Hemorragias da gravidez inicial

Apresentação em tema: "Hemorragias da gravidez inicial"— Transcrição da apresentação:

1 Hemorragias da gravidez inicial
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Hemorragias da gravidez inicial Abortamento Ana Filipa Batista, T5B1

2 CONFIRMAÇÃO DA GRAVIDEZ
1 Queixa Perda de sangue de presumida origem genital Abordagem Inicial 2 Identificar a origem da hemorragia Avaliar a sua gravidade Repercussão sobre o estado geral da doente Determinar a sua etiologia 4 3 ANAMNESE INSPECÇÃO TOQUE VAGINAL CONFIRMAÇÃO DA GRAVIDEZ + +

3 Hemorragia de origem intra-uterina numa mulher grávida
Perante… Hemorragia de origem intra-uterina numa mulher grávida Gravidez Ectópica Doença Trofoblástica Gestacional Abortamento Exame Ecográfico Pélvico (via transvaginal) Decisivo para orientação diagnóstico-terapêutica posterior:

4 ≠ Risco de recorrência Abortamento Abortamento Morte Fetal
Término da gravidez, induzido ou espontâneo, antes de se atingir um tempo de gestação que permita teoricamente a viabilidade fetal, tempo este que não é consensual universalmente. - Identificado clinicamente em ¼ das mulheres ao longo da sua vida reprodutiva; - 1 em cada 7 gestações clinicamente identificadas tem por desfecho abortamento; % de todas as fecundações perdem-se numa fase pré-clínica; Abortamento Abortamento Morte Fetal <22 semanas de gestação <500g Precoce: <12semanas (80%) Tardio: >12semanas ≥22 semanas de gestação >500g Obrigatório: certificado de óbito perinatal ACONTECIMENTO COMUM ≠ Risco de recorrência 1. Relação com idade gestacional 2. Relação com idade materna e paterna  após 12 semanas de gestação >idade, >risco 3. História de interrupção espontânea da gravidez 20%  28%  43%

5 Síntese de prostaglandinas Abortamento espontâneo
Etiopatogenia Mecanismo de expulsão do conteúdo uterino Síntese de prostaglandinas Contracções uterinas Dilatação do colo Trabalho de parto ≈ Abortamento espontâneo Morte embrião/feto Tempo de retenção Causas Forma Precoce Precede processo de expulsão Muito variável Anomalias intrínsecas do produto de concepção. Forma Tardia Sequência pode inverter Causas maternas; Etiopatogenia do parto pré-termo.

6 (70-75% dos produtos de abortamento)
Causas precoces e tardias Causas Precoces: Anomalias ovulares (aneuploidias ++) Factores imunológicos Trombofilias hereditárias Exposição a agentes físicos e químicos Doenças maternas Disfunções endócrinas Causas Tardias: Infecções urinárinas/genitais Incontinência cervico-ístmica Anomalias anatómicas uterinas Anomalias Ovulares (70-75% dos produtos de abortamento) Aneuploidias - 60% das interrupções precoces Trissomias (20-30%) Monossomia do X Triploidias Tetraploidias 13,16,18, 21 e 22 Abortamento como mecanismo protector e de controlo da qualidade reprodutiva!

7 Abortamento Causas precoces e tardias Causas Precoces:
Anomalias ovulares (aneuploidias ++) Factores imunológicos Trombofilias hereditárias Exposição a agentes físicos e químicos Doenças maternas Disfunções endócrinas Causas Tardias: Infecções urinárinas/genitais Incontinência cervico-ístmica Anomalias anatómicas uterinas

8 Abortamento Formas de apresentação do abortamento espontâneo
Ameaça de abortamento Aborto retido Abortamento em evolução Abortamento incompleto Abortamento completo Abortamento de repetição

9 Ameaça de abortamento Identificação de uma gravidez em evolução ou potencialmente evolutiva, complicada por uma metrorragia. Clínica Moedouro pélvico (≈dores menstruais) Ligeira metrorragia. Exame ginecológico Exame ecográfico - Útero com tamanho correspondente a IG - Útero mais mole do que o habitual - Colo fechado e mais sensível à palpação Curso favorável: embrião com vitalidade (85%) Prognóstico reservado: - Irregularidade dos contornos do saco gestacional; - Aspecto anómalo da vesícula vitelina; - Hematoma subcoriónico; Terapêutica Prognóstico Tratamento médico não necessário. Evitar relações sexuais. Evicção de formas de actividade física exigente. Atitude expectante. Gestações com metrorragias do 1º trimestre têm pior prognóstico gestacional e perinatal. risco parto pré-termo RCIU Morte perinatal

10 Abortamento incompleto
Aborto retido Abortamento incompleto Diagnóstico de uma gestação intra-uterina não evolutiva, com retenção integral das estruturas gestacionais. Exame ecográfico identifica a presença de restos ovulares intra-uterinos e espessura endometrial AP >15mm. Clínica Assintomático; Sem perdas hemáticas. Moedouro pélvico; Expulsão parcial do produto da concepção; Hemorragia maciça. Diagnóstico Exame ginecológico e ecográfico Verificado em ecografia de rotina (embrião sem vitalidade). Colo dilatado Útero pequeno para IG. Terapêutica Atitude expectante - <incidência de complicações; - <consumo de recursos. Aceitabilidade: 37-79% Pode ser necessário curetagem complementar. Terapêutica médica: - Prostaglandinas (Misoprostol – sintético da PGE1) - Antiprogesterónicos Evita riscos da manipulação cirúrgica. Mais dolororo e demorado. Tratamento cirúrgico: - curetagem-aspiração (<complicações, <perda de sangue, <queixas dolorosas) Preparação prévia com Misoprostol. Método obrigatório se hemorragias muito abundantes, instabilidade hemodinâmica materna ou sinais de infecção dos produtos do abortamento.

