U SO T ERAPÊUTICO DOs C OMPONENTES DO SANGUE Prof. Dr. Dimas Tadeu Covas.

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1 U SO T ERAPÊUTICO DOs C OMPONENTES DO SANGUE Prof. Dr. Dimas Tadeu Covas

2 2 Identificar com precisão as situações clínicas em que estão indicadas as transfusões de Concentrado de Hemácias (CH), de Concentrado de Plaquetas (CP), de Concentrado de Granulócitos (CG) e de Plasma. Escolher o melhor produto na dose correta a ser transfundido. No final desta aula espero que vocês sejam capazes de:

3 3 Três momentos: Por que transfundir? Quando transfundir? O quê transfundir?

4 4 Por que transfundir? Para restaurar uma função exercida pelo sangue ou por seus componentes Quais as funções exercidas pelo sangue? Função volêmica Função de transporte de oxigênio Função hemostática Função de defesa

5 5 Quais os componentes dos sangue são responsáveis por essas funções? Função volêmica Função de transporte de oxigênio Função hemostática Função de defesa O quê transfundir?

6 6 Casos 1.Reginaldo Antonio N., 45 anos, negro, proc. Ribeirão Preto, Auxiliar Adminstrativo Em agosto/2012 compareceu ao Hemocentro para realizar sua 40a. doação de sangue. Altura – 1,72m, Peso = 70 kg, Hb = 14,4 g/dL, PA = 13/8, P = 84bmp, Tipo sanguíneo – O Rh negativo Doou 450 mL de sangue total, sem intercorrências

7 7 2. Antonio Carlos M., 19 anos, Branco, Nat. e Proc. Salvador, BA, estudante universitário Em set/2012 deu entrada na UE após acidente motociclístico há 2 horas. No atendimento inicial estava inconsciente com multíplas lesões perfuro-contantes e escoriações na face, crânio, tórax e membros superiores. Fratura em terço médio do fêmur direito, fratura de 5 arcos costais à direita com afundamento torácico. PA – 60/20, FC – 130 bpm, palidez cutâneo-mucosa acentuada Hb – 10 g/dL, Plaq. 150.000 Tipo sanguíneo – A Rh positivo

8 CONCEITOCONCEITO SANGUE COMPONENTESCOMPONENTES OBTIDOS POR PROCESSAMENTO FÍSICOOBTIDOS POR PROCESSAMENTO FÍSICO DERIVADOSDERIVADOS OBTIDOS POR PROCESSAMENTO INDUSTRIALOBTIDOS POR PROCESSAMENTO INDUSTRIAL

9 SangueTotal C. de Hemácias Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado + Plasma Preservado C. De Plaquetas INDUSTRIA COMPONENTES

10 P. F. C. AlbuminaFatoresImunoglobulinas INDUSTRIA HEMODERIVADOS

11 % do normal Volume = 100 % do Volume 20405080100120140160 HCT = 80 PTS = 60 Fator V/VIII = 35 PLT = 24 Modelo de Lundsgaard - Hansen. Quando transfundir?

12 12 GrauPerda de sangue % FCPAPerfusão Tecidual Sinais Clínicos Terapia I<15Normal ou elevada Normal AusentesNihil II15-30AumentadaNormal / diminuida DiminuidaAnsiedadeCristalóide Colóide CH III30-40AumentadaDiminuida Oliguria Cofusão Cristalóide Colóide CH IV>40AumentadaDiminuida Letargia Coma Cristalóide Colóide CH Plasma Graus de Hemorragia

13  Terapia seletiva  Usar somente o componente sanguíneo que o paciente necessita CONCEITOCONCEITO

14 –SANGUE TOTAL –CONCENTRADO DE HEMÁCIAS –CONCENTRADO DE PLAQUETAS –CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS –PLASMA –PLASMA PRESERVADO –CRIOPRECIPITADO –DERIVADOS CONCENTRADO DE FATOR VIII E IXCONCENTRADO DE FATOR VIII E IX ALBUMINAALBUMINA Arsenal Terapêutico Arsenal Terapêutico

15 SANGUE TOTAL cancelado Produto com poucas indicações terapêuticas e muitos efeitos indesejados

16 concentrado de hémácias (CH) volume médio = 300 ml Htc = 60-80% Leucócitos = 2 a 5 x 10 9 Tempo de armazenamento - 35 dias - CPDA-1 42 dias – ADSOL Indicação – reposição da massa eritrocitária Transfusão de Hemácias

17 Concentrado de hemácias (CH ou papa) Concentrado de hemácias (CH ou papa) Concentrado de hemácias lavadas Concentrado de hemácias lavadas CH depletados de leucócitos CH depletados de leucócitos CH irradiados CH irradiados

