Programa de Prevenção e Controlo de Infecções e de Resistência Antimicrobianas - - PPCIRA 33 meses José Artur Paiva, Maria Goreti Silva, Paulo André Fernandes,

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1 Programa de Prevenção e Controlo de Infecções e de Resistência Antimicrobianas - - PPCIRA
33 meses José Artur Paiva, Maria Goreti Silva, Paulo André Fernandes, Ana Paula Cruz, José Alexandre Diniz, Francisco George

2 O problema

3 A crise do antibiótico: O antibiótico em risco de perda de eficácia
> 70% dos patogéneos causadores de IACS são resitentes a ≥1 antibiótico habitualmente usado para o seu tratamento Resistência antimicrobiana n 1947 Primeira publicação de resistência à penicilina Desenvolvimento de novos antibióticos ANOS

4 2012: Elevado consumo de antibióticos, sobretudo quinolonas, em ambulatório
Consumo global em DDD Consumo de quinolonas em DDD Insira o seu texto

5 Elevado consumo hospitalar de carbapenemes, 2010-2012
“ In 2012, consumption of carbapenems varied by a factor of 14, from 0.01 (Bulgaria) to 0.14 DDD per inhabitants and per day (Portugal)“ “The proportion of consumption of carbapenems out of antibacterials for systemic use ranged from 0.8% (Latvia) to 9.8% (Portugal) with an EU/EEA population-weighted mean of 2.9%.”

6 ESKAPE Elevado índice composto de resistência
Extraído do PPS , ECDCD ESKAPE

7 Previsão de mortalidade anual atribuível a resistência a antibióticos em 2050

8 Mortalidade associada a infeções relacionadas com cuidados de saúde versus associada a acidentes de viação Custos estimados de 300 milhões de euros por ano com infeções associadas a cuidados de saúde ANSR e PPCIRA/DGS

9 Prevalência de Infeção Hospitalar
Elevada prevalência de infeções hospitalares e de consumo de antibióticos, Prevalência de Infeção Hospitalar Uso de antibióticos Portugal UE Portugal UE Homem 12,4% 7,2% 48,3% 39,2% Mulher 8,8% 5,4% 42,3% 33,2% População Global 10,5% 6,1% 45,3% 35,8% Point Prevalence Study PPCIRA/DGS, ECDC 2012

10 PPCIRA nasceu em 8 de Fevereiro de 2013

11 + PPCIRA: uma só liderança
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DE INFEÇÃO PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA + 1999 2008 PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÕES E DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA 8 Fev. 2013

12 Estrutura de gestão do PPCIRA : Despacho 15423/2013
Direção Geral da Saúde (DQS) DQS e DGS Direção do PPCIRA Conselho Científico do PPCIRA Administrações Regionais de Saúde (ARS) Grupo de Coordenação Regional do PPCIRA Director da ARS com pelouro da Qualidade Comissão Regional de Farmácia e Terapêutica Comissão Local de Qualidade e Segurança Unidades de Saúde 100% ULS; 96% Hosp; 92% ACES Grupo de Coordenação Local do PPCIRA Comissão Local de Farmácia e Terapêutica

13 PROGRAMA DE APOIO À PRESCRIÇÃO ANTIBIÓTICA
Não usar antibióticos na ausência de infeção bacteriana PROGRAMA DE APOIO À PRESCRIÇÃO ANTIBIÓTICA Diminuir duração e espectro de terapêutica antibiótica Reduzir infeções associadas a cuidados de saúde Reduzir consumo de antibióticos CAMPANHA DE PRECAUÇÕES BÁSICAS DE CONTROLO DE INFEÇÃO Reduzir transmissão de bactérias resistentes Reduzir a emergência de resistência a antibióticos VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Reduzir a incidencia de bactérias resistentes

14 Adesão às macrointervenções
Lançamento 2012 2015 Vigilância epidemiológica de resistência a antibióticos (Lab. Microbiologia) Norma DGS/INSA 21 Fevereiro 2013 Revista em 13 de Novembro de 2015 22 120 100% das ULS 93% dos hospitais 5,6% dos ACES Vigilância epidemiológica de IACS Despacho 15423/2013 18 Novembro 2013 85% pelo menos uma IACS 67% ILC; 69% UCI 78% INCS; 100% NN Programa de Apoio à Prescrição Antibiótica 40% 78% dos hospitais 44% das ULS 11% dos ACES Campanha de Precauções Básicas de Controlo Infeção 5 Maio 2014 35% 90% 94% hospitais; 100% ULS; 81% ACES; 50% UCCI PPCIRA /DGS 2015