11 Cuidados complementares e complicações
Abortamento completo Após diagnóstico de abortamento, o útero apresenta colo fechado e espessura endometrial AP <15mm. Clínica História anterior de perdas hemáticas + dores pélvicas, que regrediram ou desapareceram. História de expulsão do produto da concepção. Teste de gravidez transitoriamente positivo. Exame ginecológico Ausência de metrorragia ou presença ligeira. Útero involuído com colo fechado. Terapêutica Na ausência de infecção ou anemia, não se justifica qualquer intervenção. Cuidados complementares e complicações Hemorragia grave ou prolongada (hipovolémia aguda; persistência de anemia) Complicações infecciosas (de infecção uterina a choque séptico) Profilaxia da isomunização Rh nas mulheres Rh- não sensibilizadas.

12 Investigação etiológica orientada
Abortamento de repetição Ocorrência de 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos. Sugere existência de um factor causal permanente! Investigação etiológica orientada - Estudo citogenético (3-5% dos casais são portadores de anomalia cromossómica estrutural equilibrada); - Avaliação imagiológica do útero (ecografia, histerossalpingografia); - Estudo hormonal da fase luteínica do ciclo genital; - Pesquisa de AAF (anticoagulante lúpico e anticoagulante anticardiolipina); Correcção de factores etiológicos e medidas pós-concepção - Terapêutica com heparina e aspirina em baixas doses; - Resolução cirúrgica de sinéquias - Cérclage - Tratamentos hormonais

13 Curetagem-aspiração com preparação prévia
Aborto retido SG >20mm sem embrião SG <20mm sem embrião, sem modificações em 1 semana Embrião com CCC >5mm, sem actividade cardíaca Embrião <5mm, sem evolução ao fim de uma semana Embrião com CCC >30mm SG >40mm Perturbação da hemostase Recusa de tratamento médico Expectativa Tratamento médico com PG Reavaliar aos 7dias Curetagem-aspiração com preparação prévia

14 ABORTAMENTO INCOMPLETO
Abortamento em evolução Metrorragias e dores pélvicas Colo aberto Expulsão em curso ou iminente das estruturas ovulares Hemorragia importante Instabilidade hemodinâmica Anemia Melhoria clínica Controlo ecográfico com medição da espessura endometrial AP Curetagem-aspiração de emergência <15mm ABORTAMENTO COMPLETO >15mm ABORTAMENTO INCOMPLETO Expectativa Abstenção terapêutica Reavaliar aos 7dias

15 Interrupção Electiva da Gravidez
Aspectos Legais - Constitui o único meio de remover perigo de morte ou de grave e irreversível lesão para o corpo ou saúde física e psíquica da mulher grávida; - Se mostrar indicada para evitar perigo de morte ou de grave lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da mulher grávida e se for realizada nas primeiras 12 semanas da gravidez; se o feto for inviável, a interrupção poderá ser praticada a todo o tempo. - Se houver seguros motivos para prever que o nascituro virá a sofrer, de forma incurável, de grave doença ou malformação congénita, e se for realizada nas primeiras 24 semanas de gravidez; - A gravidez tiver resultado de crime contra a liberdade e autodeterminação sexual e a interrupção for realizada nas primeiras 16 semanas; - Se for realizada, por opção da mulher, nas primeiras 10 semanas.

16 Interrupção Electiva da Gravidez Morbilidade Significativa
Consequências Risco de morte materna Morbilidade Significativa >8 semanas de gestação (++) Infecção (choque séptico) Hemorragia (choque hipovolémico) Perfuração uterina Abortamento séptico Clínica Metrorragias prolongadas Febre Dor no hipogastro Taquicardia, taquipneia, hipotensão Exame ginecológico Discarga uterina purulenta com odor fétido. Dor à palpação do colo e útero. Lacerações vaginais e cervicais. Terapêutica Antibioterapia de largo espectro. Evacuação uterina imediata!

17 Interrupção Electiva da Gravidez
Efeitos nas gestações subsequentes Multíparas Nulíparas risco Fertilidade não sofre compromisso se não houver infecção. Taxa de gravidez ectópica não aumenta. >risco de parto pré-termo, gravidez ectópica e abortamento no 2ºtrimestre, se realizada curetagem mecânica. Se curetagem agressiva ou endometrite pós-aborto, risco de sinéquias. Seja qual for o tipo de abortamento,  Ovulação pode estabelecer-se 2 semanas depois da evacuação uterina.