Questão clínica: Tratamento/prevenção

Apresentação em tema: "Questão clínica: Tratamento/prevenção"— Transcrição da apresentação:

1 Questão clínica: Tratamento/prevenção
Estudos de intervenção (experimentais) Ensaios clínicos randomizados Aula 2

2 Questões referentes a prevenção
Diante do uso de uma nova vacina, surgem as perguntas: A vacina é eficaz? (a vacina vai diminuir ou eliminar os novos casos de doença?) A vacina é segura? (a vacina pode provocar efeitos adversos indesejáveis?)

3 Ensaio clínico: diagrama
Desfecho + Intervenção em estudo População de estudo Alocação randomizada Desfecho (-) Mascaramento ou cegamento Placebo ou Tratamento padrão (controle) Desfecho + Sigilo ou ocultamento Desfecho (-) t = 0 t = final

4 RANDOMIZAÇÃO Sucesso depende de:
Geração adequada de um sequência imprevisível (porém reprodutível) Ocultamento desta sequência até o momento da alocação - O sistema deve funcionar de forma que os participantes e a equipe de campo não saibam, com antecedência, a que tratamento a próxima pessoa será alocada. Tamanho da amostra Caso o tamanho da amostra seja insuficiente, os grupos podem não ficar comparáveis, sendo necessário controlar fatores de confundimento

5 RANDOMIZAÇÃO Sucesso depende de:
Geração adequada de um sequência imprevisível (porém reprodutível) Ocultamento desta sequência até o momento da alocação - O sistema deve funcionar de forma que os participantes e a equipe de campo não saibam, com antecedência, a que tratamento a próxima pessoa será alocada. Tamanho da amostra Caso o tamanho da amostra seja insuficiente, os grupos podem não ficar comparáveis, sendo necessário controlar fatores de confundimento

6 MASCARAMENTO (ou cegamento)
Ensaios abertos vs. ensaios cegos ou mascarados A verificação do desfecho deve ser cegada ou mascarada, para não influenciar o indivíduo, os profissionais examinadores, o avaliador. Procedimento simples (só o paciente) Procedimento duplo cego (paciente e equipe de campo) Procedimento triplo cego (paciente, equipe de campo e responsável pela análise dos dados)

7 Qual a eficácia da vacina contra rotavírus?

8 Relembrando... No Brasil, é usada na rede pública:
Vacina rotavírus humano G1P1(8)(atenuada) (VORH) - (RIX4414). É indicada para a prevenção de gastroenterites causadas por rotavírus dos sorotipos G1 em crianças menores de 1 ano de idade. Embora seja monovalente, a vacina oferece proteção cruzada contra outros sorotipos de rotavírus que não sejam G1 (G2, G3, G4, G9). Via oral aos 2 e 4 meses de idade. Não ultrapassar 7 meses e 29 dias. Pentavalente – disponível na rede privada. Não ultrapassar 7 meses e 29 dias. * (risco de invaginação intestinal).

9 RCR na América Latina – 2008 Linhares et al.
Two doses of RIX4414 were effective against severe rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in a Latin American setting. Inclusion of RIX4414 in routine paediatric immunisations should reduce the burden of rotavirus gastroenteritis worldwide. Eficácia em torno de 80%

10 Li et al. Human rotavirus vaccine (RIX4414) efficacy in the first two years of life. A randomized, placebo-controlled trial in China. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(1):11-8. E na China?

11 Ensaio clínico: diagrama
Desfecho Diarreia grave Hospital Intervenção em estudo Vacina rotavírus População de estudo Alocação randomizada Desfecho (-) Placebo ou Tratamento padrão (controle) Desfecho Diarreia grave Hospital Desfecho (-)

12 Resultados The demographic characteristics were similar between the two groups with respect to age, gender, and ethnic origin. The mean age of infants was 9.6 weeks (standard deviation [SD] = 2.62) at Dose 1 and 14.1 weeks (SD = 2.72) at Dose 2; 51.1% of infants were male and all were of Chinese origin.

13 Fluxograma de participação
Avaliados quanto à elegibilidade (n=) Total de excluídos (n) s/ critérios inclusão (n) Recusa (n) Outras razões (n) Recrutamento Randomizados (n) Alocados para intervenção em teste (n) Receberam/ não intervenção (n) (dar razões) Alocados para intervenção convencional ou placebo (n) Receberam/ não a intervenção (n) (dar razões) Alocação Perda seguimento (razões) (n) Descontinuidade (razões) (n) Aferição do desfecho Perda seguimento (razões) (n) Descontinuidade (razões) (n) Aferição do desfecho Seguimento Análise Analisados (n) Excluídos da análise (razões) (n) Analisados (n) Excluídos da análise (razões) (n) Consort statement, 2001

