita gomada (Grahm) Swab anal Intadermorreação de Grübel Encontro de verme nas regiões anal, perineal e vulvar Enfregaço vaginal para pesquisa de ovos e parasitas Tratamento: Pamoato de pirvínio ( 5 a 10mg/kg, dose única) Mebendazol (200mg/kg/dia por 3 dias) Palmoato de pirantel (11mg/kg/dia por 3 dias)- não usado em menores de 2 anos.

Molusco Contagioso Poxvírus Escolares (contato direto com a lesão, por objetos contamindos e auto- inoculação) Imunodeprimidos Pápulas lisas, peroladas cupuliformes com centro umbilicado Auto-limitado (6-9 meses) Tratamento: procedimentos destrutivos da lesão (curetagem do centro umbilicado, crioterapia ou terapia com laser)

Vulvovaginite por Shigella Associada a manifestações de infecção gastrointestinal, com febre, mal estar, diarréia com muco, pus e sangue nas fezes Clínica: corrimento mucopurulento, sanguinolento e prurido Diagnóstico: exame de fezes (positivo para shigela, leucócitos e hemácias), Cultura vaginal e das fezes Tratamento: higiene adequada, sulfametoxazol, trimetropim, ampicilina, tetraciclina, cloranfenicol

Vulvovaginite por Streptococcus do grupo A e por Staphylococcus aureus Associada a infecções das VAS Transmissão manual ou gastrointestinal Clínica: Prurido, dor, eritema e corrimento vaginal inespecífico Diagnóstico: Isolamento do microorganismo através de Cultura Tratamento: penicilina, cefalosporina ou eritromicina por 10 dias

Vulvovaginite por Giardia Prevalência: 1-12 anos Clínica: corrimento vaginal associado à diarréia aquosa, pastosa, dor epigástrica e síndrome de má-absorção com esteatorréia, náuseas, vômitos, anorexia Diagnóstico: Exame das fezes (isola os cistos ou trofozoítos) Tratamento: Metronidazol 15-25 mg/kg 3x/dia ou 750mg/dia por 5 a 7 dias

Causas anatômicas de Vulvovaginites Alterações levando ao depósito de urina no interior da vagina e/ou maceração constante dos tecidos vulvovaginais Hímen microperfurado: abertura do hímen Coalescência labial: aplicação de creme de estrogênio tópico por 7 dias Ureter ectópico: cirúrgico

DST: Infecção por HPV Transmissão sexual, vertical, contato com verrugas cutâneas Condiloma acuminado: lesões papilomatosas, carnosas e úmidas, nas regiões perianal, lábios vaginais, rafe do períneo e no corpo Tratamento: podofilina a 25% em tintura de benjoim, nitrogênio líquido ou laser de dióxido de carbono

DST: Infecção por Tricomonas vaginalis Transmissão por contato direto (altamente sugestivo de abuso sexual) Corrimento esverdeado e com odor desagradável associado a prurido, ardência, eritema e petéquias Diagnóstico: Microscopia de esfregaços, Coloração com anticorpo imunofluorescente, Cultura. Tratamento: Metronidazol (10-30mg/kg/dia 3x/dia por 7 dias ou 1g em dose única)

DST: Gonorréia Transmissão por contato íntimo ou pelo canal de parto Clínica: corrimento purulento, vulva edemaciada, eritematosa, dolorosa, escoriada e disúria Complicãção: oftalmite gonocócica, gonococcemia disseminada. Diagnóstico diferencial: clamídia, streptococos ß-hemolíticos, tricomonas e candida sp. Diagnóstico: Cultura em meio de Thayer- Martin Tratamento: Ceftriaxone 125mg IM dose única (≤45kg) Se associado a clamídia: Eritromicina 50mg/kg/dia em 4 doses.

DST: Infecção por Chlamydia trachomatis Linfogranuloma venéreo e tracoma Trasmissão: via perinatal ou contato vulvar Intimamente relacionada a abuso sexual em pré- púberes Tratamento: Doxaciclinica 100mg 2x/dia por 7 dias para maiores de 9 anos ou Azitromicina 1g, dose única.

DST: Herpes Genital HSV (DNA): HSV-1 e HSV-2 Infecção primária: febre, adenopatia regional e disúria Clínica: irritação e queimação leve ou dor neurálgica intensa local, vulva e vagina envolvidas por visículas e úlceras Diagnóstico diferencial: impetigo Diagnóstico: Exame microscópico do raspado das lesões, ELISA, Imunofluorescência Tratamento: Aciclovir oral 200mg 5x/dia por 5 dias

Bibliografia BEHRMAN, Richard E.; KLIEGMAN, Robert M.; JENSON, Hal B. Nelson - Tratado de Pediatria. 16. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2002 www.uff.br/mmi/ped/vulvovaginite.pdf