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PublicouLarissa Rijo Belo Alterado mais de 7 anos atrás
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CASO CLÍNICO Dra. Aline de Oliveira R2 Pediatria
Dra. Sandra Lange Zaponi Melek Coordenadora do Programa de Residência Médica em Pediatria
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Caso Clínico ADMISSÃO PRONTO SOCORRO INFANTIL (29/06/2017):
Identificação: I.A.P, 6 anos, sexo feminino, cor branca, natural de Curitiba, informante: a mãe. QP: Dor abdominal e febre. HDA: Mãe refere que criança iniciou há 4 dias com dor abdominal, acompanhada de vômitos, diarréia, febre e inapetência. Nega sintomas urinários. Procurou atendimento em outro serviço dois dias atrás, onde foi liberada com sintomáticos. Além da criança, outros familiares apresentaram os mesmos sintomas após um aniversário, porém sintomas esses de menor intensidade e com melhora espontânea.
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HMP- Nega internamentos anteriores. Nega alergias a medicamentos
HMP- Nega internamentos anteriores. Nega alergias a medicamentos. Vacinação em dia com o calendário vacinal. HFP: Paciente nascida a termo, AIG, APGAR 9/10, parto normal sem intercorrências. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SÓCIOS ECONÔMICAS: Mora em área urbana, casa de alvenaria, saneamento básico.
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EXAME FÍSICO DE ADMISSÃO
REG, Taquipneica, Hipocorada, Desidratada ***/4*, Anictérica, Comunicativa, Peso: 20 Kg. T: 37,4°C Dextro: Sat: 96% em AA FC: 152 bpm Oroscopia: mucosas secas Otoscopia: sp Pele: Turgor diminuído AP: Mv+ Bilateral sem RA AC: BRNF 2T S/S Abdome: Renitente, doloroso à palpação profunda, Blumberg negativo, RHA+, sem visceromegalias MMII: Sp, pulsos presentes, boa perfusão Ausência de rigidez de nuca e sinais meníngeos.
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CONDUTA NA EMERGÊNCIA Realizado hidratação endovenosa com SF (20 ml/Kg); Sintomáticos; Iniciado Ceftriaxona empírico após a coleta de exames.
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Exames de Admissão: 29/06/2017 Hemograma: Hb: 11,6
Ht: 33,8 Leucócitos: 6,987 B: 3% Seg: 72% Eos: 0% Reticulócitos: 1,5 Plaquetas: Gasometria Arterial: pH: 7,48 pCO2:25,9 BIC: 18,9 BE: -2,8 Na: K: 2,76 PCR: 37,37 PU: Leucocitúria/Hematúria/ Bacteriúria Rx de Tórax: dentro da normalidade
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Sepse de Foco Abdominal Síndrome Hemolítico Urêmico Desidratação exclusivamente
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Evolução ENFERMARIA (30/06/2017) após 12 horas: Piora do estado geral;
Hiperemia mucosa oral; Artralgia generalizada importante; Edema de membros 2/4+; Confusão mental; Sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, hipoperfusão, taquipnéia); Rash cutâneo com equimoses e petéquias em extremidades de início súbito; Hepatomegalia (5 cm RCD); Distensão abdominal.
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Conduta Solicitada vaga na UTI Pediátrica, para estabilização hemodinâmica e monitorização. Expansão com soro fisiológico; Noradrenalina; Clindamicina associado à Ceftriaxona.
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Exames de Admissão na UTI
Coagulograma: RNI: 1,5 Plaquetas: Gasometria Arterial: pH: 7,33 pCO2: 25,9 BIC: 13,5 BE: -11,10 Uréia: 109 Creatinina: 1,20 TGO: TGP: 109 Reticulócitos :1,5 FA: 149 / GGT: 79 Albumina: 1,5 Hemocultura: Em andamento Eco Abdominal: Distensão de alças, ascite. Ecocardio: HP leve, função preservada.
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Choque Séptico Síndrome Hemolítico Urêmico Atípico Síndrome do Choque Tóxico
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HIV: Não Reagente Imunoglobulinas: IgM: 120 mg/dL IgE: 72 UI/mL IgA: 109 mg/dL IgG: 921 mg/dL CPK (01/07): 393 U/L CK- MB (01/07): 59 Uréia e Creatinina normais na evolução
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HEMOCULTURA (29/06): Streptococcus pyogenes (Strep grupo A).
