A HUMANIZAÇÃO DA MEDICINA NISE YAMAGUCHI HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN INSTITUTO AVANÇOS EM MEDICINA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA E PAULISTA DE MULHERES.

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1 A HUMANIZAÇÃO DA MEDICINA NISE YAMAGUCHI HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN INSTITUTO AVANÇOS EM MEDICINA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA E PAULISTA DE MULHERES MÉDICAS – RELAÇÕES INSTITUCIONAIS

2 SALVADOR DALI

3 Ferdinand Hodler

4 CIÊNCIA E CARIDADE - PICASSO, 1897.

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6 Fausto- Goethe

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9 As Diretrizes de Cuidados Paliativos de pacientes com doença crônica ou terminal (câncer, imunodeficiência adquirida, doenças cardíacas avançadas, etc.) delineiam o cuidado espiritual como parte do Cuidado Paliativo. Inúmeras pesquisas dos últimos 20 ou mais anos apontam tanto para os benefícios (efeito placebo) como para os malefícios (efeito nocebo) sobre a resposta a tratamentos, tempo de sobrevida e qualidade de vida, associados às crenças e atitudes dos pacientes. INTRODUÇÃO Ms. Mounica Vallurupalli, BS et cols. J Support Oncol. 2012 ; 10(2): 81–87. Beauregard & O’Leary, The Spiritual Brain, Harper One, N. York, 2007.

10 Neurobiologia da Meditação: – –A prática diária da meditação, seja na modalidade mística ou apenas visando a serenidade interior, ativa a região do cérebro denominada cortex cingulado anterior, situada entre o sistema límbico e o cortex pré-frontal. – –O córtex cingulado anterior é responsável por sentimentos de amor, empatia, compreensão amorosa, bem estar afetivo. Causa a sensação de ser amado por uma divindade benevolente e protetora. – –Ao mesmo tempo, a prática repetitiva e diária de meditação reduz a reatividade do sistema límbico, responsável pelo medo, angústia, agressividade e impulsos de lutar ou fugir. – –A prática da meditação também fortalece os circuitos neurais e melhora a memória, além de baixar a pressão arterial e reduzir os hormônios do stress. Benefícios da Meditação Apontados em Pesquisas Andrew Newberg M.D. How God Changes Your Brain. 2009. Ballantine Books

11 O hábito diário de orar, meditar e adequar a vida a valores espirituais positivos, tem sido correlacionado em inúmeros estudos de saúde à maior longevidade, melhor e mais rápida recuperação de cirurgias de alta complexidade e melhor resposta a tratamentos médicos. Estruturas neuronais para oração e meditação são formadas e fortalecidas pelo hábito, bem como o repertório neuroendócrino que as acompanha, diretamente associado à sensação de paz, confiança, bem-estar e seu impacto na fisiologia geral do organismo (regulação da pressão arterial, otimização da resposta imune, etc.). Linda Witek-Janusek. Brain Behav Immun. 2008 August ; 22(6): 969–981. ESTADOS EMOCIONAIS E RESPOSTA IMUNOLÓGICA continua

12 Exposição ao stress em situações repetitivas ou curtas mas intensamente traumáticas, altera a neuroquímica cerebral, induzindo um aumento sistêmico de cortisona e adrenalina. Além de sua ação imunossupressora, a cortisona é também neurotóxica, induzindo morte de células no sistema nervoso central, especialmente no hipocampo, desta forma afetando a memória e o metabolismo basal. Com base nessas evidências, intervenções terapêuticas denominadas Redução do Stress Baseada na Meditação - RSBM, (Mindfulness Based Stress Reduction - MBSR) tem sido utilizadas para auxiliar pacientes com doenças graves e de alto risco de mortalidade. Linda Witek-Janusek. Brain Behav Immun. 2008 August ; 22(6): 969–981

13 Um estudo com 75 mulheres recém diagnosticadas com câncer de mama, mediu seus níveis de linfócitos, células NK, produção de Interferon gama e níveis de cortisona no plasma, nos primeiros dias após o diagnóstico e 10 dias após a cirurgia e antes do início do tratamento quimioterápico adjuvante. O grupo foi então dividido em dois: um para receber RSBM (Redução do Stress Baseada na Meditação) e outro não. um para receber RSBM (Redução do Stress Baseada na Meditação) e outro não. um terceiro grupo de mulheres saudáveis foi também avaliado para os mesmos marcadores como grupo controle. um terceiro grupo de mulheres saudáveis foi também avaliado para os mesmos marcadores como grupo controle. Outras avaliações foram feitas em todos os grupos, enquanto um deles recebia intervenção RSBM: níveis de linfócitos, células NK, níveis de linfócitos, células NK, produção de Interferon gama e níveis de cortisona no plasma, nos primeiros dias após o diagnóstico e 10 dias após a cirurgia e antes do início do tratamento quimioterápico adjuvante. produção de Interferon gama e níveis de cortisona no plasma, nos primeiros dias após o diagnóstico e 10 dias após a cirurgia e antes do início do tratamento quimioterápico adjuvante. Linda Witek-Janusek. Brain Behav Immun. 2008 August ; 22(6): 969–981. ESTUDO MEDITAÇÃO E RESPOSTA IMUNITÁRIA

