Priscila Guyt Rebelo Internato de Cirurgia Geral Medicina UFF

Apresentação em tema: "Priscila Guyt Rebelo Internato de Cirurgia Geral Medicina UFF"— Transcrição da apresentação:

1 Priscila Guyt Rebelo Internato de Cirurgia Geral Medicina UFF
Câncer colorretal Priscila Guyt Rebelo Internato de Cirurgia Geral Medicina UFF

2 Maligno (adenocarcinoma)
Pólipo Neoplásico Maligno (adenocarcinoma) Benigno (adenoma) Não neoplásico Hiperplásico inflamatório Hamartoma Fatores de malignidade: Tamanho (<1 cm, 1-2 cm e >2cm) 1-3% 10% 40%¨ Grau de displasia (baixo ou alto grau) acomete lâmina própria Tipo histológico (tubular, viloso e tubuloviloso)

3 Sindromes Hereditárias de Polipose Adenomatosas
Polipose Adenomatosa Familiar: Autossômica Dominante APC mutante Hiperpigmentação retiniana hipertrófica Variantes da PAF: S. Gardner associada a osteoma S. Turcot associada a tumor SNC Aspecto macroscópico do cólon na PAF com hiperplasia de criptas colônicas Aos 40 anos % Associação com câncer colorretal Radiografia de face e fotografia de osteoma mandibular

4 Síndromes Hereditárias de Polipose Hamartosa Familiar
Nevos em lábio S. Peutz-Jeghers: Pólipos pp em ID Manchas melanóticas de pele e mucosa Intussepção, hematoquezia e anemia ferropriva Polipose Juvenil: anos Pólipos pp em IG Hemorragia digestiva, intussepçâo e obstrução S de Cowen: Pólipos hamartosos em pele e mucosa, tu faciais, orais e hiperceratose palmoplantar Ca mama e tireóide Possível Raro

5 Malignização colorretal!
Polipose não Familiar S. de Cronkhite-Canada Pseudopolipose Polipose Linfoide Múltipla Pneumatose Cistoide Intestinal Malignização colorretal! São características: Nódulos linfomatosos de cel B em ID e IG, dor abdominal, náusea, emagrecimento, disabsorção, sangue oculto nas fezes e anemia.

6 Câncer Colorretal Hereditário Não Polipose = S. de Lynch
CRITÉRIOS DE AMSTERDÃ MODIFICADA 1 Presença de ca colônico ou qualquer outro ca relacionado com CCHNP (endometrio, intestino delgado, ureter ou pelve renal) diagnosticado histologicamente em 3 ou + familiares, sendo que um deles tem que ser obrigatoriamente parente de primeiro grau dos dois. 2 Pelo menos um caso de ca colorretal se desenvolvendo antes dos 50 anos. 3 Ca colorretal envolvendo pelo menos 2 gerações. 4 Ausência de uma síndrome polipose hereditária. Lynch I: predisposição a ca colorretal Lynch II: Também endométrio, gástrico, delgado, hepatobiliar, próstata, pelve renal. Comum manchas café com leite. Preencher todos os critérios!

7 Recomendações para Rastreamento
Up to date: Screening for colorectal cancer: Strategies in patients with possible increased risk due to family history

8 Porém existem pessoas sem história familiar (CA cólon esporádico), como faço para rastreá-las ?
Mais 50 anos Colonoscopia a cada 10 anos Colonoscopia virtual a cada 5 anos Retossigmoidoscopia a cada 5 anos Clister opaco de duplo contraste a cada 5 anos Se não puder realizar estes métodos pode-se fazer pesquisa de sangue oculto nas fezes com guaiaco ou imunoquimico com 3 amostras a cada ano OU teste DNA em uma amostra (sem intervalo definido) Up to date Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk

9 TU Colorretal - Epidemiologia
Câncer de colorretal Pulmão Câncer de Próstata Mama Up to date: - Considera o 3º local de neoplasia em homens, entretanto o 2º em mulheres. 1.2 milhões de novos casos globais e mortes estimadas em 2008;  Homens  > Mulheres; United States National Cancer Institute sugerem 61% de mortalidade. Sabiston: 3o local de casos novos de neoplasia e de morte nos EUA. Incidência nos EUA em 2007 Homem Mulher Total Cólon 55.290 57.050 Retal 23.840 17.580 41.420 Up to date: Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors

10 Câncer Colorretal - Fatores de Risco e Protetores
Proteção Síndromes de Polipose familiar Dieta (calórica, gordurosa de origem animal, carboidratos refinados) Obesidade (aumento d IGF-1) Diabetis tipo II Acromegalia (reduzida expressao do gene PPAR) Tabagismo HPP adenoma colorretal esporárico ou ca colorretal esporádico Pólipo adenomatoso >1cm, viloso, alto grau Doença Inflamatória Intestinal Radioterapia Atividade física Dieta com vegetais e Fibras Ácido fólico, cálcio, magnésio, vit B6, peixe(ômega 3) AAS, hormonioterapia, estatinas, antioxidantes, bifosfonados... Up to date: Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors

