Equipe de Tx Curso de Imersão em Nefrologia 2011

Apresentação em tema: "Equipe de Tx Curso de Imersão em Nefrologia 2011"— Transcrição da apresentação:

1 Equipe de Tx Curso de Imersão em Nefrologia 2011
FUNDAÇÃO PRÓ-RIM PARCERIA PARA TODA A VIDA Transplante Renal Equipe de Tx Curso de Imersão em Nefrologia 2011

2 Introdução A substituição de órgãos doentes por um transplante de tecido saudável tem sido um objetivo na medicina A idéia original nasceu da compreensão de que era possível curar muitas doenças pela implantação de células,tecidos ou órgãos saudáveis de um indivíduo para outro.

3 Tipos de enxertos Autoenxerto
Autoenxerto : Transplante de órgãos ou tecidos procedentes do próprio indivíduo Não se desenvolve reações Autólogo Exemplos: Ponte de Safena/Mamária Enxerto de pele Medula óssea

4 Tipos de enxertos Isoenxerto
Transplante de órgãos ou tecidos entre indivíduos geneticamente idênticos Singênico Não há desenvolvimento de resposta

5 Tipos de enxertos Aloenxerto
Transplantes entre indivíduos da mesma espécie Enxerto é rejeitado na grande maioria dos enxertos

6 Tipos de enxertos Xenoenxerto
Transplantes entre indivíduos de espécies diferentes Enxerto fortemente rejeitado

7 IRC terminal Grande número de receptores potenciais em relação aos doadores receptores em lista paciente em diálise (?) Para cada 100 mortes encefálicas: Aproximadamente 25% são retirados Entre 30% e 40% são negados Os demais são perdidos ou inadequados

8 Lista de espera para Transplante Renal.
Brasil: Listas estaduais ( no país?) SP pacientes RG pacientes PR pacientes SC pacientes Tempo de espera. Médias nos últimos 10 anos = 18 meses No último ano = 5 meses (2 dias a 18 meses) Transplantes no Brasil : mil por no O número de pacientes em lista de espera no Brasil é de aproximadamente pacientes, cerca de 40% dos pacientes que realizam diálise. O número exato não é conhecido, pois as listas de espera são estaduais. Segundo os dados do SNT, e das centrais estaduais, no RG são cerca de 3000 pacientes, no PR 2000 e em SC nos úlitmo 3 anos o número está estável em torno de 230 pacientes. Todas as demais listas de espera (do mundo todo) crescem a cada ano. O tempo de espera em lista dos transplantes realizados na PR nos últimos 10 anos é de cerca de 18 meses, pois tem alguns pacientes que transplantam em 1 mês e outros demoram 4, 5 anos esperando. Mas quando analisamos os transplantes realizados nos útimo ano, 2009, com este aumento no número de doadores em SC, o tempo de espera diminuiu muito, estando em torno de 5 meses. Teve um paciente que entrou na lista em um dia e no outro já foi chamado para transplante.

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10 Por que transplantar? Melhor qualidade de vida
Restauração da homeostase Liberdade alimentar (ingesta hidrica e salina) Restaurar a capacidade laborativa Menor custo a médio prazo Melhor sobrevida

11 Diálise X Transplante: Sobrevida do paciente é diferente?
% ANOS

12 Desvantagens: Sucesso do Tx renal não pode ser previsto com absoluta segurança Risco operatório Possíveis complicações, principalmente através do tratamento imunossupressor Perda do órgão por rejeição aguda, cronica, ou toxicidade de drogas

13 Contra-indicações para o Receptor:
A princípio todo paciente em diálise tem indicação de transplante, exceto: Sorologia positiva para HIV = NÃO É MAIS!!!! Neoplasias malignas (ou já tratados, com menos de 5 anos de seguimento); DPOC terminal; Doença cardíaca grave sem condições de tratamento cirúrgico ou intervencionista; Vasculopatia periférica grave; Cirrose hepática. (nível de evidência: B) Oxalose primária Drogadição atual. 1)Absolutas:neoplasias malígnas não tratadas,DPOC avançada,doença cardíaca grave,vasculopatia periférica grave,cirrose hepática avançada )Relativas:sorologia + para HIV,portadores de oxalose primária,coronariopata com mais de 60 anos,diabetes com coronariopatia,doença neuropsiquiátrica,criança com peso menor que 15Kg,Obesidade mórbida,ausência de suporte familiar ou pessoal para adesão ao tratamento )Temporárias:Infecções bacterianas, virais, transfusão sanguínea recente<15dias,úlcera em atividade,etc.

14 Contra-indicações relativas para o transplante renal:
Sorologia + para HIV Oxalose primária, Coronariopata com mais de 60 anos, Doença neuropsiquiátrica, Obesidade mórbida Ausência de suporte familiar ou pessoal para adesão ao tratamento. Temporárias:Infecções bacterianas, virais, transfusão sanguínea recente<15dias,úlcera em atividade,etc.