15 Número de unidades participantes na Campanha HM/Precauções Básicas
PPCIRA/DGS 2015

16 O que foi conseguido em 33 meses? Resultados do PPCIRA

17 Redução de algumas das infeções hospitalares
Bacteremia nosocomial por Staph aureus (por dias doente) Bacteremia nososcomial por MRSA Infecção relacionada com CVC em UCI adultos (por dias de CVC) Pneumonia associada à intubação em UCI adultos (por dias de intubação) Sépsis associada a CVC em UCI neonatal 2008 2,1 11,2 10,08 2009 2,2 10,6 11,34 2010 1,4 8,7 11,29 2011 1,5 8,6 13,40 2012 0,27 0,17 1,0 11,46 2013 0,16 1,3 7,4 9,13 2014 0,15  1,9  7,1 PPCIRA/DGS (HELICS & INCS)

18 Redução das infeções de local cirúrgico
Colon & recto Biliar Prótese de anca Prótese de joelho 2011 20,73 % 2,23 % 1,65 % 3,41 % 2012 23,68 % 1,47 % 2,32 % 2013 16,60 % 2,03 % 0,77 % 1,97 % 2014 17,20% 2,42% 0,64% 1,26% Delta Redução de 17% Aumento de 9% Redução de 61% Redução de 63% PPCIRA/DGS (HELICS ILC)

19 Consumo de antibióticos em Portugal (DDD/1000 hab/dia)
Ambulatório (93%) Hospital (7%) Média UE Portugal INFARMED A inclusão dos subsistemas no SNS teve início em Abril de 2013.

20 Consumo de quinolonas, em Portugal
Hospitalar Ambulatório Ano DHD 2011 2,91 2012 2,61 2013 2,18 2014 2,12 8,4% 27% INFARMED

21 Crescente no global da EU
Consumo de carbapenemes no hospital, , em DDD por 1000 habitantes por dia Crescente no global da EU Decrescente em Portugal, pela primeira vez, em 2014 (5%) Consumo em Portugal ainda é 2,3 vezes superior à média da UE ESAC Net, ECDC 2015

22 Uso de antibióticos para profilaxia cirúrgica em Portugal
NORMA: Profilaxia antibiótica cirúrgica PPCIRA/DGS 2015

23 Resistência em bactérias Gram positivo, em Portugal
Resistência à meticilina no Staphylococcus aureus (MRSA) 1 dos 5 países europeus com taxa > 10% de EVR Resistência a vancomicina no Enterococcus faecium INSA

24 Acinetobacter spp: % isolados invasivos com resistência combinada a fluoroquinolonas, aminoglicosídeos e carbapenemes % EARS Net 2013 INSA

25 Resistência da Escherichia coli a quinolonas em Portugal

26 Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemes, em Portugal e na Europa
EARS Net, ECDC INSA

27 Estádios epidemiológicos em Enterobacteriaceae produtora de carbapenemases
No cases reported No cases reported. Sporadic occurrence Single cases, epidemiological unrelated. 1 Single hospital outbreak Outbreak defined as ≥ 2 epidemiologically-associated cases with indistinguishable geno- or phenotype in a single institution. 2a Sporadic hospital outbreaks Unrelated hospital outbreaks with independent, i.e. epidemiologically-unrelated introduction or different strains; no autochthonous inter-institutional transmission reported. 2b Regional spread More than one epidemiologically-related hospital outbreak confined to hospitals that are part of the same health district, suggestive of regional autochthonous inter-institutional transmission. 3 Inter-regional spread Multiple epidemiologically-related outbreaks occurring in different health districts, suggesting inter-regional autochthonous inter-institutional transmission. 4 Endemic situation Most hospitals in a country are repeatedly seeing cases admitted from autochthonous sources. 5

28 Occurrence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae based on self-assessment by national experts, 38 European countries, May 2015 Estádios epidemiológicos em Enterobacteriaceae produtora de carbapenemases - 13/38 countries reported inter-regional spread of or an endemic situation for CPE, compared with 6/38 in 2013 - Only 3/38 countries replied that they had no single case of CPE. 24/38 countries reacted by establishing national CPE surveillances systems and issuing guidance on control measures for health professionals. Eurosurveillance, Volume 20, Issue 45, 12 Nov 2015

29 Sistema de vigilância “alerta” de Enterobacteriaceae R carbapenemes
Mecanismo de resistência a carbapenemes Número de isolados (%) Produção de carbapenemases adquiridas GES-tipo 5 KPC-tipo 195 VIM-tipo 9 KPC-tipo, GES-tipo 2 NDM-tipo 1 Subtotal  212 (40%) Outros mecanismos Produção de ESBL e/ou AmpC associado a mecanismo de impermeabilidade 214 Mecanismo de resistência a imipenem inerente à espécie 23 Provável mecanismo de impermeabilidade 3 Subtotal 240 (45,3%) Isolados susceptíveis a carbapenemes 76 Isolados não viáveis 78 (14,7%) TOTAL 530 INSA

