Qual Meta Glicêmica Seguir?

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1 Qual Meta Glicêmica Seguir?
Paciente com DM T2, HAS, DAC (IAM recente), HBA1C 7%, IMC 42 Dr. Germano Lefundes Leal / CRM-BA Cardiologista Titulado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) Ecocardiografista Titulado pelo DIC/SBC Membro da Comissão Cientifica – SBC Regional Feira de Santana Médico do IDM Cardio / ICG Instituto de Saúde

2 Qual Meta Glicêmica Seguir?
Declaro não possuir nenhum conflito de interesse com o tema apresentado

3 diretamente associados ao grau de hiperglicemia
Qual Meta Glicêmica Seguir? Diabetes Mellitus (T1 e T2) risco de complicações (Microvasculares e Macrovasculares) diretamente associados ao grau de hiperglicemia

4 HbA1c AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO: Glicose plasmática
Qual Meta Glicêmica Seguir? AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO: Glicose plasmática HbA1c Albumina glicada (não afetada pelo tempo de sobrevida de hemácias / 2-3 sem) Frutosamina (2-3 sem)

5 Qual Meta Glicêmica Seguir?
ii

6 Qual Meta Glicêmica Seguir?
A1C (VANTAGENS) Forte correlação com complicações Micro e Macrovasculares Marcador prognóstico Baixa variabilidade biológica Não é afetada por fatores agudos (estresse e exercício) Não requer jejum

7 A1C (DESVANTAGENS) (quando discordantes do automonitoramento)
Qual Meta Glicêmica Seguir? A1C (DESVANTAGENS) (quando discordantes do automonitoramento) DIMINUEM A1C AUMENTAM A1C Hemólise Carbamilada-Hb (em pacientes urêmicos) Perda sanguínea Anemia ferropriva Hemoglobinopatias Hb acetilada (sec. AAS) Hipertireodismo Vitamina C (grandes quantidades) Mieloma múltiplo / Leucemia

8 A1C: 1%: 18% no risco de eventos cardiovasculares
Qual Meta Glicêmica Seguir? A1C: 1%: 18% no risco de eventos cardiovasculares 12-14% de risco de morte 37% no risco de retinopatia ou falência renal BMJ 2000; 321:405-12 Ann Intern Med 2004;141:421-31 Diabetologia 2005;48:

9 Controle Glicêmico INTENSIVO
Qual Meta Glicêmica Seguir? Controle Glicêmico INTENSIVO Reduz complicações Microvasculares Efeito controverso sobre Macrovasculares

10 DCCT UKPDS Redução de Complicações Microvasculares
(N Engl J Med 1993;329: ) UKPDS N Engl J Med 2008;359: DM T1 DM T2 (Diag. Recente) INTENSIVO (média ~7%) x PADRÃO (média ~9%) INTENSIVO (mediana = 7%) PADRÃO (mediana = 7,9%) 6,5 anos 10 anos Retinopatia, Nefropatia, Neuropatia Complicações Microvasculares (25%) e complicações neuropáticas

11 número pequeno de eventos
Redução de Complicações Macrovasculares DCCT (N Engl J Med 1993;329: ) UKPDS N Engl J Med 2008;359: DM T1 DM T2 (Diag. Recente) INTENSIVO (média ~7%) x PADRÃO (média ~9%) INTENSIVO (mediana = 7%) x PADRÃO (mediana = 7,9%) 6,5 anos 10 anos eventos CVD (tendência) (Redução de risco = 41%) número pequeno de eventos 16% complicações CV (IAM fatal + não-fatal + morte súbita) (P = 0,052) Sem benefício para AVC e outros desfechos CV Nos estudos originais  sem redução de eventos CV

12 DCCT/EDIC 10y-Follow-up UKPDS Redução de Complicações Macrovasculares
Segmento do DCCT - 9 anos 10y-Follow-up UKPDS 42% em desfechos DCV (P = 0,02) 57% IAM não-fatal, AVC e morte CV (P = 0,02) Persistência do benefício microvascular (mesmo com desaparecimento da separação das curvas de controle glicêmico) IAM (15% com sulfa ou Insulina e 33% com MET) Mortalidade por todas as causas (13% Sulfa ou Insulina e 27% MET) 18% nos eventos CV

13 DCCT/EDIC Segmento do DCCT - 18 anos Diabetes Care 2014;37:9-16
58% de redução de eventos CV (IAM fatal e não-fatal e AVC)

14 Redução de Complicações Macrovasculares
* Os três estudos demonstraram redução de inicio e progressão de complicações microvasculares J Diabetes Metab 5: 336

15 Redução de Complicações Macrovasculares
Idade avançada Tempo prolongado de doença > 1/3 com DCV * Os três estudos demonstraram redução de inicio e progressão de complicações microvasculares J Diabetes Metab 5: 336

16 Redução de Complicações Macrovasculares
J Diabetes Metab 5: 336

17 Redução de Complicações Macrovasculares
J Diabetes Metab 5: 336 Ganho de Peso Ganho de peso Ganho de peso Hipoglicemia Mortalidade

18 Redução de Complicações Macrovasculares
ACCORDION ADVANCE-ON N Engl J. Med 2014;371: VADT 10 y-Follow up Sem diferenças Sem diferenças no risco de morte por todas as causas ou eventos CV maiores (HR 1,00 (95% CI,0,92-1,08) 17% eventos CV maiores (P < 0,04) Sem redução de mortalidade (geral e CV) Manteve redução de retinopatia (5,8% x 12,7% or 1,42, 95% IC, 0,28-0,63, P < 0,0001

19 Qual Meta Glicêmica Seguir?
Instituição Pré-prandial (mg/dl) Pós-prandial (mg/dl) A1C (%) ADA (2017) 80-130 <180 < 7% AACE/ACE (2017) <110 <140 < 6,5% IDF < 115 <160 <7% ESC/EASD (2013) < 120 < SBD (2016)

20 Qual Meta Glicêmica Seguir?
Sociedade Mais rigorosas A1C (%) Menos rigorosas ADA 2017 <6,5% < 7% <8,0% AACE/ACE 2017 7,0-8,0% < 6,5% 6,5-8,0% IDF <7% 7,5-8,5% ESC/EASD 2013 6,0-6,5% SBD 2016 Metas para adultos não-gestantes

21 Qual Meta Glicêmica Seguir?
Mais rigorosas A1C (%) Menos rigorosas < 6,5% (ADA - C) (ESC IIa, B) < 7% (ADA - A) (ESC I, A) <8,0% (ADA - B) Baixo risco de Hipoglicemia Diagnóstico recente Longa expectativa de vida Sem comorbidades relevantes Sem Complicações vasculares estabelecidas Motivação, aderência e capacidade para autocuidados Alto risco de Hipoglicemia Diagnostico de longa-data Baixa expectativa de vida Presença de comorbidades relevantes Com doença vascular estabelecida Pouco aderente Incapaz de autocuidados Sistema de suporte limitado Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1) S48-S56

22 Qual Meta Glicêmica Seguir?
CONCLUSÃO Objetivo do tratamento: reduzir complicações Minimizar hipoglicemia é prioridade Individualizar metas de A1C Incluir metas de Glicemia de jejum e pós-prandial Tratamento precoce (memória metabólica)

23 Qual Meta Glicêmica Seguir?
CONCLUSÃO Incluir: Mudança de estilo de vida (atividade física, dieta, sono, estresse, tabagismo) Manejo de comorbidades (Obesidade, HAS, Dislipidemia) Antiagregantes

24 Obrigado!