Infecção de Trato Urinário na pediatria: como cuidar adequadamente das nossas crianças. INTERNA: NAYARA SANTOS SOARES Coordenação: Dra. Carmen Lívia www.paulomargotto.com.br.

Apresentação em tema: "Infecção de Trato Urinário na pediatria: como cuidar adequadamente das nossas crianças. INTERNA: NAYARA SANTOS SOARES Coordenação: Dra. Carmen Lívia www.paulomargotto.com.br."— Transcrição da apresentação:

1 Infecção de Trato Urinário na pediatria: como cuidar adequadamente das nossas crianças. INTERNA: NAYARA SANTOS SOARES Coordenação: Dra. Carmen Lívia www.paulomargotto.com.br Brasília, 30 de março de 2016

2 QP/HDA: Dona Adriana, 34 anos, comparece ao PS do HRC com seu filho, Philipe Gabriel, 4 meses de idade com queixa de febre intermitente, aferida em 39,5ºC, com melhora após uso de paracetamol há 1 dia. Afirma ainda que lactente chorava e fazia esforço para urinar. Nega vômitos, diarreias, tosse, dispneia e sibilos.. ANTECEDENTES: - Nasceu de parto normal, com 39s+2 dias, sem intercorrências, APGAR 9/10, TS: A+, TS (mãe): A+, nega intercorrências durante a gestação, nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. - Mãe refere quadro de ITU há 1 mês sendo tratada inicialmente com cefalexina (duração do tratamento 5 dias) e após resultado de urocultura (evidenciou E. coli) mudou-se esquema terapêutico para amoxicilina (fez uso por 10 dias). Nesta ocasião, não foram realizadas USG de vias urinárias e eretrocistrografia. Urocultura após uso de ATB foi negativa.

3  EAS desta internação: - Numerosos leucócitos - Flora bacteriana ++ - Filamento de muco + - Demais padrões dentro da normalidade  UROCULTURA DESTA INTERNAÇÃO: E. coli  ECOGRAFIA DE VIAS URINÁRIAS: - RIM DIREITO: medindo 5,9x2,0 cm, apresentando moderada dilatação pélvica. - RIM ESQUERDO: aumentado de volume, medindo 6,5x3,1cm apresentando significativa dilatação pielocalicial (hidronefrose).

4 E AGORA, COMO PROCEDER DIANTE DESTE QUADRO?

5 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA PEDIATRIA EPIDEMIOLOGIA:  Uma das doenças mais frequentes na clínica pediátrica.  Durante o primeiro ano de vida ocorre com maior frequência nos meninos.  Os meninos não circuncisados apresentam de 5 a 20 vezes maior probabilidade de adquirir infecção urinária.  Acomete em torno de 1% dos meninos e 3 a 5% das meninas.  Cerca de 30 a 50% terão pelo menos um episódio de recidiva. A ITU está frequentemente associada a alterações anatômicas e/ou funcionais do trato urinário e pode se manifestar de forma simples ou complexa, com disseminação bacteriana e lesão do parênquima renal. CALADO, A.; MACEDO, A. Infecção urinária na infância, aspectos atuais. Pediatria Moderna, 42(4), p. 151-162, julho/agosto, 2006 22. Silva, JMP. et al. Aspectos atuais no diagnóstico e abordagem da infecção do trato urinário. Rev Med Minas Gerais 2014; 24 (Supl 2): S20-S30.

6 PATOGENIA:  A urina é um ambiente propício para a proliferação bacteriana, mas somente no terço distal da uretra é composto de bactérias aeróbicas e anaeróbicas que têm função protetora contra a colonização do trato urinário por bactérias patogênicas.  O principal mecanismo para impedir a proliferação bacteriana é o livre fluxo urinário desde o parênquima renal até a eliminação pela uretra através da micção.  A infecção do trato urinário ocorre pela invasão e multiplicação de germes potencialmente patogênicos em qualquer segmento do trato urinário, que normalmente é estéril.

