Caso 05 Componentes:Jorge Bahia Juliana Ramos Leila Ismael

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1 Caso 05 Componentes:Jorge Bahia Juliana Ramos Leila Ismael
Lorena Souza Marcele Souza

2 Introdução Funções da Tireóide: Homeostase
Função reguladora sobre o ritmo Metabolismo Interfere no coração, TGI, sono, etc.

3 Fisiologia Secreta: T3 (triiodotironina) T4 (tiroxina)
Ação reguladora do TSH - hipófise TRH (Hormônio liberador da tireotropina) – hipotálamo Feedback negativo de T3 e T4, sendo T4 mais potente.

4 Síntese dos Hormônios Tireoidianos
5 etapas básicas: Captação de iodo Oxidação de iodo Iodação de grupos tirosil da tireoglobulina Ligação das iodotirosinas p/ formar iodotironinas Proteólise da tireoglobuliaba para liberar T3 e T4, e conversão de T4 em T3 Obs.: todas essas fases são estimuladas pela ação do TSH.

5 Captação Organificação Iodo da dieta  iodeto
Concentração de I: 20 a 50 vezes maior na tireóide. Deficiencia de I pode causar bócio. Organificação Tireóide peroxidase age sobre o iodeto. Oxidação do iodo Ligação do I- a tirosina da tireoglobulina. Formação de MIT e DIT.

6 Formação de T3 e T4 Reação Oxidativa catalisada pela tireóide peroxidase. Ligação de 2 DIT = T4 Próximo da porção amino-terminal da TG. Ligação de 1 DIT e MIT = T3 - Próximo da porção carboxi-terminal da TG.

7 Tiroxina (T4) Triiodotironina (T3)

8 DIT MIT

9 Liberação Colóide: T3 e T4 permanecem ligados pela TG até o momento de sua secreção Proteólise: * Libera T3 e T4 * Exocitose do colóide para o ápice. * Enzimas lisossômicas agem na TG. * TSH estimula o aumento dessas enzimas.

10 Conversão Periférica 80% de T3 é formado perificamente, pela ação da enzima 5’- desiodinase. 40% de T4 são convertidos em T3 reversa, que é um metabólito NÃO-ativo. Após a liberação, T3 e T4 circulam ligados a proteínas como: * Globulina da tiroxina (TBG) – 90% * Albumina * Transtirretina

11 Conversão Periférica Ligação de T4 à TBG interfere na concentração do T4 livre (fração ativa). Aumentam: Hepatopatias, HIV, porfiria, estrógenos, clofibrato e tamoxifeno. Diminuem: glicocorticóides, andrógenos, salicilatos, furosemida.

12 Conversão Periférica Meia-vida * T3: 1 dia * T4: 7 dias
Conjugação ao ácido glicourônico no fígado. Eliminação pela bile Reabsorção pela circulação entêro-hepática OU eliminação pelas fezes. Ligação do HT ao receptor nuclear  Complexo gene receptor liga-se ao DNA  Síntese de proteínas  Função

13 Hormônios Tireoidianos

14 Química dos Hormônios Tireoidianos
Aminoácidos Contém iodo Derivados da tironina Forma L-isômeros

15 Farmacocinética ABSORÇÃO
Bem absorvidos por via oral, especialmente íleo e cólon. T3 (100%) e T4 (80%) Uso antes do desjejum. Pode ser afetada por alimentos ou medicações Sulfato ferroso, Al(OH)3 e colestiramina diminuem. MEIA-VIDA

16 Farmacocinética METABOLIZAÇÃO Desiodação p/ formar T3 – 35%
Eliminada pelas fezes, após conjugação com glicuranídios e sulfatos.

17 EFEITOS Feto: Desenvolvimento cerebral Maturação esquelética.
Consumo de Oxigênio, produção de calor e formação de radicais livres T3 estimula bomba Na-K  Aumento do metabolismo. T4 é inibidor natural da aterogênesese: reduz oxidação do LDL colesterol.

18 EFEITOS Efeitos simpáticos:
Receptores beta-adrenérgicos são aumentados no músculo cardíaco, tecido adiposo, linfócitos Receptores alfa-adrenéricos são amplificados ao nível de pós-receptor Metabolismo de carboidratos e lipídios Absorção intestinal de Glc, produção hepática de glicogenólise. Lipólise Síntese e degradação de colesterol Aumento dos receptores de LDL colesterol, no fígado SNC Memória, concentração, humor, sono, reflexos Mielinização.