UROCULTURA (29/06): Não houve desenvolvimento bacteriano. COPROCULTURA (03/07): Negativa. FATOR ANTI NUCLEAR (01/07): Anticorpos Nucleares : Reagente Anticorpos Nucleolares: Não Reagente Aparelho Mitótico: Não Reagente Padrão: Nuclear pontilhado fino denso Título: 1/320
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EVOLUÇÃO: Após 5 dias paciente apresentou melhora hemodinâmica, com importante melhora do estado geral, sendo transferida para enfermaria. Manteve febre até 10º dia de internamento, com hemograma e PCR normais e hemocultura negativada e iniciou com descamação de extremidades. Recebeu alta após 14 dias de internamento em boas condições clínicas.
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Retornou ao ambulatório 20 dias após a alta, assintomática e LINDA!
Foto autorizada
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SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO
Desde a primeira descrição em 1978, houve consideráveis avanços quanto à patogênese da síndrome do choque tóxico (SCT). Apesar de muitas vezes confundida com choque séptico, a SCT apresenta manifestações clínicas específicas. Inicialmente, a maioria dos casos eram relacionados ao uso de tampões menstruais. Com o tempo se observou casos relacionados a colonização em outros sítios.
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ETIOLOGIA Staphylococcus aureus: TSST-1, enterotoxina; Mais comum;
50% ainda ocorrem em mulher utilizando tampões menstruais; Após procedimentos cirúrgicos, lesões cutâneas e muitas vezes sem um foco identificável. Streptococcus pyogenes: exotoxina pirogênica; Existem evidências de foco em partes moles; Associada a infecções invasivas: pneumonia, osteomielite e endocardite ou cursar sem foco identificável.
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FISIOPATOLOGIA A toxina liberada age como um superantígeno;
Estimula uma resposta inflamatória : >>>proliferação e ativação linfócitos T >>Aumento liberação de citocinas>>Liberação de fator de necrose tumoral alfa e beta>>IL1 e IL2<<< Aumento da permeabilidade capilar e hipotensão, culminando com falências de múltiplos órgãos. Tavarez P, Mimica J M. Toxic Shock Syndrome. Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas as santa Casa de São Paulo. 2012; 57 (2) 81-4.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS
Febre Hipotensão Vômitos/Diarréia Hiperemia conjuntival Língua em framboesa Exantema/Enantema Alteração SNC, sem sinais focais Leucocitose Plaquetopenia Alterações na função hepática e/ou renal Elevação da CPK
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CRITÉRIOS CLÍNICOS
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Choque séptico, Síndromes esfoliativas estafilocócicas, Escarlatina, Choque hemorrágico viral, Stevens-Johnson Leptospirose Doença de Kawasaki Brajapati B.S, Brajapati R.B. Pediatric Infectious Disease. 2010; 11:
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TRATAMENTO Suporte Intensivo : Suporte Hemodinâmico;
Suporte Ventilatório; Antibióticoterapia empírica : beta-lactâmico com atividade anti-estáfilocócica (ação bactericida) e um inibidor da síntese protéica (diminuir a síntese da toxina). E quando possível, drenagem do foco de infecção e ressecção de quaisquer tecidos necróticos. Tavarez P, Mimica J M. Toxic Shock Syndrome. Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas as santa Casa de São Paulo. 2012; 57 (2) 81-4.
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CHOQUE SÉPTICO x CHOQUE TÓXICO
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) com 2 ou mais dos seguintes critérios : Temperatura >38° ou < 36°C Frequência respiratória > 24 irpm Frequência cardíaca > 90 bpm Contagem leucocitária > ou < /mm³ ou bastões >10% Hipotensão refratária à reposição volêmica e com necessidade DVA Disfunção orgânica ou evidência de hipoperfusão tecidual. Além dos sinais e sintomas já relatados, inclui manifestações clínicas específicas: Exantema Descamação em pés e mãos Comprometimento muscular Hiperemia faríngea e conjuntival Sintomas gastrointestinais Insuficiência renal aguda de rápida progressão. Felice C.D, et al. Choque: Diagnóstico e tratamento na emergência. Revista AMRIGS, Porto Alegre,2011; 55:
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OBRIGADA!!!
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OBRIGADA!!!!!!!!
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