30 Os próximos 15 meses

31 Vectores estratégicos 2016
Vigilância epidemiológica (VE) Rever a Norma DGS/INSA de vigilância de microrganismos “problema” e “alerta”, focando a vigilância nas resistências emergentes e controláveis Melhorar capacidade de detecção precoce de surtos de MoR Aumentar o número de instituições a realizar vigilância de IACS (objectivos: 95% a realizar VE de pelo menos uma IACS e 50% a realizar VE de todas as IACS) Campanha de precauções básicas de controlo de infecção Concluir a Campanha Nacional no calendário e com os objectivos previstos Intervenção nas Unidade de Cuidados Continuados, de forma a implementar VE de IACS e de Mo R e estratégias de melhoria em controlo de infecção Programa de apoio à prescrição antibiótica (PAPA) Disseminar implementação do PAPA em hospitais (objectivo: 95% hospitais) Introdução de esquemas de PAPA nos ACES e Unidades Cuidados Continuados Auditoria e Financiamento Realização de auditoria de implementação de estruturas e processos PPCIRA Estabelecimento a nível nacional e regional de metodologias de motivação e incentivo financeiro a hospitais com menor incidência de IACS e MoR

32 Microrganismos “alerta”
1. Staphylococcus aureus com resistência à vancomicina 2. Staphylococcus aureus com resistência ao linezolide; 3. Staphylococcus aureus com resistência à daptomicina; 4. Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis com resistência ao linezolide; 5. Enterobacteriaceae com suscetibilidade intermédia ou resistência aos carbapenemes e/ou presumíveis produtoras de carbapenemases; 6. Pseudomonas aeruginosa com resistência à colistina; 7. Acinetobacter spp. com resistência à colistina. Melhor e mais rápido feedback de dados

33 PAPA hospitalar focado no uso carbapenemes
Significativa associação entre consumo de carbapenemes (dados da ESAC-Net) e a percentagem de Klebsiella pneumoniae invasiva resistente a carbapenemes (dados do EARS-Net) nos países da UE participantes nos dois programas de vigilância epidemiológica ECDC, EFSA and EMA. ECDC/EFSA/EMA first joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and food-producing animals. Stockholm/Parma/London: ECDC/EFSA/EMA, EFSA Journal 2015;13(1):4006, 114 pp. doi: /j.efsa Fácil acesso das instituições ao pacote integrado de dados de: - consumo de antibióticos, - resistência a antibióticos e - infeções associadas a cuidados de saúde

34 Campanha PBCI: Avaliação diagnóstica de estrutura e processos:
Índices de Qualidade PPCIRA/DGS 2015

35 Campanha PBCI: Avaliação individual de risco
“Só com a implementação sistematizada de uma metodologia de avaliação individual dos riscos de infecção, é possível direccionar os cuidados de forma mais adequada, prevenindo a transmissão cruzada de IACS e de microrganismos alerta e problema.” Maria Goreti Silva et al. PPCIRA/DGS 2015

36 Foco nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados
Pacote de intervenções PPCIRA/DGS ACSS, União Misericórdias HALT 3 HALT2, PPCIRA/DGS, ECDC

37 1ª Jornadas do PPCIRA Juntar a “FAMÍLIA PPCIRA”
Construir JUNTOS a estratégia Criar FOCO nos temas mais relevantes Identificar bloqueios e sua RESOLUÇÃO Apresentar “casos de SUCESSO” Motivarmo-nos UNS COM OS OUTROS

38 Administradores Hospitalares
Rotação de 90 º Gestão por funções Gestão por processos Microbiologistas Administradores Hospitalares Médicos Ass. Op Enfermeiros

39 Mudar práticas e mudar pessoas
Estratégias orientadas para o conhecimento - educação - feixes de intervenções (bundles) Estratégias orientadas para o comportamento - estratégias facilitadoras: remover barreiras e bloqueios à mudança - estratégias directivas: incentivos, motivações

40 Sinergias: todos juntos !
Criação de Grupo de Trabalho PPCIRA com DGS, INSA, INFARMED e ACSS para partilha de pacote de dados, discussão estratégica e fomento de sinergias Trabalho com Fundação Calouste Gulbenkian no “STOP Infeção Hospitalar” Trabalho com Sociedades Científicas e Ordens, de forma a maximizar a força, divulgação e ensino das normas, nomeadamente dos feixes de intervenções Trabalho ainda mais próximo com GCR-PPCIRA e com CD ARS Identificação de instituições campeãs – “bandwagon effect” Prémio Regional e Nacional PPCIRA (ACES, UCC, Hospitais, ULS) – definição de critérios em grupo 2ª Jornadas PPCIRA 16-18/11/2016

41 - PPCIRA: 33 meses Enf. Maria Goreti Silva Dr. Paulo André Fernandes Enf. Ana Paula Cruz Dra. Carla Andrade