11 Patogenia Sequência adenoma-carcinoma Associa-se CCHNP
Mutação de genes de reparo do DNA hMSH2 e o hMLH1 Associa-se CCHNP Mutação do gene APC e depois em sequência dos genes K-ras, p53, Smad, DCC, TGF-b e caderina-E Figura retirada do Sabiston representa a sequência adenoma-carcinoma

12 38% ceco e cólon ascendente
Clínica Precocemente é assintomática Em geral: dor abdominal, sangramento, alteração do hábito intestinal, massa palpável e emagrecimento. Cólon Esquerdo: constipação progressiva ou alternada com diarréia Cólon Direito: sangue oculto nas fezes e anemia ferropríva. Retal: hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente, constipação, tenesmo, muco, sintoma de invasão de orgãos adjacentes. Localização 38% ceco e cólon ascendente 35% retossigmoide 18% cólon descendente 18% cólon transverso

13 Diagnóstico Anamnese + exame físico (incluindo toque retal)
Exames: colonoscopia, PADRÃO OURO retossigmoidoscopia, clister opaco com duplo contraste. Imagem colonoscópica de tumor de cólon Imagem de um retossigmoidoscópio flexível

14 Radiografia com clister opaco com duplo contraste apresentando imagem de “maçã mordida”
Ultrassom endorretal demonstrando câncer retal que penetra em todas as camadas da parede retal e um linfonodo

15 A Desenho e radiografia com contraste de Carcinoma no ceco
A Desenho e radiografia com contraste de Carcinoma no ceco. B Pólipo em cólon. C Carcinoma com estreitamento da luz gerando imgem da “maçã mordida”

16 Estadiamento Sabiston
Used with permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original and primary source for this information is the AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002) published by Springer-Verlag New York. (For more information, visit  .) Any citation or quotation of this material must be credited to the AJCC as its primary source. The inclusion of this information herein does not authorize any reuse or further distribution without the expressed, written permission of Springer-Verlag New York, Inc., on behalf of the AJCC. © 2002 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved.

17 Estadiamento TNM T e N= USG endoscópica transretal e RM
Retrosigmoidoscopia rígida determina a localização do tu em relação a margem anal M= TC abdome, RM e PET-TC Radiografia de tórax e TC TC de crânio Cintilografia óssea

18 Metástases: peritônio, fígado, pulmão e óssea.
Tomografia de abdome e Fotografia de metástases hepáticas Tomografia e radiografia em PA de tórax com metástases pulmonares

19 Cirurgia Evitar perfuração e obstrução Curativa
Objetivos: Ressecção do tumor com o principal pedículo vascular e a drenagem linfática Margem de ressecção de pelo menos 5 cm no cólon ou 2cm no reto Linfadenectomia regional

20 Tumor em flexura hepática e na metade direita de cólon transverso
Tumor em ceco e cólon ascendente

21 Tumor em flexura esplênica e na metade esquerda de cólon transverso
Tumor na porção média do cólon transverso

22 Tumor em cólon sigmóide
A colectomia total ou subtotal é indicada para indivíduos com: - Múltiplos tumores primários; CCNPH e Ocasionalmente câncer de sigmoide completamente obstruído. Quando não há o preparo do cólon como em casos de obstrução pode ser realizada a colostomia, para posterior reconstrução de trânsito Figuras retiradas do Up to date: Surgical oncologic principles for the resection of colon cancer

23 Ressecção abdominal baixa com anastomose colorretal ou anorretal (RAB)
Excisão local transanal Ressecção anterior baixa significa a retirada do reto abaixo da reflexão peritoneal por via abdominal, incluindo o mesorreto. Faz-se uma anastomose cólon descendente e reto, podendo se indicar uma colostomia proximal temporária se Qt ou RT em altas doses. Indicação: -TU 5-6 cm da margem anal ou -2-3 cm da junção anorretal. Aumenta a sobrevida em 5 anos de 50-75% e diminui a impotência e a disfunção de bexiga em menos de 15%. Se o tu for retal distal e não penetrou musculatura pode-se realizar a excisão da espessura da parede retal subjacente ao tu por via transanal. Condições: -móvel -<4cm de diâmetro -< 40% circunferência -T1 (8% recidiva) se T2 (20%) -6cm da margem anal

24 Ressecção Abdominoperineal somada a colostomia definitiva - CIRURGIA DE MILES = RAP
Ressecção abdominoperineal Poupadora de Esfincter com Anastomose Coloanal Excisão completa do ânus e reto com dissecção simultânea pelo abdome e reto. Há o fechamento do períneo com sutura e realiza-se a colostomia. O reto , cólon sigmoide e mesorreto são mobilizados pela incisão abdominal. A dissecção pélvica é a nível dos músculos elevadores do ânus, excisando ânus, elevador do ânus e reto distal. Reservada pra pc em que o esfincter esteja na margem de segurança de ressecção ou disfunção esfincteriana prévia. Dissecção do sigmoide e o reto pélvico até a linha denteada via abdominal completada com a dissecção do reto distal via anal, com anastomose do cólon descendente com o ânus.

