Juliana G Franco franco.julianag@gmail.com Gestação Juliana G Franco franco.julianag@gmail.com Rio de janeiro, 10 de maio de 2011

Gestação Fertilização - Tuba uterina Ampola (3º superior)

Gestação Fímbrias Transporte do óvulo Cílios

Gestação Fertilização 12 a 24 horas SPTZ sobrevivem de 2 a 5 dias

Gestação Facilitado por: Transporte dos espermatozoides até a tuba uterina Duração: 30 minutos Facilitado por: Estrogênio: muco cervical aquoso e fino (2 a 3 dias) - Contrações do miométrio - Contrações da tuba Prostaglandinas seminais

Gestação Fertilização SPTZ penetra na Coroa Radiada e liga-se a receptores ZP3 Reação acrossômica: enzimas hidrolíticas Rompimento da Z Pelúcida: túnel Entrada do núcleo do SPTZ no óvulo ↑Ca2+ intracelular:: exocitose de grânulos corticais Desativam receptores ZP3

Gestação Durante 3-4 dias, o zigoto fica na ampola, onde sofre várias divisões mitóticas para formar a mórula

Gestação Mórula Progesterona Capaz de descer para o útero Blastocisto Pode ser impantado Progesterona Relaxamento da constrição da tuba Acúmulo de nutrientes Fase secretória

Gestação Gravidez tubária ectópica Dor intensa – distensão da tuba uterina Deve ser interrompida – risco de hemorragia letal

Gestação Implantação 7-8 dias após fertilização endométrio preparado Blastocisto Trofoblasto Digestão das células do endométrio Embrioblasto Trofoblasto Implantação Desenvolvimento em placenta

Gestação Implantação Endométrio preparado para implantação do blastocisto ↑CAMs, angiogênese, secretórias

Gestação Implantação Decídua 8-12 dias após ovulação Decídua do endométrio - Progesterona Trofoblasto Implantação (digestão do endométrio) Nutrição Citotrofobasto Sinciciotrofoblasto hCG Decídua

Gestação 12º dia Embrião totalmente incluído na decídua Erosão das paredes capilares da decídua: vazamento de sangue materno

Gestação Vilos Placentários Sistema vascular embrionário Artérias umbilicais: leva o sangue fetal para os capilares das vilosidades Veia umbilical: volta ao feto após a trocacom o sangue materno

Placenta Nutricional Respiratória Excretora Endócrina Corpo Lúteo (7-9 semanas) Placenta Gestação Transitório Interface entre os organismos materno e fetal Placenta operacional: 5 semanas após a implantação Componente materno: decídua Componente fetal: células trofoblásticas Nutricional Respiratória Excretora Endócrina

Placenta: função endócrina Principais hormônios secretados hCG hPL Estrogênio Progesterona

Gestação Gonadotrofina coriônica humana (hCG) Secretada pelo córion em desenvolvimento Estimula e mantém o corpo lúteo: Liga-se a receptores de LH ↑Progesterona ↑Estrogênio

Gestação Produção: aumenta no início da gestação máxima até a 10ª semana Estimula as céls de Leydig em fetos masculinos (diferenciação sexual)

Gestação hCG Eliminada pela urina 2ª semana: confirmação precoce Aparecimento de sintomas: naúsea, vômitos

Gestação hPL Lactogênio placentário ou somatotrofina coriônica 6ª semana de gestação Estrutura homóloga a prolactina e GH Semelhança de ações metabólicas: ↑disponibilidade de nutrientes ao feto Alterações maternas: ↓sensibilidade a glicose e utilização Lipólise ↓neoglicogênese

Gestação Produção de estrogênios placentários Depende de esteróides produzidos pela gestante e pelo feto Deficiência de 17α hidroxlase Produz progesterona, mas não converte em estrogênios Principal estrogênio: estriol

Gestante Placenta Feto Colesterol Pregnenolona Colesterol Pregnenolona Colesterol Pregnenolona Adrenal Progesterona DHEA DHEA-S DHEA Fígado Estrona/Estradiol Estrona/Estradiol 16 α OH-DHEA-S 16 α OH-DHEA-S- andostenediona 16α OH-DHEA-S Estriol Estriol

Gestação Estrogênio Progesterona Principais efeitos Crescimento do miométrio Acúmulo de líquidos Vascularização Desenvolvimento dos ductos mamários (estriol) Progesterona Supressão das contrações uterinas Desenvolvimento dos alvéolos mamários

Sistema Genital Útero Alterações mais acentuadas Aumentará 20 vezes Hipertrofia da camada muscular Hiperplasia do tecido conectivo 4cm por mês Crescimento miometrial mais acentuado na região fúndica (início contrações) Colo mais macio e vascularizado

Sistema Genital Ovário Ovulação interrompida Corpo lúteo Manutenção gestação até placenta

Sistema Genital Mamas Aumento: Escurecimento aréola Tamanho Vascularização Escurecimento aréola Proliferação dos ductos, lóbulos Objetivo: preparar para amamentação

Sistema Circulatório Débito Cardíaco Eleva-se 30% – 50% Máximo  metade 2º trimestre Fisiologia: Aumento volume sangüíneo cerca 30% Aumento FC 10% - 20%

