Orientações Nutricionais na Cirurgia Bariátrica

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1 Orientações Nutricionais na Cirurgia Bariátrica

2 OBJETIVOS DA CIRURGIA Maximizar a perda de peso corporal;
Minimizar complicações da obesidade; Estabilizar alterações no metabolismo intermediário e hormonal.

3 Objetivos das cirurgias bariátricas -redução do IMC
N=40; GRBGYR *p<0,05 14,36kg/m² *p<0,05 entre 6 meses pós-operatório e pré-operatório Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass. Obes Surg Nov;16(11):

4 Redução IMC Redução excesso peso Banda gástrica - 10,8 - 49,6%
Bypass gástrico - 17,1 - 68,1% Gastroplastia - 14,5 - 69,1% Biliopancreática - 16,7 - 72,1% Buchwald e col, JAMA 2004, 292:

5 Representação do TGI normal (A) e as alterações nos dois procedimentos de cirurgia bariátrica: RYGB (B) and banda ajustável (C) Shah, M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: Copyright ©2006 The Endocrine Society

6 Capacidade gástrica pós cirurgia
Consistência, quantidade e qualidade

7 Fases da cirurgia Primeira fase: até 3o mês
Evolução da dieta, perda de peso progressiva e rápida Segunda fase: fase de ajustamento dietético Consistência normal da dieta, intolerâncias, introdução de grupos de alimentos Perda de peso até 2-2,5 anos Terceira fase: manutenção do peso corpóreo, adaptação fisiológica para vários alimentos Sem intolerâncias, aumento da tamanho das porções Risco de ganho de peso de novo Shah M, Simha V, Gara A. Long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. Journal Clinical Endocrinology Metabolism. 2006;91: Thomas JR, Gizis F, Marcus E. Food selections of roux-em-Y gastric bypass patients up to 2,5 years postsurgery. ADA 2010;

8 Evolução da dieta Fases da dieta Duração (dias) Dieta liquida restrita
1-2 Líquida 10-14 Liquidificada 10-14+ Pastosa 15 Normal - L. Aills et al 2008

9 Progressão da dieta após bypass gástrico
ml “restrição” forçada na ingestão de alimentos Dieta inicia com líquidos em pequenos goles Ingestão de líquidos: 1l - 2litros/dia hiperproteicos (20g/porção); pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal. Evolução a cada 2 semanas até 3 meses Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos Evitar bebidas gaseificadas Suplementação com multivitamínicos e cálcio Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

10 Progressão da dieta após banda gástrica (GR D)
ml “restrição” forçada na ingestão de alimentos Dieta inicia com líquidos em pequenos goles no dia seguinte da cirurgia Ingestão de líquidos: 1000ml -2litros/dia hiperproteicos (20g/porção); pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras (<3g /porção) Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal. Evolução a cada 2 semanas até 3 meses Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos Evitar bebidas gaseificadas Suplementação com multivitamínicos e cálcio Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

11 Progressão da dieta após DBP (GR D)
Inicia entre o dia PO Dieta inicia com líquidos (até 3 dias) Ingestão de líquidos: (>2,2L/dia) hiperproteicos (> 60g ao dia de proteínas – 90g/dia) pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, e normal. Evolução a cada 2 semanas Suplementação de vitaminas lipossolúveis, ferro, B12, cálcio e multivitamínicos até 2x ao dia Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

12 Evitar alimentos ricos em colesterol, triglicérides e açúcares
TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO Evitar alimentos ricos em colesterol, triglicérides e açúcares Mastigar muito bem os alimentos Alimentar-se pelo menos 5 a 6 vezes ao dia Comer pelo tempo mínimo de 30 minutos Consumir proteínas, preferencialmente antes das gorduras e carboidratos, no mínimo 60g ao dia. MARCASON. JADA 2004

13 evitar alimentação automática continuar com alta ingestão de líquidos
TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO evitar alimentação automática continuar com alta ingestão de líquidos não fazer algo diferente enquanto come iniciar o processo de reeducação alimentar pausar durante as refeições usar técnicas para comer fora de casa MARCASON. JADA 2004