19 EFEITOS ACV T3 estimula contratilidade muscular cardíaca
Aumento da transcrição de miosina de cadeia pesada alfa Inibição da transcrição da miosina de cadeia beta Melhora da contração diastólica Estimulação da função cardíaca Aumento da resposta cardíaca a adrenalina AR: Resposta do centro respiratório a estímulos de hipoxia e hipercapnia. TGI: Motilidade intestinal

20 EFEITOS Sistema hematopoético Eritropoese.
Aumento da dissociação da hemoglobina, ofertanto mais O2 para os tecidos. Sistema endócrino Produção de cortisol, ovulação, velocidade de secreção e degradação de estrógenos, testosterona e insulina Sistema musculoesquelético Velocidade da contração muscular e do relaxamento Reabsorção óssea

21 Principal indicação: Hipotireoidismo Primário (Disfunção tireoideana) – Tireoidite de Hashimoto Secundário (Disfunção hipofisária) Terciária (disfunção hipotalâmica)

22 Tipos: T4 sintética T3 sintética Mistura T4 e T3 sintética Estratos de tireóide

23 T4 é a melhor forma: T3 é pouco utilizado Maior confiabilidade
Melhor efeito farmacológico T3 é pouco utilizado Meia-vida menor Pode provocar taquicardia em idosos Pode haver variabilidade na absorção

24 A perda de peso é um sinal de que a droga iniciou o seu efeito.
A freqüência cardíaca é um parâmetro para o acompanhamento do tratamento.

25 Doses iniciais 1. Adultos jovens: 2,2 µg de T4/kg ou 50 µg/dia 1,6 µg de T4/kg (Hipertireoidismo subclínico?) 2. Idosos, pacientes com hipotireoidismo grave e pacientes com doenças cardíacas: 12,5 a 25 µg de T4/ dia 3. Pacientes com insuficiência adrenal: Primeiramente reposição de corticóides (quando necessário), e então de hormônio tireoidiano

26 As doses para adultos jovens podem ser aumentadas a cada 15 dias, até atingir a dose preconizada de 150 a 200 µg/ dia. As doses para Idosos, pacientes com hipertireoidismo grave e pacientes com doenças cardíacas devem ser aumentadas mais lentamente, em intervalos de 20 a 30 dias, até atingir a dose de 75 µg/ dia.

27 Monitorização da dose Indicação: 4 a 6 semanas do início do tratamento ou da modificação do esquema terapêutico. Exame laboratorial de TSH e T4 livre.

28 Efeitos colaterais: São praticamente inexistentes quando o tratamento é feito com doses corretas e monitoramento adequado. Relato de casos de 2 crianças com tireoidite auto-imune que desenvolveram um pseudotumor cerebral no início do tratamento. Pacientes em período de pós-menopausa.

29 Terapia supressiva: Suprimir os níveis de TSH em paciente:
Portadores de nódulos; Bócio difuso; Câncer de tireóide; Prevenção de neoplasia de tireóide após exposição a radiação ionizante. Através de mecanismo de feed-back negativo.

30 Dose indicada para supressão:
2,5 a 3 µg/ Kg/ dia O uso em pacientes tireoidectomizados é feito com o objetivo de reposição e de supressão.

31 TIOAMIDAS

32 Tioamidas Principais drogas Propiltiouracil Metimazol Carbimazol

33 Tioamidas Farmacocinética Via oral Absorção entre 20 e 30 min
Excreção Renal Duração: 8h

34 Tioamidas Farmacocinética
Propiltiouracil: meia-vida de 6h; tomadas diárias de 2 a 3 comprimidos; atravessa a barreira placentária em menor quantidade. Metimazol: meia-vida de 2h; tomada única diária; atravessa a barreira placentária em grande quantidade.

35 Diminuição da produção hormonal
Tioamidas Mecanismo de ação Inibição da tireóide peroxidase Iodação das tirosinas acoplamento das iodotirosinas Diminuição da produção hormonal

36 O propiltiouracil inibe a conversão do T4 em T3.
Tioamidas Mecanismo de ação Essas drogas não afetam a liberação dos hormônios. O propiltiouracil inibe a conversão do T4 em T3.

37 Tioamidas Reações adversas
Leves: urticária, queda de cabelo, rash cutâneo Graves: Agranulocitose, febre, amigdalite Artralgias, parestesias, cefaléia, náusea, pigmentação da pele

38 Tioamidas Doses Dependem da gravidade da doença no início, mas diminui com a redução das manifestações.

39 Tioamidas Doses: Dose inicial PTU: 100 mg MMI: 10 mg Dose máxima
Dose de manutenção PTU: 50 a 200 mg MMI: 5 a 20 mg

40 Iodo

41 Iodo Farmacocinética: A absorção é feita no intestino delgado e a excreção é predominantemente renal, por filtração.

42 Mecanismo de ação: O Iodo reduz a secreção de hormônio tireoidiano pela inibição da sua síntese e liberação, além do efeito que o próprio íon tem de controlar o seu transporte para dentro da glândula; T3 e T4 começa a diminuir em 24h, chegando ao mínimo em 1 a 2 semanas. A inibição rápida da liberação de hormônios pré- formados justifica o seu uso na tireotoxicose.