7 ETIOLOGIA:  Principal etiologia são as enterobactérias:  Escherichia coli – 80-90%  Klebsiela  Enterobacter  Proteus – presente em 30% dos meninos  Staphylococcus saprophyticus – 30% dos adolescentes  Em crianças imunodeprimidas, principalmente naquelas que estejam usando antibióticos potentes, de amplo espectro, pode ocorrer ITU por Candida albicans ou outros fungos.

8 QUADRO CLÍNICO DEPENDE DA FAIXA ETÁRIA RECÉM-NASCIDOS:  SEPSE  Febre, recusa alimentar, ganho de peso inadequado, vômitos ocasionais, icterícia e palidez cutânea. LACTENTES:  FEBRE  Hiporexia e baixo ganho de peso. PRÉ-ESCOLARES E ESCOLARES:  FEBRE associado a sintomas urinários.  ATENÇÃO para sintoma de disúria porque pode ser decorrente de balanopostite ou vulvovaginite, sendo fundamental o exame da genitália. ADOLESCENTES:  Disúria, polaciúria, hematúria, dor à micção ou urgência miccional, além de febre e acometimento do estado geral.

9 DIAGNÓSTICO ANAMNESE BEM DETALHADA + EXAME FÍSICO BEM FEITO + HISTÓRIA PREGRESSA GESTACIONAL + HISTÓRIA FAMILIAR + EXAMES LABORATORIAIS

10 DETALHANDO A ANAMNESE ANAMNESE:  padrão miccional - frequência urinária, incontinência urinária diurna e/ou enurese  hábito intestinal - constipação e escapes fecais  característica do jato urinário  os sintomas gerais associados - febre, vômitos, diarreia, déficit no ganho ponderal  atividade sexual em adolescentes. HISTÓRIA PREGRESSA:  USG gestacional com sinais de hidronefrose, alteração no volume do liquido amniótico. HISTÓRIA FAMILIAR:  Investigar uropatias congênitas, refluxo vesicoureteral, litíase renal.

11 COLETA DA URINA  Pacientes com controle miccional: o jato médio é o modo ideal de coleta.  Pacientes sem controle miccional a urina pode ser coletada de três maneiras: saco coletor, punção suprapúbica e cateterismo vesical.  Saco coletor: fazer higienização com água e sabão, ATENÇÃO, não devem ser usados antissépticos porque proporcionam falso negativo. O saco coletor deve ficar acoplado no máximo ate 30 min, sendo que deve ser trocado após esse tempo.  A punção suprapúbica: indicada quando a coleta por via natural suscitar dúvidas ou quando estiver contraindicada, como nos quadros de diarreia, dermatite perineal, vulvogaginite,balanopostites e em algumas malformações genitais.  O cateterismo vesical: é um método invasivo, agressivo e pode lesar a mucosa uretral. Oferece menos segurança.

12 INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS  Piúria (5 ou mais leucócitos por campo) – muito sugestivo de ITU.  O diagnóstico de ITU é confirmado pela urocultura positiva (número igual ou superior a 100.000 UFC de uma única bactéria)  OBS: achado menor que 10.000 UFC é considerado negativo e entre 10.000 e 100.000 UFC, exame duvidoso, devendo ser repetido.

13 TRATAMENTO  Crianças acima de três meses de vida, sem sinais de toxemia, com estado geral preservado, hidratadas e capazes de ingestão oral devem receber tratamento ambulatorial.  Crianças com febre alta, toxemiadas, desidratadas e com vômitos persistentes, o tratamento inicial deve ser com a criança hospitalizada.  Os recém-nascidos e os lactentes até 3 meses de vida são considerados portadores de ITU complicada ou potencialmente grave e o tratamento é hospitalar.