18 Transfusão de Hemácias CH lavadas – lavagem com SF 2 a 3 xx – redução dilucional do plasma, plaquetas e leucócitos – leucócitos - 1 log – indicações – prevenção de reações alérgicas ao plasma e Reação Febril Não Hemolítica

19 Transfusão de Hemácias CH depletados de leucócitos – filtros de leucócitos (3 a. e 4 a. Geração) – redução de 99 - 99,9% (2 a 3 log) - < 5 x 10 6 Indicações – – prevenção da aloimunização – prevenção da infecção pelo CMV – Custo elevado

20 Transfusão de Hemácias Irradiação gama – 1,5 a 2,5 Gy – Prevenção do GVHD transfusional Imunossupressão Receptores de transplantes de células tronco Transfusão de aparentados Transfusão intra-útero ou de RN de baixo peso

21 CONCENTRADO DE HEMÁCIAS Indicação única: Indicação única: – Restaurar ou manter a capacidade de transporte de oxigênio GrauHb g/dL 0> 11 19,5 – 10,0 28 – 9,4 36,5 - 7,9 4< 6,5 Classificação Graus de Anemia OMS Valores normias – Homem = 14 – 18 Mulheres = 12 - 16

22 Transfusão de Hemácias Efetividade (em geral) – 1 U de CH eleva o Htc em 3% e a Hb em 1,2 g/dl

23 CH transfusão: regra 10/30 - morta, mas ainda insepulta Regra 10/30 Transfundir CH quando a Hb cair abaixo de 10 g/dL ou o Htc abaixo de 30% Não considera: tolerância individual a anemia mecanismos de compensação à anemia Introduziu a noção de “ gatilho transfusional ” Quando transfundir?

24 Novas regras para um bravo novo mundo Não existe um “ gatilho ” A transfusão de CH não deve se basear em um valor isolado de Hb ou HTc “ Sim ” para sinais inadequados de oxigenação CH devem ser transfundidos em pacientes com ou em risco do desenvolvimento de oxigenação inadequada Quando transfundir?

25 Aplicando uma regra geral sem medo de errar Transfunda CH quando a Hb < 6g/dL (anemia grau 4) Conduta frequentemente justificada Não transfunda quando Hb > 10 g/dL (anemia grau 1) Frequentemente não justificada Avaliação especial: Anemia graus 2 e 3 Paciente com doença cardiovascular arterial Pacientes em condições críticas em UTI Pacientes idosos Pacientes cirúrgicos Quando transfundir?

26 Esquemas de transfusão agressivos são benéficos para pacientes com anemia 2/3 ? Meta-análise de 10 estudos clínicos randomizados comparando o uso liberal de transfusão de CH com o uso conservador ( Carson et al. Transf Med Rev 2002;16:187-99 ) Liberal Hb >10Conservador Hb> 7

27 A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care Hebert, Paul C et al. 1999;340: 409-17 838 pacientes – 418 uso conservador das transfusões de CH 429 – uso liberal Como os pacientes críticos (UTI) devem ser transfundidos?

28 CONCENTRADO DE HEMÁCIAS CONTRA-INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES – ANEMIAS CARÊNCIAIS – EXPANSOR VOLUMÉTRICO

29 ALTERNATIVAS ÀS TRANSFUSÕES AUTOTRANSFUSÃO AUTOTRANSFUSÃO ERITROPOETINA ERITROPOETINA RECUPERAÇÃO SANGUÍNEA RECUPERAÇÃO SANGUÍNEA

30 Transfusão de Plaquetas Produtos disponíveis – Concentrado de plaquetas de “pool” de doadores – Concentrado de plaquetas obtidas por aférese de doador único

31 AFÉRESE

32 PLAQUETAS > 3 x 10 11 200mL 2015 dias > 5 x 10 10 50 a 70 mL 5 dias POOL AFÉRESE

33 CONCENTRADO DE PLAQUETAS INDICAÇÕES: INDICAÇÕES: – PLAQUETOPENIAS (CENTRAIS) NÍVEL CRÍTICO - 10.000 NÍVEL CRÍTICO - 10.000 – PLAQUETOPATIAS – DOSE = 1 U para cada 7 a 10 Kg de peso corporal (pool) – 1 un. Aférese/ paciente (70 kg)

34 Concentrado de Granulócitos > 1,0 X 10 10 granulócitos/ bolsa Indicações: –Neutropenia (< 500/ ul) –Febre por 24 a 48 h (não responsiva à terapêutica) –Hipoplasia medular –Chance de recuperação da função medular

35 PLASMA Plasma Fresco CongeladoPlasma Fresco Congelado –Congelado a - 18  C até 8 h após a coleta –200 a 250 mL –Contém fatores lábeis e estáveis da coagulação –1 mL de PFC = I U de fator

