TUMORES PANCREÁTICOS. Isadora Madalosso Estagiária de primeiro ano do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Estadual Mário Covas ( ), Santo.

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1 TUMORES PANCREÁTICOS

2 Isadora Madalosso Estagiária de primeiro ano do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Estadual Mário Covas (2016-2018), Santo André – SP. Graduada pela Faculdade Evangélica do Paraná (2005-2010), Curitiba – PR. Especialidade de Clínica Médica pelo Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (2012-2014), Curitiba – PR. Especialidade de Gastroenterologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (2014-2016), Ribeirão Preto – SP. Contato: isadoramadalosso@yahoo.comisadoramadalosso@yahoo.com Tumores Pancreáticos

3 Tópicos Introdução Adenocarcinoma de Pâncreas Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) Tumores Endócrinos Pancreáticos (TEP) –Não Funcionante –Insulinoma –Gastrinoma –Glucagonoma –VIPoma Referências Bibliográficas

4 Introdução Maioria exócrina – Adenocarcinoma 90% Células ductais – Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) Lesão cística com potencial maligno

5 Introdução Tumores endócrinos pancreáticos (TEP) – 5% de todos tumores pancreáticos – Denominados pelo principal hormônio secretado – Marcador comum – cromogranina A – Mais prevalentes Não funcionante Insulinoma – Gastrinoma – Glucagonoma – VIPoma – Apresentações clínicas e métodos diagnósticos direcionados para a sua causa – Tratamento padrão é a ressecção cirúrgica

6 Adenocarcinoma de Pâncreas Tumor pancreático mais comum – 90% Ductos pancreáticos – porção exócrina Diagnóstico tardio, prognóstico ruim e alta morbimortalidade Fatores de risco – Tabagismo, obesidade, dieta, genética, diabetes melito, pancreatite crônica, IMPN

7 Adenocarcinoma de Pâncreas Perda de peso, anorexia, dor abdominal, náuseas, dispepsia Icterícia obstrutiva e vesícula de Courvoisier CA19-9 – Seguimento e prognóstico CEA, CA50 e CA125 USG de abdome – sensibilidade 70% TC de abdome – sensibilidade 97% RNM de abdome

8 Adenocarcinoma de Pâncreas Ecoendoscopia com PAF – Acurácia 90% Colangioscopia CPRE – Sinal do duplo canal Especificidade 85% em lesão de cabeça Estenose de colédoco distal e ducto pancreático

9 Adenocarcinoma de Pâncreas Tratamento endoscópico – Drenagem das vias biliares com próteses – Bloqueio do plexo celíaco por ecoendoscopia – 75% Ressecções cirúrgicas – Localização, tamanho, acometimento de estruturas adjacentes, invasão vascular ou metástases – Curativa ou paliativa

10 Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) Lesões císticas pancreáticas – Coleções fluidas inflamatórias – Cistos pancreáticos não neoplásicos – Neoplasias císticas pancreáticas – Tumores sólidos com degenerações císticas Mais relevantes pelo potencial de malignidade – Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IMPN)

11 Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) Neoplasia epitelial intraductal potencialmente maligna Grosseiramente visível – >10mm Células colunares produtoras de mucina Formação cística Graus variados de atipias celulares Ducto pancreático principal e/ou seus ductos secundários

12 Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) Histologia – Intestinal – Gástrico – Pancreatobiliar – Oncocítico Transformação maligna – Tubular Indistinguível do adenocarcinoma – Colóide Semelhante a outras neoplasias exócrinas como mama e pele Melhor prognóstico em relação ao tubular

13 Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) Assintomáticos Achado incidental de exame por outras causas Obstrução dos ductos pancreáticos por mucina –Pancreatite e elevação das enzimas pancreáticas –Insuficiência pancreática endócrina e exócrina Evolução para carcinoma –70% ducto principal –20% ductos secundários

14 Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) TC, RNM, ColangioRM Ecoendoscopia com punção por agulha fina – IMPN >30mm – Paredes císticas finas – Nódulo sem paredes definidas – Associação com pancreatite – Ducto pancreático principal dilatado 5 a 9mm – Mudança abrupta ductal com atrofia pancreática distal

15 Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) Ecoendoscopia com punção por agulha fina – Dispensável se indicações objetivas de ressecção cirúrgica em exames de imagem IPMN de ducto principal >10mm Componente sólido no cisto Icterícia obstrutiva Outros sintomas atribuíveis ao cisto

16 Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN) Ressecção recomendada se – Displasia de alto grau – IMPN com evolução para adenocarcinoma invasivo – IPMN com aspecto sugestivo ou com alto risco de malignidade Duodenopancreatectomia – Riscos e benefícios cirúrgicos – Alta morbimortalidade

