N Engl J Med 2016 Mar 24;374(12):1111–22. UTI Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)/SES/DF Apresentador: Henrique Yuji Watanabe Silva.

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1 N Engl J Med 2016 Mar 24;374(12):1111–22. UTI Pediátrica do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB)/SES/DF Apresentador: Henrique Yuji Watanabe Silva E-mail: wshenriqueyuji@gmail.comwshenriqueyuji@gmail.com www.paulomargotto.com.br Brasília, 14 de maio de 2016 Nutrição parenteral precoce ou tardia nas crianças criticamente doentes

2 Consultem o artigo Integral!  Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children.  Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, Verbruggen S, Wouters PJ, Vanhorebeek I, Debaveye Y, Vlasselaers D, Desmet L, Casaer MP, Garcia Guerra G, Hanot J, Joffe A, Tibboel D, Joosten K, Van den Berghe G.  N Engl J Med. 2016 Mar 24;374(12):1111- 22 Clicar Aqui! (com o eslide em Apresentação)

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4 INTRODUÇÃO Crianças criticamente enfermas não podem ser alimentadas pela boca com consequente deficiência de macronutrientes em poucos dias. Essa deficiência predispõe o desenvolvimento de infecções, ventilação mecânica prolongada, recuperação clínica lenta, fraqueza e internação hospitalar prolongada. Guidelines atuais: iniciar suporte nutricional assim que a criança for admitida na UTI (pequenos estudos e opinião de especialistas).

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6 MOTIVAÇÃO DO TRABALHO Benefício da nutrição parenteral Questionamento do benefício da introdução precoce da NPT em adultos Objetivo: comparar o efeito da introdução precoce da nutrição parenteral com a introdução tardia em crianças criticamente enfermas. O efeito da NPT precoce no desfecho clínico de crianças criticamente enfermas é desconhecido

7 MÉTODOS  (PEPaNIC trial ( Ensaio clínico Early versus Late Parenteral Nutrition in the Pediatric Intensive Care Unit): ensaio clínico multicêntrico, prospectivo, randomizado e controlado.  18 Junho de 2012 a 27 de julho de 2015- recém-nascidos e crianças até 17anos admitidas em uma UTI participante  Critérios de inclusão:  tempo esperado de internação em UTI >24h  score STONGkids ( Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth): >2 (risco nutricional)  fora dos critérios de exclusão  Divisão em 2 grupos:  Parenteral precoce (primeiras 24h da admissão)  Parenteral tardia (introduzida na manhã do oitavo dia na UTI)  Randomização por método computadorizado. A randomização era estratificada em blocos de 10 de acordo com a idade (<1ano ou ≥ 1 ano) e segundo o diagnóstico de entrada

8 Seleção de amostra 7519 1440 foram randomizados 723 (parenteral precoce) 723 incluídos na análise 717 (parenteral tardia) 717 incluídos na análise 6079 excluídos

9 Primários: Nova infecção contraída durante internação na UTI Tempo de internação na UTI (número de dias internado e tempo para alta vivo) Secundários: Morte nos primeiros 7 dias na UTI Tempo total de permanência na UTI Tempo de permanência no Hospital de origem nº de pacientes com hipoglicemia Tempo de readmissão na UTI 48h após alta Tempo de desmame ventilatório Duração de suporte hemodinâmico Proporção de pacientes com terapia de substituição renal Marcadores de disfunção hepática e de inflamação Tempo para alta hospitalar Desfechos avaliados

10 Análise estatística Amostra: calculada em 1440 pacientes (poder 70% para detectar uma taxa 5% menos de infecção no grupo de nutrição parenteral tardia em relação ao de nutrição precoce, assumindo uma estimativa de infecção de 20% no grupo de nutrição precoce, com o uso de um estudo bicaldal com um erro do tipo alfa de 5%) Variáveis resumidas como frequências, porcentagens, medianas e intervalos interquartis ou médias e desvio padrão. Tipos de análise: Chi-quadrado (Fisher) e Wilcoxon rank-sum Kaplan-Meier Regressão de Cox