15 Tipos de doadores de rim:
Vivo relacionado Vivo não relacionado (conjuges) Falecido (Morte cerebral) .

16 Doador vivo: Parente até 4º grau, ou conjuge Motivado e altruísta
ABO compativel (Rh não importa) Melhor compatibilidade HLA e prova cruzada negativa Excelente condições clínicas e função renal normal

17 Avaliação do Doador e Receptor (DV ou DC):
Itens fundamentais Tipagem sanguínea ABO Tipagem HLA, classe I (A e B) e classe II (DR) Prova cruzada – cross match

18 Princípios básicos na avaliação do doador vivo:
Risco do doador: 1 ;2000 tx Sobrevida igual da população geral Risco inerente ao procedimento cirurgico e anestesia Avaliar risco de desenvolver doença renal no futuro.

19 Contra-indicações para ser DV:
Absolutas: Evidência de doença renal (proteinúria, TFG Infecções transmissíveis: HIV, HBV, HCV Neoplasia maligna Gravidez atual Déficit cognitivo grave HAS com múltiplas drogas DM DPOC grave (risco anestésico) Relativas: Idade < 18 e maior 65 Hipertensão leve Obesidade Doador jovem com forte história familiar de DR ou DM Litiase renal (bilateral)

20 Avaliação doador vivo:
Ato voluntário e altruísta Anamese completa Exame clínico Exames laboratoriais Sorologias CMV, Toxo, Hepatites, HIV, VDRL, Proteinúria e DCE Glicemia, colest, trigl Parcial de urina Exames de imagem Rx tórax Us abdome total Urografia excretora Cintilografia renal DMSA Arteriografia (angiotomo)

21 Avaliação do doador vivo
Clínico Busca possíveis contra-indicações clínicas Psicóloga Motivação, preparo, expectativas Enfermeira Orientações sobre o procedimento e cuidados pós Cirurgião Avaliar condições ou dificuldades técnicas (obesidade, presença de hérnias)

22 É seguro doar um rim? Pós nefrectomia = hipertrofia compensatória = função renal normal Discreto risco de microalbuminúria/ poteinúria and hypertension. Meta-analysis de dados de doadores seguidos por mais de 20 anos, confirmou a segurança da doação renal (igual ou maior sobrevida)

23 Critérios para doador falecido.
Dano cerebral irreverssível e Diagnóstico clinico de ME e exame complementar Função renal normal na internação Sem evidência de doença renal atual (nefropatia diabética, nefropatia hipertensiva) Sem doenças transmissíveis (HIV, HCV, HBsAg, neoplasias exceto tumores primários cerebrais e basocelular. ABO compatível (mesmo grupo). Negative cross-match. Maior compatibilidade HLA

24 Avaliação do doador falecido:
Diagnóstico de ME realizado por dois médicos não pertencentes à equipe de transplante, baseado na avaliação clínica e em um exame complementar que documente a ausência de fluxo sanguíneo ou atividade cerebral. Exames laboratoriais: creatinina sérica, equilíbrio ácido-básico e eletrolítico,sorologia para chagas, hepatite B e C,CMV.e HIV.

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26 Transplante renal por país. Números absolutos.
O Brasil tem um dos melhores sistemas de transplante do mundo e isto se reflete no número de transplantes que realizamos. O BR é o terceiro país em número absoluto de transplantes

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28 Transplante Renal no Brasil

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30 Transplantes Renais realizados em Joinville em 32 anos
* N= 720 Adriana : Este grafico mostra, ano a ano o número de transplantes renais realizados em Joinville, desde O circulo branco, mostra o período de 2000 a 2008, onde no próximo slide podemos ver em detalhe os números.

31 Número de transplantes por centro no Brasil - 2011
ABTO – RBT 2011 Centro de TxR Nº Absoluto 1-UNIFESP(SP) 432 2-H. De Clinicas(SP) 118 3-Santa Casa(POA) 104 4-H. Geral de Fortaleza 76 5-H. Bonsucesso(RJ) 57 6-H. Tx E. Zerbini 55 7-H. das Clinicas(POA) 52 8-Fundação Prorim 48

32 Curva de sobrevida do paciente conforme o tipo de doador (>1999)

33 Curva de sobrevida do Enxerto, conforme tipo de doador (> 1999)

34 Por que transplantar? Doador 1979 1ª TX DVR -SC Adele Filha
Para ter uma vida plena e longa, como a Adele, que transplantou em 79 com o rim da mãe, teve uma filha após o transplante, como mostra esta foto da adele 20 anos depois do transplante, com a mãe que foi sua doadora e a filha que teve após o transplante 1979 1ª TX DVR -SC Doador Adele Filha

35 2007- Segundo tx DC Ela perdeu o primeiro transplante depois de 25 anos, por rejeição crônica e fez um novo transplante com doador cadáver e está ótima

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37 Primeira fase Transplante renal sem imunossupressão: • sem sucesso • sucesso temporário Carrel em 1905

38 Primeira fase: Período experimental de início dos transplantes de órgãos • Graças as técnicas de anastomoses vasculares era possível implantar e revascularizar um órgão. • Um rim, mesmo privado dos nervos pelo transplante, podia garantir função normal, quando extraído do mesmo indivíduo. • O enxerto não sobrevivia quando extraído de outro indivíduo, de mesma espécie ou de espécies diferentes. Carrel, Nobel 1912