43 Indicações: Numa crise tiroetóxica, que é um quadro grave em que os sintomas do hipertireoidismo estão exacerbados.Observamos febre, náuseas, vômitos, diarréia, confusão e agitação; Outra indicação é no preparo de pacientes hipertireoidianos para a cirurgia; fazendo com que ocorra uma involução da hiperplasia celular, deixando a glândula menos friável, menos vascularizada, facilitando o manejo cirúrgico; Da mesma forma, pode ser utilizado no hipertireoidismo neonatal grave.

44 Observação: Como o efeito do iodo é incompleto, deve-se usar associadamente uma droga que tenha uma ação sobre a síntese dos hormônios, como o propiltiouracil ( pois tem uma ação auxiliar na diminuição da conversão periférica da tiroxina); A seqüência de administração é importante: 1º uma tioamida, depois de 1 h o iodo, para evitar que mais hormônios se formem com o iodo administrado. Dexametasona e betabloqueadores também podem ser utilizados.

45 Toxicidade: Reações adversas graves ocorrem raramente em indivíduos susceptíveis, como síndrome tipo doença do soro com angiodema, lesões de pele hemorrágicas em pacientes com vasculite, com baixa de complemento; Outras reações menos graves e um pouco mais freqüentes incluem sialoadenite, conjuntivite, artralgias, aumento dos linfonodos, gosto metálico. Portadores de bócio nodular autônomo podem desenvolver hipertireoidismo.

46 Iodo radioativo e tecnécio
Farmacocinética: O efeito terapêutico é proporcional á concentração de iodo no tecido. Nesse sentido influem o volume da glândula, taxa de captação e de secreção. A captação, por sua vez, relaciona- se com a capacidade de organificação e liberação dos hormônios.

47 Mecanismo de ação: O isótopo radioativo destrói a integridade da glândula, sendo utilizada com fins terapêuticos, no hipertireoidismo, nódulos autônomos e câncer da tireóide. No hipertireoidismo tenta-se administrar uma dose que não destrua completamente a glândula.

48 Indicações: Em doses mais baixas, é usado com fins diagnósticos nas cintilografias. No câncer, é utilizado como um tratamento complementar para queimar tecido residual deixado após procedimento cirúrgico. Neste caso pode ser necessário doses repetitivas, posto que o objetivo é a destruição total.

49 Complicações: A maior complicação da radioterapia é o hipotireoidismo, que pode ocorrer na evolução natural da doença de Graves. Pode haver uma exacerbação do hipertireoidismo por maior liberação de hormônio pré- formado do tecido lesado; Não deve ser administrada em gestantes, principalmente após o 1º trimestre, quando a tireóide fetal é capaz de captar o íon. Radiações repetidas em altas doses podem induzir leucemia ou aplasia medular. 49

50 Lítio

51 Farmacocinética : Bem absorvido por via oral Atinge pico no sangue em 2-4 h Meia vida de 12-24h É seletivamente concentrado pela tireóide e eliminado via renal Mecanismo de Ação: - Inibe a produção do segundo mensageiro (AMPc) através da inibição da adenilil ciclase dos receptores de TSH - Redução da liberação dos hormônios tireoidianos

52 Indicações: Crise tireotóxica em associação com o iodo Situações em que a meia vida do iodo esteja diminuída , como em alguns casos de câncer, para potencializar o efeito do íon. Utilizado na forma de carbonato de lítio Monitorização dos níveis sanguíneos ( manhã, antes da dose seguinte )

53 Toxicidade e efeitos adversos:
Tem baixo índice terapêutico SNC : letargia, fadiga,fraqueza e tremor Trato gastrointestinal: náuseas , vômitos,diarréia , cólicas Cardiovascular: arritmias , bloqueio A-V Aparelho urinário: poliúria Sistema endócrino: interfere na produção dos hormônios tireoidinanos e ADH. Monitorização com fotometria de chama

54 Perclorato

55 Íon monovalente complexo
Interfere no transporte de iodo para tireoíde Outros íons como o pertecnato e tiocianato possuem a mesma propriedade Alguns relatos de agranulocitose e nefrose com uso crônico de perclorato

56 Outras drogas com efeito antitireoidiano

57 Iodopaco ou ácido iodopanoíco : inibe a conversão periférica de T4 em T3 . Pode ser usado na crise tireotóxica Tiopental e sulfoniluréias : ação antitireoidiana fraca Amidarona: é rico em iodo. Inibidor potente da conversão periférica de tiroxina

58 Tratamento do hipertireoidismo –observações:
Medicamentoso: indicado para gestantes Cirúrgico: evitar em idosos e cardiopatas Iodo radioativo: não indicado em gestantes e crianças , piora a oftalmopatia tireóidea. Crise tireotóxica: Lítio e iodo Propiltiouracil Propanolol

59 Obrigado!