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12 Resultados  Taxa de nova infecção foi 7.8% menor no grupo de parenteral tardia (IC 95%; 4,2-11,4)- OR ajustada: 0.48; 95% CI, 0.35 to 0.66 (Tabela 2)  Este resultado foi atribuído a menos infecção de via aérea e corrente sanguínea, porém pico de PCR maior.  Menor tempo de permanência no UTI- média de 2,7 dias a menos na parenteral tardia (IC 95%; 1,3-4,3) com maior chance de alta vivo mais precocemente da UTI a qualquer momento (hazard ratio ajustada, 1,23; IC 95%; 1,11- 1,37).Tabela 2 e Figura 3.  Média de internação hospitalar 4,1dias menor e uma chance de alta mais cedo vivo do hospital maior (19%) na parenteral tardia.  Mortalidade, readmissão hospitalar em 48h, ocorrências de eventos adversos graves foram similares (Tabela 2 e Figura 3).

13 Resultados  Hipoglicemia (<40mg%) maior na parenteral tardia, no entanto sem alterações no tamanho do efeito dos resultados primários (odds ratio para nova infecção, 0.45 [95% IC, 0.32 to 0.62] hazard ratio ajustada para a probabilidade de alta precoce vivo da UTI Pediátrica 1.26 [95% IC, 1.13 to 1.41]).  Taxas de readmissão a UTI Pediátrica dentro de 48 horas após a alta e a ocorrência de eventos adversos sérios foram semelhantes nos dois grupos (Table 2).  Menor duração da ventilação mecânica, assim como desmame mais precoce e menor terapia de substituição renal no grupo da parenteral tardia (Tabela 2).  Pico de bilirrubina foi maior na parenteral tardia nos primeiros 7 dias na UTI e durante a duração de internação na UTI (P= 0,003) (Tabela 2)  Pico de γ-glutamiltransferase e fosfatase alcalina foi maior na parenteral precoce (P=0,001) (Tabela 2).  Sem diferença para TGP e TGO (Tabela 2).

14  A análise post hoc de subgrupos dos 209 recém-nascidos a termo que tinham menos do que 4 semanas de idade no momento da inclusão no estudo revelou que os benefícios da nutrição parenteral final foram semelhantes ou maiores do que aqueles para crianças de 4 semanas de idade ou mais velhas ( odds ratio de novas infecções, 0,47 [IC a 95%, 0,22-0,95] entre os recém- nascidos e 0,48 [IC 95%, 0,33-0,69] entre crianças mais velhas; P = 0,99 para a interação; hazzard ratio para a alta precoce da UTI: 1,73 [IC 95%, 1,27-2,35] entre os recém-nascidos contra 1,17 [IC 95%, 1,04-1,31] entre crianças mais velhas; P = 0,03 para a interação).  Nota: dúvidas para Curva Kaplan – Meier (análise de sobrevivência/aparecimento de eventos), Regressão de Cox (corresponde à Regressão Multivariada na Análise Clássica), hazzard ratio (corresponde ao Risco Relativo, Odds Ratio na Análise Clássica), consultem: Resultados Curva de Kaplan-Meier Autor(es): Paulo R. Margotto (Clicar Aqui, com eslide em Apresentação)

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19 Discussão/Conclusões Introduzir NPT tardiamente (depois de 7 dias) na UTIP é clinicamente superior à introdução precoce de NPT (menor infecção, menor tempo de necessidade de UTI, menor tempo de permanência hospitalar). Essa superioridade se mostrou independente do diagnóstico, severidade da doença, idade e risco nutricional A observação que a criança criticamente enferma com maior risco nutricional se beneficiou mais da nutrição parenteral tardia foi inesperada, inclusive nos recém-nascidos a termo críticamente doentes (imediato uso de nutrição é preconizado nos neonatos devido a menores reservas metabólicas). Menos colestase em pacientes com parenteral tardia, apesar de maiores níveis de bilirrubina (o aumento da bilirrubina em resposta à doença crítica pode ser parcialmente adaptativa, segundo Jenniskens M, Langouche L, Vanwijngaerden YM, Mesotten D, Van den Berghe G. Cholestatic liver (dys)function during sepsis and other critical illnesses. Intensive Care Med 2016;42:16-27).

20 CONCLUSÕES: Em crianças gravemente doentes, a retenção de nutrição parenteral por 1 semana na UTI foi clinicamente superior ao fornecimento de nutrição parenteral precoce.

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23 Obrigado!