14 Ameaças à validade interna
Viés de seleção erro na seleção dos participantes do estudo é minimizado pela escolha aleatória dos participantes, mas pode ocorrer: perda seletiva e não-cooperação Viés de informação erro na coleta dos dados do estudo pode ocorrer quando o desfecho é aferido diferentemente nos grupos de comparação, mas é minimizado se houver mascaramento

15 ANÁLISE DOS RESULTADOS
Quanto ao tipo Análise por intenção de tratamento – para manutenção dos grupos tal qual foram formados pela randomização Análise por protocolo - com os que de fato completaram o tratamento

16 Tabela de Contingência
Grupo Desfecho Não desfecho Total Expostos (grupo experimental) a b a+b Não expostos (grupo controle) C d c+d a+c b+d a+b+c+d

17 COMO MEDIR o EFEITO DO TRATAMENTO?
Quantos casos a menos da doença ocorreram com o tratamento? Redução absoluta do risco – RAR Proporcionalmente, em quanto foi reduzida a incidência da doença nos que trataram? Redução relativa do risco – RRR = EFICÁCIA Quantas pessoas preciso tratar para evitar um caso da doença? Número necessário para tratar - NNT As MEDIDAS DE EFEITO indicam em que medida o efeito observado se deveu à exposição.

18 Descreve a magnitude da mudança em termos absolutos.
MEDIDAS DE EFEITO 1) Redução Absoluta do Risco - RAR. A RAR é a diferença entre a incidência de casos entre os controles e a incidência de casos entre os tratados RAR = Ine - Ie RAR = Rc – Rt Descreve a magnitude da mudança em termos absolutos.

19 Diarreia RV grave na 2ª estação
RAR = 2,9-0,9 = 2

20 Diarreia RV grave na 2ª estação
RAR = 2,9-0,9 = 2 De cada 100 crianças vacinadas, salvei 2 de terem diarreia grave

21 MEDIDAS DE EFEITO 2) Redução Relativa do Risco (RRR) = EFICÁCIA
Traduz o percentual da redução da incidência de casos no grupo tratado, comparado com a incidência de casos no grupo controle. RRR= RAR / Incidência no Grupo Controle (Rc) * 100. RRR = (Ine – Ie / Ine) * 100 = RAR / Ine * 100

22 Diarreia RV grave na 2ª estação
{ { RAR = 2,9-0,9 = 2 RRR = 2/2,9 = 69% EFICÁCIA DE 69% - a vacina reduz em 69% a diarreia grave na 2ª estação

23 RAR = 2,9-0,9 = 2 = 0,02 NNT = 1/0,02 = 50 MEDIDAS DE EFEITO
3) Número Necessário Para Tratar (NNT) O NNT traduz o número de pacientes que são necessários tratar para evitar um caso (de doença, morte, etc). Medida de custo/benefício NNT = 1/ (Ine – Ie) = 1 / RAR (utilizar o RAR em sua forma decimal). RAR = 2,9-0,9 = 2 = 0,02 NNT = 1/0,02 = 50 NNT de 50 – Preciso vacinar 50 crianças para evitar 1 caso de diarreia grave

24 Avaliação efeitos adversos

25 Questões éticas

26 Vantagens dos ECR O tratamento e os procedimentos são decididos a priori e uniformizados na sua aplicação. Os grupos (de estudo e controle) têm grande chance de serem comparáveis em termos de variáveis de confundimento (se o tamanho da amostra for grande). A cronologia dos acontecimentos é determinada sem equívocos: existe a certeza de que o tratamento é aplicado antes de aparecerem os efeitos. A qualidade dos dados sobre a intervenção e os efeitos pode ser de excelente nível, já que é possível proceder à sua coleta no momento em que os fatos ocorrem. Os resultados são expressos em coeficientes de incidência, a partir dos quais são calculadas as medidas de associação. Muitos desfechos clínicos podem ser investigados simultaneamente. Alta credibilidade como produtor de evidências científicas

27 Desvantagens dos ECR Por questões éticas, muitas situações não podem ser experimentalmente investigadas. Exigência de população estável e cooperativa: para evitar grandes perdas de seguimento e recusas de participar. Grupo investigado pode ser altamente selecionado, não-representativo, devido à múltiplas exigências quanto às características de inclusão e exclusão dos participantes no estudo. Alguns participantes deixam de receber um tratamento potencialmente benéfico, ou são expostos a um procedimento maléfico. Impossibilidade de ajustar o tratamento (dose, duração, etc.) em função das necessidades de cada indivíduo. Requerem estrutura administrativa e técnica de porte razoável estável, bem preparada e estimulada, para levar a bom termo um projeto complexo, minucioso e usualmente caro.