17 Tumores Endócrinos Pancreáticos (TEP) Não Funcionante Insulinoma Gastrinoma Glucagonoma VIPoma

18 TEP Não Funcionante 50 a 75% dos TEP 40 e 60 anos Cabeça de pâncreas Maioria maligna Não secretores – Quadro clínico silencioso – Difícil diagnóstico – Lesões grandes e estadio mais avançado – Metástases e compressões de outras estruturas Dor abdominal, icterícia, perda de peso e massa abdominal palpável

19 TEP Não Funcionante TC – Diferencial com adenocarcinoma – Hipervascularizado – Sem obstrução do canal pancreático Ressecção cirúrgica – Doença precoce – Não associada a NEM1 Tratamento paliativo – Lesões extensas com metástase

20 Insulinoma TEP funcionante mais comum – 45% Incidência anual 0,7-4 casos por milhão Etiologia desconhecida Distribuídos uniformemente no parênquima – Se múltiplos focos – associado a NEM1 90% benignos e esporádicos – 5 a 15% sofrem malignização

21 Insulinoma Sintomas hipoglicêmicos Sintomas neuropsiquiátricos – Letargia, alteração de comportamento, alterações visuais, convulsões, perda de consciência Sintomas adrenérgico – Palpitações, sudorese, tremor, ansiedade Tríade de Whipple – hiperinsulinemia – Sintomas de hipoglicemia – Níveis baixos de glicose <50mg/dL – Alívio dos sintomas após administração de glicose

22 Insulinoma Diagnóstico – Dosagem de glicemia <2,5mmol/L – Insulina >43pmol/L – Peptídeo C aumentado >0,2nmol/L – Excluir intoxicação exógena por insulina, antidiabéticos orais e doenças sistêmicas Tratamento – Dieta fracionada – Diazóxido – inibe liberação de insulina – Ressecção cirúrgica

23 Gastrinoma Síndrome de Zollinger-Ellison Liberador de gastrina Pâncreas em 30% e duodeno em 60% – Zona definida como triângulo dos gastrinomas 20% de TEP funcionante H 2:1 M 30 e 60 anos Etiologia desconhecida

24 Gastrinoma 50% são malignos 50% com metástases ao diagnóstico Associado a NEM1 em 25% dos casos Doença ulcerosa péptica DRGE em 20% Diarreia em 70% Sintomas relacionados a NEM1

25 Gastrinoma Gastrina >1000pg/mL Teste de secretina – Aumento do nível basal de gastrina acima de 200pg/mL Cintilografia com receptores de somatostatina pode identificar 60% Tratamento – IBP – Ressecção cirúrgica Gastrectomia total e vagotomia seletiva

26 Glucagonoma TEP raros 10% M = F 40 e 70 anos Corpo e cauda – Raro extrapancreático 50% metastáticos e >4cm ao diagnóstico

27 Glucagonoma Intolerância a glicose / DM Perda de peso Dermatite com rash cutâneo Trombose venosa profunda Diagnóstico – Glicagina >1000pg/mL – TC Lesões grandes ao diagnóstico Afastar metástases

28 Glucagonoma Tratamento – Ressecção – Diminuir os níveis de glicagina Melhora dos sintomas e regressão do rash – Trombose venosa Anticoagulantes ou filtro de veia cava

29 VIPoma 5% dos TEP funcionantes Mulheres aos 50 anos 80% solitários no pâncreas Produção excessiva de VIP – Estimula secreção de fluidos e eletrólitos – Aumenta peristalse – Diarreia aquosa profusa – Distúrbio hidroeletrolítico Desidratação, hipocalemia e acidose metabólica

30 VIPoma Diagnóstico – 70% >5cm – Metástases >40% dos casos – 3-10L de fezes por dia – Demora para suspeita diagnóstica – VIP >200pg/mL confirma – Volume fecal <700mL/dia exclui Tratamento – Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos – Análogo da somatostatina – Ressecção cirúrgica

31 Referências Bibliográficas 1.Jensen RT. Endocrine tumors of the gastrointestinal tract and pancreas. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's principles of internal medicine. 17 th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2008. p. 2347-58. 2.Davies K, Conlon KC. Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 2009; 11(2):119-27. 3.Mansour JC, Chen H. Pancreatic endocrine tumors. J Surg Res 2004; 120(1):139-61. 4.O` Grady HL, Conlon KC. Pancreatic neuroendocrine tumours. Eur J Surg Oncol 2008; 34(3):324-32. 5.Oberg K, Eriksson B. Endocrine tumours of the pancreas. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19(5):753- 81. 6.Halfdanarson TR, Rubin J, Farnell MB, Grant CS, Petersen GM. Pancreatic endocrine neoplasms: epidemiology and prognosis of pancreatic endocrine tumors. Endocr Relat Cancer 2008; 15(2):409-27. 7.Castillo CF. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of exocrine pancreatic cancer. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-staging-of-exocrine-pancreatic- cancer?source=search_result&search=tumor+de+pancreas&selectedTitle=1~150 Acesso em: 28 ago 2016.