14 TRATAMENTO  Deve ser escolhido antibiótico de espectro adequado, não nefrotóxico, de boa eliminação renal, de sabor agradável e administrado por via oral.  As cefalosporinas de primeira geração, a associação sulfametoxazol + trimetoprim, a nitrofurantoína e o ácido nalidíxico são medicamentos que preenchem esses requisitos. É importante considerar a baixa tolerância à nitrofurantoína nas doses preconizadas para tratamento erradicador, bem como a observação clínica no Brasil do aumento da resistência bacteriana à associação sulfametoxazol + trimetoprim.  A melhora do estado geral e o desaparecimento da febre em 48 a 72 horas são indicativos da boa resposta ao tratamento antimicrobiano instituído.  Caso não haja resposta clínica nesse período, deve-se avaliar a urocultura para instituir modificação terapêutica.  O tempo médio de duração do tratamento deve ser de 10 dias.  Para as crianças com grave acometimento do estado geral, especialmente lactentes, com vômitos, desidratados e com distúrbios metabólicos é necessário iniciar o tratamento parenteral até que as condições clínicas possibilitem a troca para a medicação via oral.

15 PROFILAXIA E INVESTIGAÇÃO??? E AGORA??? O QUE TEMOS DE NOVO????

16  Modelo antigo: todas as crianças com ITU febril eram investigadas com US, DMSA e UCM- RVU.  Última década: – este manejo se tornou alvo de críticas – abordagem mais seletiva  Estudo do Nacional Institute for Health and Clinical Excellence - Estudo NICE -Inglaterra, Ago 2007  Guideline sobre Diagnóstico e Manejo inicial de crianças com ITU febril de 2 a 24 meses, da Academia Americana de Pediatria (AAP)-Pediatrics Ago 2011

17 COMO A SINTOMATOLOGIA DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO É INESPECIFICA, PRINCIPALMENTE NOS LACTANTES, DEVE-SE REALIZAR EAS + UROCULTURA EM TODA CRIANÇA COM FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS.

18 INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM  A abordagem propedêutica deve ser particularizada para cada caso.  Há tendência de reduzir quantitativamente a propedêutica de imagens.  É necessário identificar o grupo de crianças com alto risco de ITU associada a anomalias congênitas dos rins e do trato urinário, sendo que, a propedêutica de imagens mais extensiva e invasiva seria direcionada para esse grupo de alto risco.  Grupo de alto risco:  ITUs recorrentes  Rins palpáveis, jato urinário alterado  Infecção por bactérias não usuais  Ocorrência de sepse  Curso clinico prolongado, sem resposta a ATB po 48 – 72h

19 INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM  Abordagem ‘top-down”: avaliação inicial da imagem consiste em UG renal cintilografia renal estática.  A justificativa para essa abordagem seria o reconhecimento daqueles pacientes com lesão do parênquima renal mais precocemente e a possibilidade de se evitar a realização da uretrocistografia miccional em um número substancial de crianças

20

21 TRATAMENTO PROFILÁTICO Imediatamente após o tratamento da ITU, a criança deverá ser mantida em quimioprofilaxia,com dose única diária,nas seguintes situações:  durante a investigação morfofuncional do trato urinário, após o primeiro episódio de ITU;  quando do diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até a realização da correção cirúrgica;  na presença de RVU graus III a V;  nas crianças que apresentem recidivas frequentes da ITU, mesmo com estudo morfofuncional do trato urinário dentro da normalidade; nesses casos, deve ser utilizada por período de seis a 12 meses, podendo, quando necessário, prolongar- se o tempo de uso.

22 TRATAMENTO PROFILÁTICO  A nitrofurantoína é o medicamento que apresenta a melhor eficácia e maior segurança.  Outras drogas usadas são: sulfametoxazol + trimetoprim e/ou cefalosporina de primeira geração. Esta última é usada no período de recém-nascido até 60 dias de vida, quando deverá ser substituída pela nitrofurantoína ou por sulfametoxazol+trimetoprim.

23