14 Recomendação – rotina para suplementação após cirurgia bariátrica
AACE – Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1) (GR B) Suplementação Dosagem Polivitamínicos 1-2 vezes ao dia Citrato de cálcio com vitamina D mg /d UI / d Ácido fólico 400 mcg/d Ferro com vitamina D (mulheres menstruação) Vitamina B12 40-65mg.d >= 350 mcg /d oral ou 1000 mcg / mês IM ou 3000mcg a cada 6 meses IM ou 500mcg semanal intranasal

15 Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass patients
Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg, 2010

16 Doença metabólica óssea
Derek J. Stocker. Endocrionol Metabo Clin N Am 2003; 32: Scott S. Am J Medical Sciences. April 2006. GBV, banda gástrica Bypass gástrico DBP %pp excesso 40-50 65-75 70-80 Ingestão limitada Sim Não Síndrome de dumping Desnutrição protéica Menos comum Anemia Def. vitamina B12 Def. ferro Def. cálcio Def. folato Def. vitamina lipos. Colelitíase Nenhum Raro Doença metabólica óssea

17 . Risco Nutricional Baixa aderência a suplementos Vômitos persistentes
Perda de peso extremamente rápida Intolerância à carne / produtos lácteos Adolescentes Gravidez .

18 Necessidade de terapia nutricional
DESNUTRIÇÃO PROTEICA CIRURGIAS DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA 7,7% - 11,9% hipoalbuminemia precoce até 1 ano de cirurgia Maceau et al (2001): após 6 meses 20% pacientes BYPASS GÁSTRICO e BANDA GÁSTRICA (RARA): 1% (disfunção) Necessidade de terapia nutricional após cirurgia : < 6% Scott S. Nutritional and Metabolic Complications of Bariatric Surgery. Am J Medical Sciences. April 2006.

19 DESNUTRIÇÃO PROTEICA SINAIS E SINTOMAS: excessiva perda de peso
diarréia e ou esteatorréia diminuição das proteínas viscerais (ex: albumina e pré- albumina <3,5g.dL) perda de massa muscular edema alopécia, anemia, deficiência de ZN, tiamina, B6 alterações de eletrólitos Scott S. Nutritional and Metabolic Complications of Bariatric Surgery. Am J Medical Sciences. Aprll 2006. 19

20 Digestão de Proteínas pós Bypass gástrico
gastrina pepsinogenio pepsina fator intrinseco fator intrinseco proteína proteoses peptonas procarboxipeptidase Secretina pancreazimina tripsinogenio quimotripsinogenio peptidases enteroquinase polipeptideos carboxipeptidase proteoses peptonas tripsina dipeptideos quimotripsina proteína aminoácidos

21 Caso – desnutrição proteica
ESP, 39 anos Peso = 103kg IMC = 43Kg/m cirurgia bypass gástrico – 1/4/2008 sem comorbidades 1ª consulta: 20/5/2009 (fraqueza e sensação de desmaios) Peso atual = 62,5kg, IMC = 26,8 2ª consulta: 8/6/2009 (P = 60kg) 3ª consulta: 12/8/2009 (P = 59,9kg) 4ª consulta: 1/9/2009 (P = 61kg) 5ª consulta: 29/9/2009 (P = 64,8kg) 21

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25 Exames Laboratoriais (15/4/09)
Hb/Ht 11,6 / 35,2 Ca/P 9,0/4,0 transferrina 157 Na/K 138 / 4,2 Colesterol total/HDL/LDL 99 / 50/ 40 Ur/Cr 19 / 0,8 PT/Alb. 5,5 / 2,9 Glicose 85 AST/ALT 12 / 28 T4/TSH 1,4 / 1,0 BT/BD 7,0 / 5,6 Fe/Ferritina/ácido fólico 62 / 91,5/24 FA/GGT 101 / 13 B12 306 25

26 Exames Laboratoriais 12/8/09 5/10/09 29/10/09 30/01/10 hospitalizada
PROT ,99 3,0 3,2 3,4 ALB ,54 1,7 1,9 1,2 HB ,5 10,4 10,7 8,5 HT ,7 30 32 26,7 Ferro 84 67 Ferritina (13-150) 152 293,2 26