36 Plasma Fresco Congelado Indicações Indicações – Deficiências isoladas de fatores da coagulação – Neutralização do efeito da sobredose de warfarina – Deficiência de vitamina K – Doença hepática – Transfusão maciça – PTT – CIVD

37 PLASMA FRESCO CONGELADO Contra indicações: Contra indicações: – como expansor volumétrico – suporte nutricional – perdas crônicas de proteínas – imunodeficiências – reconstituínte do sangue total

38 38 Identificar com precisão as situações clínicas em que estão indicadas as transfusões de Concentrado de Hemácias (CH), de Concentrado de Plaquetas (CP), de Concentrado de Granulócitos (CG) e de Plasma. Escolher o melhor produto na dose correta a ser transfundido. Chegamos ao fim. Ufa! Espero que vocês sejam capazes de:

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40 40 Caso Clínico 01 LWM, 18 anos, M, 65 Kg Diagnóstico: ANEMIA APLÁSTICA GRAVE PA: 110/60 Temp: 36,5 P: 88 Petéquias nos MMII há 1 dia. EH: Hb: 9 GB: 1500 (60% de linfócitos) Plaquetas – 8.000 Conduta Transfusional: (1). Transfusão de CH – 1 unidade (2). Transfusão de CP – 10 U de pool (3). Transfusão de CH + CP (4). Não está indicado a transfusão

41 41 Caso Clínico 02 AM, 39 anos, M, 80 Kg Diagnóstico: SÍNDROME MIELODISPLÁSICA, PNEUMONIA EXTENSA BILATERAL PA: 120/80 Temp: 37,9 P: 102 EH: Hb: 7,5 GB: 2000 (80% de linfócitos) Plaquetas: 39.000 Foi prescrito – 2 Unidades de plaquetas de aférese, irradiadas e leucorreduzidas. A conduta está correta? (1). SIM (2). NÃO

42 42 Caso Clínico 03 EMO, 60 anos, F, 68 Kg Diagnóstico: CA de Mama PA: 148/94 Temp: 36,6 P: 90 EH: Hb – 9,0 GB: 6500 Plaquetas: 35.000 Qual a conduta correta? (1). Transfusão de 1 U CH (2). Transfusão de 1U de CP aférese (3). Transfusão de CH + CP (4). Não transfundir

43 43 Caso Clínico 04 KOM, 21anos, M, 58 Kg Diagnóstico: Linfoma de Hodgkin, neutropenia febril pós- quimioterapia PA: 140/90 Temp: 37 P: 81 EH – Hb – 7,5 GB – 2500 (50% de linfócitos) Plaquetas – 29.000 Foi prescrito : 2U CH irradiadas e leucorreduzidas 1 U de plaquetas de aférese A conduta está correta? (1). SIM (2). NÃO

44 44 Caso Clínico 05 INS, 23 anos, F, 61 Kg Diagnóstico: Mioma Uterino de grande volume, pré-cirurgico PA: 120/60 Temp: 36,5 P: 85 EH – Hb: 6,5 (microcitose e hipocromia) GB: 8500 Plaquetas – 450.000 Foi prescrito 2U de CH A conduta está correta? (1). SIM (2). NÃO

45 45 Caso Clínico 06 OK, 21 anos, F, 48 Kg Diagnóstico: Anemia Aplástica Grave PA: 13/75 Temp: 37 P: 90 EH - Hb: 9,5 GB: 1200 (60% de linfócitos) Plaquetas – 19.000 Foi prescrito 12 U de plaquetas de pool. A conduta esta correta? (1). SIM (2). NÃO

46 46 Caso Clínico 07 MF, 12 a, M, 42Kg Diagnóstico: Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI), sangramento cutâneo-mucoso em MMII e dorso. PA: 120/60 Temp: 36,5 P: 95 EH – Hb: 6,5 GB: 8200 Plaquetas: 5.000 Foi prescrito 10 U de CP A conduta está correta? (1). SIM (2). NÃO

47 47 Caso Clínico 8 NSL, 34 a, M, 72 Kg Diagnóstico: Lesão perfuro-cortante ocasionada por arma branca no quadrante superior esquerdo do abdome há 2 horas. PA: 80/40 Temp: 36 P:120 Palidez cutâneo-mucosa ++/++++ Ansioso, orientado. EH – Hb: 10 GB: 15.000 Plaquetas: 250.000 Qual o diagnóstico e a conduta hemoterápica?

48 48 GrauPerda de sangue % FCPAPerfusão Tecidual Sinais Clínicos Terapia I<15Normal ou elevada Normal AusentesNihil II15-30AumentadaNormal / diminuida DiminuidaAnsiedadeCristalóide Colóide CH III30-40AumentadaDiminuida Oliguria Cofusão Cristalóide Colóide CH IV>40AumentadaDiminuida Letargia Coma Cristalóide Colóide CH Plasma Graus de Hemorragia