Como o Design da Interface de Equipamentos de Infusão Contribui Para Eventos Adversos Nemeth, C., Conran, A, Nunnally, M., O’Connor, M; Cook, R 2004.

Apresentação em tema: "Como o Design da Interface de Equipamentos de Infusão Contribui Para Eventos Adversos Nemeth, C., Conran, A, Nunnally, M., O’Connor, M; Cook, R 2004."— Transcrição da apresentação:

1 Como o Design da Interface de Equipamentos de Infusão Contribui Para Eventos Adversos Nemeth, C., Conran, A, Nunnally, M., O’Connor, M; Cook, R 2004

2 Introdução Banco de dados de eventos adversos na infusão de medicamentos oferecem pouca informação sobre as razões desses eventos Os vários tipos de usos de bombas requerem habilidades complexas para programá-las Estudos prévios sugerem que as causas de problemas na programação dessas bombas estão na complexidade dos dispositivos de infusão que fica escondida em sua interface simplificada

3 Exemplo de Erro na Programação de Dispositivo de Infusão Buffer= é uma espécie de memória de arquivos temporários presente em equipamentos informatizados

4 1. Residente precisa programar dois medicamentos em equipamento de infusão de duas seringas Armadilha 1 Compreensão Esperado Residente Programar a bomba para Sufentanyl pode agir como se para Dexmedetomidina Especificação para Sufentanyl é similar à da Dexmedetomidina A nova droga não está na arquivo(biblio teca) pré programado do dispositivo Primeira seringa Programada para Propofol, 4 mcg/kg/min Segunda seringa Precisa ser programada para Dexmedetomidina, 4mcg/kg/h

5 AuxiliarResidente 2. Em favor da segurança, cabe ao auxiliar (e não ao residente) programar diretamente a Dexmedetomidina Compreensão A função desta bomba não é “clara”. Tenho que desligar a bomba para limpar o programa Esperado Desligar a bomba restaura unidades da programação original (mcg/kg/h) Compreensão Outros podem achar que a infusão é de Sufentanyl É mais seguro programar a Dexmedetomidina no equipamento (explicitamente) Armadilha 2 Bomba não tem função clara para descarregar o “buffer”. Requer que o clínico crie modo de limpar o “buffer” Armadilha 3 Prescrição indica parâmetros de dosagem mas não indica como programar a bomba. Muda a carga de trabalho cognitivo do clínico

6 Residente 3. Residente reprograma mas não nota a mudança no default na unidade de dosagem Compreensão Desligar a bomba apaga o programa do buffer da seringa direita como faz nas outras bombas de seringas que eu uso aqui. Unidade esq programada para mcg/kg/hora Esperado No modo de cálculo de droga, entrando peso do paciente, a taxa de infusão programará a bomba dir corretamente Armadilha 4 Mudança para o modo de cálculo de dose resulta em default não anunciado (feedback) de unidade de dosagem para mcg/kg/minuto, não por hora

7 AuxiliarResidente 4. Auxiliar nota bradicardia, esvazia a seringa e reverte a superdosagem Compreensão Paciente com bradicardia Conteúdo seringa direita baixou muito Compreensão A bomba foi re-programada adequadamente Iniciar o equipamento dessa forma aumentou em 60 vezes a taxa de fluxo da droga Auxiliar e residente agiram para reverter com sucesso o aumento da dose de Dexmedetomidina

8 Síntese No modo de transição, a interface do design da bomba muda totalmente o trabalho cognitivo de gestão para o operador A falha na gestão da transição resultou, na ocasião, em superinfusão de droga vasoativa. Vários fatores contributivos foram identificados Os comentários em vermelho a seguir foram acrescentados por Ildeberto Muniz de Almeida (Janeiro 2010)

9 Fatores contributivos para a falha na gestão da infusão 1.Operadores esperam que a memória de medicamentos (“biblioteca”) da bomba auxilie a programação da dose a ser infundida 2.Operadores têm pouco treino no uso da bomba. 1.Treinamento não cobre muitas situações que ocorrem no trabalho real. 2.Operadores desenvolvem métodos próprios de programação, tais como desligar o equipamento para reentrar programas 3.Equipamentos de infusão variam nos modos que são programados. Isso resulta em diferentes comportamentos, tais como o estado da bomba quando é religada

10 Fatores contributivos para a falha na gestão da infusão 4.Prescrições distinguem parâmetros de carregamento e de infusão de drogas, mas não orientam sobre como fazer essa sequência. 1.Nada avisa o operador que a dose que vai programar é diferente daquela que o equipamento faz automaticamente 5.Display do equipamento de infusão mostra os dados atuais, escondendo a informação sobre a história da infusão e sobre implicações de programas estabelecidos 1.Registro da história: infusão anterior e programação do dispositivo eram por minuto

11 Comentários Adicionais Nessa situação de que depende a segurança do paciente? –Apenas da “compreensão”, “atenção” ou “memória” do(s) operador(es). Cabe a ele(s): Identificar a possibilidade de programação diferente Lembrar-se de checar detalhadamente as dosagens da prescrição e da infusão numa situação em que os dois primeiros registros mcg/kg são iguais –Se historicamente o residente não atua na programação a armadilha torna-se mais perigosa. Corrigir falha de outro (lógica que não usa)

12 Aspectos Cognitivos da Armadilha Medicamento a ser infundido não estava na memória (biblioteca do equipamento). –E se for primeira vez? –E se não tiver sido abordado em treinamento? Decide entrar com programa específico para a Dexmedetomidina (evitar confusões) –Para fazer isso precisa limpar a programação (descarregar o que está na memória) do equipamento. –Para isso, desliga o equipamento –Religado, o dispositivo adota automaticamente programação em mcg/Kg/min. Equipamento não informa isso. Operador sabe em que modo de operação ele está, mas não o que ele está fazendo.

13 Surpresa Automática: Zoom no Passo 3 Reprograma a seringa esquerda para mcg/kg/h Acredita que no modo de cálculo de dosagem entrando o peso do paciente a taxa de infusão programará a bomba direita corretamente. O programa da seringa direita é feito (automaticamente) em mcg/kg/min –Segundo Woods: Surpresa automática. A máquina faz o que estava programado Isso explica a diferença visual no volume das seringas. A direita, que infundia por minuto, esvazia mais rapidamente que a esquerda.

14 Conclusão Fabricantes afirmam que equipamentos atuam como programados e atribuem erros a “erros humanos” Clusters de eventos adversos em torno de funções particulares da interface apontam para problema inerente ao design dessa interface, e não no desempenho humano.

15 Lições: 1.Envolvidos na compra e no design de equipamentos de infusão devem conhecer esses aspectos e evitar situações em que programação operacional não é revelada ao usuário. 2.Treinamentos devem enfatizar tarefas novas e variabilidades mais frequentes. É inadmissível que informações como a da programação automática em minutos não seja apresentada no display do equipmaneto e nem enfatizada para usuários desses equipamentos.

16 Discutir Como seria explicado esse evento com o enfoque tradicional? –Objetivos do curso: Criticar limites dessa leitura simplista e de atribuição de culpa. Ilustrar contribuição da abordagem sustentada em conceitos/enfoques teóricos Incentivar discussão de exemplos parecidos da vivência dos participantes Incentivar reflexões de alcance prático para participantes: Em seu local de trabalho há equipamentos iguais ou semelhantes? Se são diferentes, que implicações podem embutir? Há caso local/dos participantes para discutir e comparar?

17 Tradução e comentários adicionais de Ildeberto Muniz de Almeida, (01/2011) ialmeida@fmb.unesp.br