27 Caso clinico: desnutrição
N.A.F, masculino 43 anos. Em setembro de 2003, 137Kg, altura 1,72 e IMC = 41kg/m2. Sem histórico de co-morbidades foi submetido a gastroplastia redutora FOBI-CAPELLA. Evoluiu nos 4 meses seguintes com dor abdominal e vômitos não relacionados a ingestão alimentar. No período de dezembro de 2003 a outubro de 2004 em decorrência a quadros constantes de suboclusão e desnutrição grave foi submetido a várias laparotomias exploradoras para lise de bridas e posteriormente reconstrução do trânsito. Em março de 2005, internado em nosso serviço com quadro de desnutrição severa e transtornos psiquiátricos, queixa de cólicas abdominais, vômitos e distensão abdominal. Peso 53,2 Kg altura 1,72m (IMC 18,03). Ao exame físico emagrecido, com perda muscular generalizada, ossos da face proeminentes. 27

28 1 ano set/03 = Bypass gástrico em Y de Roux vômitos / internações
dez/03 = suboclusão intestinal re-operação set/04 = suboclusão intestinal re-operação ; perdeu 80kg out/04 = suboclusão intestinal reconstrução do trânsito, IMC 19 140 kg 52,9 kg 1 ano 28

29 Comparação ingestão de energética 3 e 6 meses PO
N=40; GRBGYR Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass. Obes Surg Nov;16(11):

30 Ingestão de carboidratos, proteínas e gorduras
250 200 proteínas carboidratos 1,12g/kg macronutrientes (g) 150 gorduras 0,38g/kg 100 0,52g/kg #p <0.05 *p <0.05 50 #p <0.05 #p <0.05 *p *p <0.05 <0.05 pré-operatório após 3 meses após 6 meses período de estudo “Two-way Anova pós-teste de student-Newman-Keuls” *p < 0,05 entre seis meses pós-operatório e pré-operatório # p < 0,05 entre três meses pós-operatório e pré-operatório Coppini LZ, et al. Obes Surg Nov;16(11):

31 Desnutrição protéica 22 pacientes complicados no pós-operatório
Acompanhamento por 25 meses Aumento de 0,5 g prot/kg/peso ideal/d O,11 g/dl albumina 15 ± 19 dias Rinaldi Schinkel e col, 2006 2,3  2,7 g/dl 17 kcal/kg PI/d e 2,1 g/kg/d

32 Ingestão proteica e pré albumina Ingestão proteica e albuminemia
Ingestão Protéica e Índices Nutricionais em Pacientes com BP Gástrico e Y de Roux Complicados Ingestão proteica e pré albumina Ingestão proteica e albuminemia Rinaldi Schinkel e col, 2006 32

33 Recomendações de proteínas
> 70g ao dia durante a fase de perda de peso Tipo de cirurgia recomendação Gastroplastia vertical e banda gástrica 60 a 80g/dia 1,0 a 1,5kg de peso ideal Bypass gástrico Derivação biliopancreática 90-120g/dia Sleeve gástrico L Aills et al. Surgery Obesity and Related Diseases 2008. 33

34 Tipos de suplementos Fonte proteica
Nutri protein (nutrimed) Caseinato de calcio (100%) Nutri protein HWP (nutrimed) Soro do leite hidrolizado (100%) Resource protein (nestle) Albumina liofilizada Iso whey protein (BCAA 14,5g) Bio Whey protein (BCAA) 100% Proteina isolada(98% absorção) Proteina isolada (alfa-lactoalbumina, imunoglobulina, lactoferrina, glicomacropeptídeos, beta-lactoglobulina e lactoperoxidade) Protein (prodiet) Isopure (Natures Best) líquido Caseical (support) Soro do leite isolado (50g de proteina por dose – 500ml) Caseinato de calcio 100% 34

35 Bypass gástrico / Y Roux – deficiências nutricionais
autor alça exclusa Y n follow up anemia Fe B12 Folato Brolin, cm 180 >24m 150 cm 102 >24m cm 39 >24m Skroubis, cm Kalfarenzos, Marcuard, Halverson,