14 RESULTADOS (Estudo Meditação e Resposta Imunitária): 1. Primeira avaliação, antes do início de RSBM: todas as pacientes dos dois grupos apresentaram, nos dias seguintes ao recebimento do diagnóstico, reduções progressivas na atividade de células NK no sangue periférico (NKCA) e queda do nível de IFN-gama, com aumento de IL-4 e IL-10 e cortisona no plasma (ou seja, estado imunodepressivo induzido pelo medo e stress resultante da notícia “você está com câncer”). 2. Avaliações de seguimento durante a intervenção: na metade de RSBM, ao final desta ; na metade de RSBM, ao final desta ; e 4 semanas após o término da RSBM. e 4 semanas após o término da RSBM. a) Grupo sem intervenção RSBM: apresentou queda continuada de NKCA e IFN com IL-4, IL-6 e Il-10 aumentado e níveis altos de cortisona no plasma (i.e., queda nas defesas imunitárias e aumento do acúmulo de cortisona devido ao stress). b) Grupo RSBM: a atividade das células NK e de citocinas voltou a crescer, houve redução dos níveis de cortisona circulante, maior habilidade de enfrentamento da doença e melhor Qualidade de Vida, do que o grupo sem RSBM. (Linda Witek-Janusek et al. Brain Behav Immun. 2008 August ; 22(6): 969–98 ) O estudo de Carlson LE et al (2007) com 59 pacientes com câncer de próstata (10) e mama (49) seguidos por um ano, obteve resultados semelhantes para status psicológico, imune, endócrino e pressão arterial com o uso da abordagem RSBM. (Brain Behav Immun. 2007 Nov.;21 (8):1038-49)

15 Estudo: 103 pacientes sob tratamento oncológico para câncer avançado. Estudo: 103 pacientes sob tratamento oncológico para câncer avançado. Perfil do Grupo: 97% relatou ser afiliado a uma religião tradicional; 73% relatou ser moderadamente ou muito espiritualizado; 56% moderadamente ou muito religioso. Perfil do Grupo: 97% relatou ser afiliado a uma religião tradicional; 73% relatou ser moderadamente ou muito espiritualizado; 56% moderadamente ou muito religioso. Consolo Religioso: 84% afirmou apoiar-se em suas crenças religiosas para poder lidar com a doença e as formas mais comuns de consolo foram “A Busca do Amor e Amparo Divino” e a “Busca por uma Conexão Mais Forte com Deus”. Consolo Religioso: 84% afirmou apoiar-se em suas crenças religiosas para poder lidar com a doença e as formas mais comuns de consolo foram “A Busca do Amor e Amparo Divino” e a “Busca por uma Conexão Mais Forte com Deus”. Ms. Mounica Vallurupalli et al. J Support Oncol. 2012 ; 10(2): 81–87 Ms. Mounica Vallurupalli et al. J Support Oncol. 2012 ; 10(2): 81–87 PACIENTE ONCOLÓGICO E ESPIRITUALIDADE/RELIGIÃO (E/R)

16 Religiosidade, Espiritualidade e Qualidade de Vida: as análises multi e univariada da relação entre Espiritualidade/Religiosidade (E/R) e Qualidade de Vida mostraram uma relação positiva significante, com E/R agindo como fator preditivo de Melhor Qualidade de Vida. Religiosidade, Espiritualidade e Qualidade de Vida: as análises multi e univariada da relação entre Espiritualidade/Religiosidade (E/R) e Qualidade de Vida mostraram uma relação positiva significante, com E/R agindo como fator preditivo de Melhor Qualidade de Vida. Percepção pelo Paciente do Cuidado Espiritual: 58% indicaram ser de importância moderada a grande que o médico reconhecesse as necessidades espirituais como parte do tratamento oncológico e 87% dos demais apontaram como pelo menos um pouco importante esse reconhecimento. Avaliação semelhante (62% e 85% respectivamente) foi relatada também em relação a enfermeiras e outros profissionais da equipe multidisciplinar. Percepção pelo Paciente do Cuidado Espiritual: 58% indicaram ser de importância moderada a grande que o médico reconhecesse as necessidades espirituais como parte do tratamento oncológico e 87% dos demais apontaram como pelo menos um pouco importante esse reconhecimento. Avaliação semelhante (62% e 85% respectivamente) foi relatada também em relação a enfermeiras e outros profissionais da equipe multidisciplinar. Oito outros estudos prévios, com centenas de pacientes oncológicos, também indicaram a existência de uma relação causal entre o grau de E/R do paciente e a melhor qualidade de vida relatada por ele. Ms. Mounica Vallurupalli et al. J Support Oncol. 2012 ; 10(2): 81–87. Ms. Mounica Vallurupalli et al. J Support Oncol. 2012 ; 10(2): 81–87. PACIENTE ONCOLÓGICO E ESPIRITUALIDADE/RELIGIÃO (E/R)