Sistema Circulatório Pressão Arterial Queda resistência vascular sistêmica Efeito vasodilatador da progesterona Criação circulação placentária baixa resistência Leve queda PAS Acentuada queda PAD Mais acentuado 2º trimestre Volta aos valores pré-gravídicos no final da gestação

Sistema Circulatório Sintomas gerais Sensação dispnéia Diminuição tolerância exercícios Taquicardia Alterações na ausculta cardíaca (sopro fisiológico)

Alterações Hematológicas Aumento do volume sangüíneo Eleva-se precocemente e de forma contínua Cerca 50% acima dos valores pré-gravídicos Pico 32 – 34 sem Estabiliza até termo Aumento massa eritrocitária Eleva 40% - 50% - mais lentamente que volume  Hemodiluição Hemostasia Aumento fatores coagulação (I, VII, VIII, IX, X) Aumento fibrinogênio Queda plaquetas  nº e sobrevida Atividade fibrinolítica diminuída durante gestação – volta ao normal após expulsão placenta

Sistema Digestivo Diminuição pressão esfíncter esofágico inferior  elevação estrogênio e hCG Diminuição motilidade intestinal  elevação progesterona Aumento absorção líquidos  estímulo aldosterona HIPOMOTILIDADE Sialorréia Náusea Vômito Constipação Pirose (dificuldade de esvaziamento gástrico)

Sistema Digestivo Ganho de peso Aumento massa corporal (peso do útero e placenta) Expansão volêmica Aporte calórico adicional 200 – 300 Kcal/dia Ideal: 10 a 12 Kg

Sistema Digestivo Função hepática Não há variação na morfologia hepática Elevação Bilirrubina sérica total Fosfatase alcalina (Fosfatase alcalina placentária) Colesterol Gamaglutamiltransferase Globulinas Não se altera total de albumina

Sistema Respiratório Aumento geral do trabalho respiratório  dispnéia Trato Respiratório Superior Hiperemia Congestão Predisposição às infecções (sinusite) Trato Respiratório Inferior Aumento da pressão abdominal Diâmetro transverso tórax  aumenta 2cm Perímetro aumenta 5 – 7cm Diafragma empurrado 4cm superiormente Diminui: Capacidade residual funcional Volume expiratório de reserva

Sistema Renal Rins aumentam de volume Aumento volume intersticial Aumento fluxo sangüíneo Compressão uterina  tendência à estase Facilita ITU, mobilização cálculos

Sistema Endócrino Tireóide Pâncreas Supra-renal Hipófise Aumenta tamanho Elevação conjunta globulina carreadora de tiroxina (↑TBG) Níveis t3 e t4 normais TSH não se modifica  melhor marcador de função tireoidiana na gravidez Pâncreas Hiperplasia células betapancreáticas Elevação produção insulina Tendência à hipoglicemia (1ª metade) 2ª metade  hormônios placentários contra-insulinares (hormônio lactogênio placentário, cortisol, progesterona, estrógenos) Supra-renal Cortisol aumenta progressivamente (↑CBG) Hipófise FSH e LH  suprimidos e quase identificáveis ACTH e Prolactina  eleva suavemente Aumento de tamanho na gestação tardia (↑Prolactina) Ocitocina, vasopressina e TSH  não se modificam

Pele Pigmentação Aumentada (hormônio melanocítico  estrogênio e progesterona) Mamilos Axilas Períneo Linha nigra Melasma Estrias (estiramento fibras colágenas) Abdome Mamas Quadril

Parto Fase 0 Quienscência – sem contratilidade uterina Fase 1 Progesterona Prostaciclina Relaxina CRH Fase 1 Início da ativação da função uterina Fase 2 Contrações uterinas fortes Ocitocina CRH Prostaglandinas Fase 3 Involução uterina no pós parto ocitocina

Parto Aumento da contratilidade uterina Contrações de Braxton-Hicks – último trimestre Relaxina: amolecimento ou amadurecimento do colo do útero Aumento da contratilidade uterina Fatores hormonais ↑Proporção estrogênio/progesterona 7º mês Ocitocina Fatores mecânicos Distensão da musculatura lisa Distensão do colo uterino (transmissão de potencial de ação)

Parto ↑Estrogênio Ocitocina Síntese de conexões nas céls musculares lisas uterinas (contração) Síntese de receptores para ocitocina no miométrio (↑resposta a ocitocina) ↑Prostaglandinas locais Ocitocina Liberação de estimulante muscular uterino

Parto ↑CRH Evidência crescente do provável mecanismo pelo aumento do estrogênio placentário CRH placentário Cortisol (adrenal no feto) Surfactante pulmonar DHEA fetal é convertido em estrogênio na placenta ↑estrogênio Que fator controla a secreção placentária de CRH???

Parto + + + + Feedback positivo ↑Estrogênio ↑resposta a ocitocina Aumento progressivo da frequência, força e duração das contrações Início do parto: contrações de 30 seg a cada 25-30 minutos Final: contrações de 60 a 90 segundos a cada 2-3 minutos Feedback positivo + + Contrações uterinas Empurram o feto contra o colo do útero Por reflexo neuroendócrino + + Secreção de ocitocina Produção de prostaglandinas

Involução uterina Em 4 a 5 semanas a involução se completa ↓Estrogênio e Progesterona Lóquia: secreção do tecido endometrial não expelido com a placenta Amamentação: Ocitocina estimula o tônus uterino e a involução