39 Fase Clínica Inicial: Harward School 1º Transplante renal com sucesso
sem imunossupressão entre gêmeos univitelinos Merril, Murray e Hume, 1954

40 Primeiro transplante renal bem sucedido – 23 de dezembro de 1954
Receptor teve uma sobrevida 9 anos O doador de 50 anos Morris P. N Engl J Med 2004 Sayegh M and Carpenter C. N Engl J Med 2004

41 A DESCOBERTA DA TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA
Londres A DESCOBERTA DA TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA Prêmio Nobel em 1960 pelos trabalhos que deram base a imunologia dos transplantes Na 2ª Guerra: “...enxertos de pele só davam certo se fossem provenientes do próprio receptor. De alguma forma o organismo reconhece o que não é seu” . Sir Peter Medawar 1915 (Petrópolis)  

42 Principios basicos da rejeição:
O principal obstáculo aos transplantes é a rejeição, que é induzida quando tecidos geneticamente não idênticos são transplantados.

43 Diminuir a resposta imune: Inicio da Imunossupressão
Calne, 1959 Transplante renal bem sucedido imunossupressão com azatioprina

44 A DESCOBERTA DO SISTEMA HLA
Paris A DESCOBERTA DO SISTEMA HLA Jean Dausset (Jean Baptiste Gabriel Joachim Dausset ) Premio Nobel de Fisiologia e Medicina em 1980. Antonio L. Turnes.TRASPLANTES Y TRASPLANTADORES Versión 9

45 Sistema HLA Reações transfusionais ( Sistema ABO)
HLA: 1964 = mesmo transfusões ABO compatíveis davam reação, mais comum em politransfundios e mulheres multiparas = reação contra antigenos presentes nos leucócitos humanos = “Human Leucocites Antigens”

46 Sistema HLA HLA – Humam Leucocite Antigen
Glicoproteínas presentes na membrana das células NUCLEADAS que controlam a resposta imune, atuando como antígenos histocompatibilidade Permitem às células do sistema imune: reconhecerem a si próprias dentre demais do organismo reconhecerem moléculas estranhas ao próprio organismo

47 Major Histocompatibility Complex
Complexo MHC Major Histocompatibility Complex

48 Moléculas polimórficas:
Transplante de Aloenxerto ENXERTO Moléculas polimórficas: MHC e Ag secundários Ativação Sistema Imune Agressão enxerto Migração celular

49 Reconhecimento do antigeno presente no enxerto e rejeição.

50 Resposta imune:

51 B cell differentiation
APC Antigen T Cell IL-2R IL-2 Macrófago Clonal Proliferation IL-2 IL-4 IL-5 IL-10 IL15 IFN-g TNF TGF GM-CSF NO IL-3 IL-6 IL10 granzyme perforin E F F E C T O R C E L L S Effector T cells NK cells B cell differentiation G R A F T R E J E C T I O N ILN

52 Por que imunossuprimir?
• Sem bloqueio, ocorrerá reconhecimento alogenico e as células do receptor irão destruir o enxerto • Previnir e minimizar a rejeição aguda e crônica, mas com minimo risco de eventos adversos • Geralmente usada por toda a vida, enquanto o enxerto estiver funcionando

53 Rejeição e destruição do enxerto:

54 Princípios da imunossupressão:
1 - Os benefícios do transplante bem sucedido suplantam os riscos da imunossupressão crônica. 2- Imunossupressão é necessária por toda vida, enquanto durar o enxerto. 3- Geralmente são usadas esquema com 3 drogas. 4- Doses maiores de imunossupressores são usadas nos primeiros meses do transplante.

55 Como evitar a Rejeição? Diminuir a resposta imune
Azatioprina Tacrolimus Ciclosporina Corticoesteróides Silrolimjo/everolimo Inibidores receptor IL2 Ac Monoclonais

56 Acute rejection rates AZA + MMF 80 Cyclosporine Tacrolimus 60
+ Sirolimus 40 Everolimo 20 1962 1977 1983 1989 1992 1995 1998 Year

57 Imunossupressores: MMF CsA 1960 1970 1980 1990 2000 AZA FK506 RAPA ERL
steroids AZA OKT3 ATG ALG CsA FK506 MMF RAPA IL-2R Campath-1 RAD FTY-720 ERL

58 Immunossupressão: Equilíbrio risco de infecção e prevenção de rejeição
O excesso tem um preço a pagar! Rejeição Infecção / tumores

59 Complicação - imunosupressão
Transplante Renal Complicação - imunosupressão DIRETOS Cushing D. mellitus Gastrite/UGD Pancreatite Mielodepressão Nefrotoxicidade Hepatotoxicidade Alteração comportamental Catarata Necrose óssea INDIRETOS Infecções - Fungos - Bactérias - Virus - Parasitas Neoplasias

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62 Transplantados famosos:

63 Fundação Pró Rim – Joinville – SC
– prorim.com.br