17 Yoga, Meditação e o Paciente Oncológico Crenças, Percepções, Emoções e o Sistema Imune Crenças, Percepções, Emoções e o Sistema Imune

18 Estruturas Básicas do Cérebro Os benefícios da meditação começam a aparecer após algumas semanas de prática diária.

19 A RESPOSTA DO SISTEMA IMUNOLÓGICO AO CÂNCER C. Dendrítica Antígeno tumoral Antígeno tumoral Linfócito B Linf. T Auxiliar Linfócitos T Citotóxicos Macrófago TNF-Alfa Anticorpos Resposta Imune Anti-Tumoral Ocorre inicialmente e pode continuar - mesmo durante a fase de evasão. (Alexandra Eichten, Lisa M Coussens. Paradoxical Role of the immune system during cancer development. Nature Review Cancer, vol 6: (1), 24-37, January 2006.) www.sciencephotolibrary.uk

20 1) O cérebro é um órgão plástico que se adapta a novas situações, atividades, hábitos e estados emocionais intensos ou crônicos, por meio da alteração da quantidade de certos neurotransmissores, hormônios e neuropeptídios nos intervalos sinápticos. 1) Novas experiências intensas ou a repetição crônica de uma determinada situação, informação ou habilidade, promovem a remodelação de estruturas cerebrais (além de sua bioquímica) de forma a processar a nova situação ou informação ou habilidade. Em outras palavras, novas estruturas neuronais e repertórios neuroendócrinos são criados. Linda Witek-Janusek. Brain Behav Immun. 2008 August ; 22(6): 969–981. Teicher M. Scars that Won´t Heal: The Neurobiology of Child Abuse. Scientific American, 2002; 286(3), 68-75. B.D. Perry. Brain Structure and Function I – Basics of Organization. www.ChildTrauma.org ESTADOS EMOCIONAIS E RESPOSTA IMUNOLÓGICA A neuroendócrino-imunologia é uma área de neurociência e da psiquiatria que estuda a fisiologia do sistema nervoso central e as áreas envolvidas na atividade mental, motora e emocional. Importantes descobertas foram feitas nos últimos 25 anos, como enumeradas abaixo.

21 MODELAÇÃO DO CÉREBRO PELA ORAÇÃO OU MEDITAÇÃO DIÁRIA

22 O relatório de 2012 do National Cancer Institute (NCI) do governo americano considera os seguintes aspectos como indispensáveis em Boas Práticas no Cuidado Paliativo do Paciente com Câncer: Estrutura e processos de tratamento adequados; Estrutura e processos de tratamento adequados; Atenção aos aspectos físicos do cuidado; Atenção aos aspectos físicos do cuidado; Atenção aos aspectos psicológicos e psiquiátricos; Atenção aos aspectos psicológicos e psiquiátricos; Atenção aos aspectos sociais e culturais do paciente; Atenção aos aspectos sociais e culturais do paciente; Atenção aos aspectos espirituais, religiosos e existenciais; Atenção aos aspectos espirituais, religiosos e existenciais; Atenção ao paciente em processo iminente de morte; Atenção ao paciente em processo iminente de morte; Aspectos éticos e legais do cuidado. Aspectos éticos e legais do cuidado. Alerta ainda que os aspectos espirituais, religiosos e existenciais do Cuidado Paliativo têm sido dispensado de forma infrequente a pacientes sob tratamento oncológico, devido à falta de apreciação de sua importância na oncologia médica. Ms. Mounica Vallurupalli et al. J Support Oncol. 2012 ; 10(2): 81–87. DIRETRIZES NO CUIDADO PALIATIVO DO PACIENTE COM CÂNCER

23 NICHOLAS RÖERICH

24 ISENHEIMER ALTAR- GRÜNDEWALD

25 VIVERE BONUN EST. VIVERE BEN EXCELENS EST! GRATIAS TIBI AGIMUS!