25 Anastomoses Coloanal Colotomia 8-10cm
a 4-6cm da extremidade Seccionada do cólon Coloplastia grampeada com a anastomose Anastomoses Coloanal Anastomose entre cólon descendente e ânus após ressecção completa do reto Para evitar s. do empilhamento (mtas evacuaçoes em poucas quantidades) faz-se uma bolsa em J colônica como um componente proximal da anastomose Bolsa em J

26 Microcirurgia Endoscópica Transanal
Procedimento indicado para T1 ou pólipos sésseis, necessita de um proctoscópio que insufla com CO, irriga, succiona e monitora pressão intrarretal. É caro e não pode ser usado pra todos tu. Fulguração Eletrocautério que forma uma escara até a gordura perirretal. Apenas para lesões abaixo da reflexão peritoneal. Mais usado em pacientes com risco cirúrgico elevado e baixa expectativa de vida.

27 Tratamento Tto neoadjuvante: radioterapia
quimioterapia (5fluoracil e leucovorin) Se beneficiam tu estágio T2, T3, T4 ou N1; tu localizados dentro de 5cm da margem anal Tto adjuvante: RT não se emprega no tu cólon, Qt pode no estágio II e III Resseção de metástases hepática se 4 ou menos metástases pulmonar se isoladas

28 Seguimento Consulta médica a cada 3-6 meses por 2 anos, Dosagem de CEA depois a cada 6 meses até completar 5 anos. Se aumento de 10ngdl ou 2 elevações persistentes sugere recidiva tumoral. Indica-se colono e TC (PET-TC se não detectada). Colonoscopia se negativa repetir em 3 anos e depois a cada 5 anos. 1 ano se encontrado pólipo remover e repetir em 1 ano. Se CA era obstrutivo, faz-se colono 6 meses depois da cirurgia.

29 Seguimento Retossigmoidoscopia flexível 1º após 1 mês da cirurgia em RAB por CA de reto repetido cada 6 meses por anos. TC abdome, pelve e tórax anual para pacientes com alto risco de recorrência (tu indiferenciado ou com invasão de linfáticos e veias). Up to date Approach to the long-term survivor of colorectal cancer

30 Referências Up to date TOWNSEND et al. Sabiston Tratado de Cirurgia. Rio de Janeiro. 18ª Edição, Elsevier, 2010. Questao

31 Questão USP 2011 Paciente 65 anos, masculino, queixa-se de dor ao evacuar, tenesmo e incontinência anal. Ao exame proctológico há massa vegetante a 7cm da margem anal, pouco móvel ocupando os quatro quadrantes, biópsia evidencia adenocarcinoma invasivo. A melhor conduta é: a) Retossigmoidectomia anterior com colostomia temporária em ângulo hepático do cólon e terapia adjuvante no pós operatório; b) Terapia neoadjuvante e a seguir amputação do reto; c) Terapia neoadjuvante e a seguir retossigmoidectomia anterior com colostomia temporária em ângulo hepático do cólon; d) Ressecção local do tumor e terapia adjuvante no pós operatório; e) Amputação do reto e terapia adjuvante no pós operatório.

32 Resposta USP 2011 c) Terapia neoadjuvante e após retossigmoidectomia anterior com colostomia temporária em ângulo hepático do cólon; A terapia neo adjuvante reduz o tumor e melhora as chances durante a abordagem cirúrgica de preservar o esfincter. Entretanto, após a realização de QT+ RT opta-se por uma derivação intestinal provisória.

33 Questão ESPCE 2011 FAC, masculino, 64 anos, apresenta alteração de hábito intestinal há 8 meses, presença de sangue e muco nas fezes e tenesmo. Ao exame físico encontra-se eutrófico, corado e sem massas palpáveis no exame do abdome e toque retal. A melhor conduta a seguir é: Hemograma e sangue oculto nas fezes. Se alterado continuar investigação em 2 meses. Preencher a APAC para solicitar TC. Solicitar enema opaco com duplo contraste. Solicitar endoscopia digestiva baixa. Solicitar dosagem de CEA.

34 Resposta ESPCE 2011 d) Colonoscopia Paciente com mais de 50 anos e sinais obstrutivos progressivo e sintomas de “irritação retal” como tenesmo e sangue e muco. A ausência de massa no exame e da anemia não descartam câncer, principalmente de cólon esquerdo.