HIV e Gestação Rosangela Boff UEM Tocoginecológica Universidade de Caxias do Sul

SIDA primeiros relatos… 1981/EUA CDC Homossexuais masculinos Saudáveis Saudáveis Moradores de metrópoles Moradores de metrópoles Pneumonia por Pneumocysti carinii (jiroveci) ‏ Sarcoma de Kaposi

1983 … Identificação do vírus da imunodeficiência humana (HIV) ‏ Subfamília – lentivírus dos retrovírus humanos HIV é um vírus RNA Presença da enzima Transcriptase Reversa (RNA → DNA) ‏

Células infectadas Macrófagos Macrófagos Linfócitos T/T-helper Linfócitos T/T-helperCD4CCR5CXCR4CCR2

Peste Gay Grupos de Risco Exposição de Risco Situação de Risco Feminilização da doença : : : 1 hoje 1 : 1

Transmissão do HIV SexualSanguínea Vertical (mãe para filho) ‏ Ocupacional

Principal via de contágio Principal via de contágio Transmissão heterossexual

Fatores causais para infecção da mulher Biológicas Carga viral aumentada no sêmen Maior superfície de contato da mucosa vaginal Maior susceptibilidade ao trauma Parceiros bissexuais, UDI, promíscuos, úlceras genitais, relações anais e com sangramento Sócio-econômicas Baixa escolaridade Dependência/Pobreza

Gestação na mulher HIV positiva CDC/ gravidez postergada ou interrompida CDC/ mulheres HIV + conscientes não deveriam desejar filhos Início da década de 90 – indignação por parte dos profissionais de saúde com o desejo da gestação nas mulheres HIV +

MATERNIDADE É elemento definidor do feminino…

Protocolo ACTG 076/1994 Estudo randomizado duplo-cego, onde foram avaliadas 363 gestantes portadoras do HIV entre 14 e 34 semanas, com a administração de Zidovudina (AZT) durante a gestação, trabalho de parto, parto e recém-nascido. Houve redução na taxa de transmissão do HIV de 67.5%

1997/2000 EUA/Europa/Brasil e Bahamas Estudo duplo cego com 1270 gestantes HIV+ Inibidores da Trascriptase Reversa Inibidores da Protease Taxa de transmissão do vírus entre zero e 2%

A taxa de Transmissão Vertical do HIV sem qualquer intervenção situa-se em 25%. A taxa de Transmissão Vertical do HIV sem qualquer intervenção situa-se em 25%.

Intervenções preventivas: Quimioprofilaxia com ARVs na gestação, trabalho de parto, parto e RN Quimioprofilaxia com ARVs na gestação, trabalho de parto, parto e RN Parto por via cesareana eletiva Parto por via cesareana eletiva Não Amamentação Não Amamentação TV do HIV entre zero e 2%

Diagnóstico É recomendação do MS, a realização de teste anti-HIV 1 e 2 com aconselhamento e consentimento verbal, para todas as gestantes na primeira consulta de pré- natal com repetição da sorologia no início do terceiro trimestre. É recomendação do MS, a realização de teste anti-HIV 1 e 2 com aconselhamento e consentimento verbal, para todas as gestantes na primeira consulta de pré- natal com repetição da sorologia no início do terceiro trimestre. Esta testagem deverá ser confidencial e voluntária. Esta testagem deverá ser confidencial e voluntária.

MS/Portaria nº 59 – algoritmo para testagem da Infecção pelo vírus do HIV 1ª Etapa: Triagem: 1ª Etapa: Triagem: Testes Elisa Testes Elisa 2ª Etapa: Confirmatórios: 2ª Etapa: Confirmatórios: Teste da Imunofluorescência Indireta (IFI) ‏ Teste da Imunofluorescência Indireta (IFI) ‏ Teste de Imunoblot (IB) ‏ Teste de Imunoblot (IB) ‏ Teste de Western Blot (WB) ‏ Teste de Western Blot (WB) ‏

Resultado da Testagem Negativo IndeterminadoPositivo

Gestante sem pré-natal Gestante sem pré-natal Teste rápido para HIV na maternidade

Transmissão Vertical do HIV - Princípios Gerais MS/2007 A transmissão ocorre: 65% durante o TP e parto 65% durante o TP e parto 35% intra útero, principalmente após a 34ª sem. 35% intra útero, principalmente após a 34ª sem.

Patogênese da Transmissão Vertical do HIV – Fatores virais: PCR, genótipo e fenótipo viral; – Fatores maternos: estado clínico e imunológico (T-CD4+), presença de outras co-infecções e/ou DST’s, estado nutricional, tempo de uso dos ARVs; – Fatores comportamentais: uso de drogas lícitas e ilícitas, prática de sexo desprotegido; – Fatores obstétricos: duração da RUPREMA (>que 4 h) corioamnionite, via de parto, hemorragia intra parto; – Fatores do RN: prematuridade e baixo peso ao nascer; – Fatores relacionados ao aleitamento materno: cada exposição risco adicional de 7-22%.

Manejo da gestante HIV positivo Deverá ser realizado em Serviço de Assistência Especializada (SAE) e por uma equipe multidisciplinar. Deverá ser realizado em Serviço de Assistência Especializada (SAE) e por uma equipe multidisciplinar. Primeira consulta: Primeira consulta: Avaliação Clínica: Avaliação Clínica: exames de rotina do Pré-Natal exames de rotina do Pré-Natal Avaliação da função hepática Avaliação da função hepática Avaliação da função renal Avaliação da função renal Reação de Mantoux Reação de Mantoux RX tórax PA e perfil RX tórax PA e perfil EPF 3 amostras EPF 3 amostras Avaliação Virológica: PCR Avaliação Virológica: PCR Avalialção Imunológica: TCD4+ Avalialção Imunológica: TCD4+

Terapia Anti Retro Viral (TARV) ‏ Tem como objetivo diminuir a carga viral a níveis abaixo de 1000 cop/ml, pelo menos no terceiro trimestre da gestação.

Na gestação: AZT ou AZT+ 3TC+ LOP/r Na gestação: AZT ou AZT+ 3TC+ LOP/r Na parturiente: AZT injetável – frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml). Na parturiente: AZT injetável – frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml). A parturiente deverá receber AZT endovenoso desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. A parturiente deverá receber AZT endovenoso desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. Primeira hora: 2 mg/Kg. Primeira hora: 2 mg/Kg. No recém-nascido: AZT xarope (10 mg/ml) – iniciar até 2 horas depois do parto. No recém-nascido: AZT xarope (10 mg/ml) – iniciar até 2 horas depois do parto. Dose: 2 mg/kg de 6/6 h durante 5 semanas (42 dias). Dose: 2 mg/kg de 6/6 h durante 5 semanas (42 dias).

ARVs utilizados Inibidores da Transcriptase Reversa: Análogos aos nucleosídeos (AZT/3TC) ‏ Não análogos aos nucleosídeos (NVP) ‏ Inibidores da Protease: Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) ‏ * Iniciar os ARVs apartir da 14 sem.

TARV em gestantes – critérios para seleção do esquema Anti-retroviral Profilaxia com TARV: AZT + 3 TC + NVP ou LPV/r Recomendação terapêutica >1000 cóp/mlPCR/HIV >200 cel/mmLinfócitos T-CD4+ AssintomáticaSituação Clínica A partir da 14ª sem.IG Cenário 1 – B Cenário 1 – A Monoterapia com AZT + cesárea eletivaRecomendação terapêutica <1000 cóp/mlPCR/HIV >200 cel/mmLinfócitos T-CD4+ AssintomáticaSituação clínica A partir da 14ª sem.IG

TARV em gestantes – critérios para seleção do esquema Anti-retroviral TARV – tratamento: AZT + 3TC + NVP ou LPV/r Recomendação terapêutica IndependentePCR/HIV IndependenteLinfócitos T-CD4+ SintomáticaSituação Clínica IndependenteIG Cenário 2 – B Cenário 2 – A TARV – tratamento: AZT + 3TC + NVP ou LPV/r Recomendação terapêutica IndependentePCR/HIV <200 cel/mmLinfócitos T-CD4+ AssintomáticaSituação clínica IndependenteIG

TARV em gestantes – critérios para seleção do esquema Anti-retroviral Cenário 3 Manter e reavaliar os ARVsRecomendação terapêutica IndependentePCR/HIV IndependenteLinfócitos T-CD4+ Mulher HIV + em uso de TARVSituação clínica IndependenteIG * O AZT deverá sempre compor o esquema de ARVs. * O esquema ARV será mantido exceto se contiver drogas sabidamente contra indicadas como Hidroxiuréia, Efavirenze, Didanosina, Estavudina, Indinavir, Amprenavir.

Via de parto – Critérios para sua escolha Via de parto por indicação obstétrica (Parto Vaginal ou Parto Cesáreo) ‏ Recomendações ≥ 34 semanasIdade Gestacional < cópias/ml ou indetectável **Carga Viral Cenário 2 Parto por cirurgia cesariana eletivaRecomendações ≥ 34 semanasIdade Gestacional ≥ cópias/ml ou desconhecida (B) ‏ Carga Viral Cenário 1

Operação cesariana eletiva: considerações *Dilatação cervical < que 4 cm *Cirurgia planejada com tempo suficiente para administração do AZT injetável (3 horas antes, até o clampeamento do cordão) *Ligadura do cordão sem ordenha *Proceder sempre que possível o parto impelicado *Troca de campos esterilizados secundários antes da histerotomia *Antibiótico profilático – cefalotina ou cefazolina 2 g em dose única após clampeamento do cordão *Não há necessidade de isolamento da paciente HIV+

Parto vaginal – considerações Estão contra indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação, trabalho de parto e parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico, uso de fórceps e vácuo-extrator) ‏ Estão contra indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação, trabalho de parto e parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo cefálico, uso de fórceps e vácuo-extrator) ‏ Evitar episiotomia sempre que possível Evitar episiotomia sempre que possível Evitar toques repetidos Evitar toques repetidos Corrigir dinâmica uterina com ocitócico se necessário Corrigir dinâmica uterina com ocitócico se necessário Manter a bolsa íntegra até o período expulsivo Manter a bolsa íntegra até o período expulsivo Clampeamento do cordão sem ordenha Clampeamento do cordão sem ordenha Antibiótico profilático Antibiótico profilático

Cuidados com o recém-nascido *Lavar com água e sabão após o parto. *Aspirar delicadamente as vias aéreas superiores, evitando traumatismos. *Iniciar o AZT xarope nas primeiras 2 h após o parto. *NÃO AMAMENTAR (está contra indicado o aleitamento cruzado e o uso do leite materno com pasteurização domiciliar). * Assegurar o acompanhamento por pediatra capacitado para o atendimento de crianças verticalmente expostas ao HIV. * Aleitamento artificial

Recomendações no puerpério *Bloqueio da amamentação: compressão das mamas Cabergolina 0,5 mg 2 cp dose única ou bromocriptina 2,5 mg 12/12 14 dias Cabergolina 0,5 mg 2 cp dose única ou bromocriptina 2,5 mg 12/12 14 dias *Re-encaminhar paciente ao SAE *Orientar sobre anticoncepção e importância do uso do preservativo em todas as relações sexuais *Avaliar a suspensão ou manutenção dos ARVs