36 Complicações nutricionais após cirurgia bariátrica
neuropatia periférica anemia Vitamina B12 Ácido fólico fraqueza Vitamina B1 Vitamina B6 Ferro fotossensibilidade desnutrição Vitamina A hipoalbuminemia cabelos finos, descoloridos esteatose hepática zinco alteração da coagulação edema MMII Vitamina K

37 Complicações neurológicas após cirurgia bariátrica
Berger, 2004 Ácido fólico Vitamina B1 Vitamina B12 Vitamina B6 556 pacientes (1980 a 2003) : 48 pacientes - 8,6% Neuropatia periférica 3 a 20 meses após cirurgia, principalmente se vômitos (1/3) Thaisetthawatkul, 2003 encefalopatia Halverson, 1992 miotonias, miopatias alterações sensoriais mielopatias, plexopatias neuropatia periférica tremores, ataxia mononeuropatia formigamento/dor nos pés

38 Complicações nutricionais após cirurgia bariátrica
Anemia = 46% Vitamina B12 Folato Ferro ingestão baixa  HCl FI absorção alta Fe³  Fe² absorção alta 12 a 33% 32% Necessidade = 2,4g/d Estoque = 2-5mg Deficiência = 1-9 anos Mais rara Multifatorial

39 Fe2+ (ferritina) Fe3+(transferrina)
Controle do ferro: prevalência causas complicações exames suplementação BGA:+ BYR:++ SG:+ DB:++ + rara; ++ freqüente - Baixa ingestão -mulheres que menstruam Microcitose (eritrócitos pequenos) e hipocrômica (diminuição na quantidade de HB por eritrócitos) anemia, unhas quebradas. Saturação da transferrina% <15%, ferritina <20mg.dL e HB baixa (abaixo de 85% da média para uma faixa etária),Ferro sérico < 50µ/dL Sulfato ferroso 320mg 2x ao dia entre as refeições* *Tomar longe da ingestão de suplementos de Ca, Mg e ZN A absorção do ferro depende do estado nutricional do paciente em relação ao cobre:ceruloplasmina tem ação de ferroxidase na membrana basolateral da célula (facilita a ligação do ferro na transferrina) Fe2+ (ferritina) Fe3+(transferrina) Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

40 Interação entre o Fe e outros nutrientes
efeito cálcio 300mg: reduz 50-60% Fe não heme (carbonato e sulfato) cobre Deficiência altera o metabolismo do ferro (ceruloplasmina) zinco Excesso pode os níveis de hematócrio e ferritina. Compete com a transferrina. Sulfato de zinco: a biodisponibilidade Fe Fosfoproteinas (gema do ovo) < absorção Vitamina C biodisponibilidade do Fe não-heme e pode ser importante na modulação da síntese de ferritina Ni, Mn, Zn, Cd, Pb > Absorção na deficiência do ferro Fibratos, fitatos e taninos quantidade: < absorção Cozzolino SMF, 2007, 2009; Reddy MB, 1997;Turnlund JR, 2003

41 Biodisponibilidade do ferro
Razão nutriente provavelmente segura: Fe/Zn <20 (zinco alimentar); Fe/Zn <3(suplementação crônica de ferro); Fe heme/Zn <3; Fe/Mn <5; Fe/F < 87 Necessidade diária de ferro absorvido Composto de ferro % absorção necessidade 1mg Sulfato ferroso, fumarato ou gluconato 5 20mg Pirofosfato de ferro 0,5 200mg Ferro quelado 25 4mg

42 Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM baixos= Anemia Microcítica
HB Ht VCM CHCM 8,6 27 26 18 Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM baixos= Anemia Microcítica Perfil de Ferro

43 Anemia Ferropriva Ferro Sérico Ferritina Transferrina
Saturação de Transferrina 20 15 500 60 Anemia Ferropriva

44 Absorção da Vitamina B12 dieta-B12 HCl FI pâncreas D Íleo terminal
Proteína R salivar dieta-B12 estômago HCl FI cel.parietal pâncreas D Íleo terminal tripsina cel.zimogênio fígado B12 Sal biliar receptor específico S V portal enterócito transcobalamina II

45 Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.
26-70% Controle da vitamina B12: prevalência causas complicações exames prevenção BGA:+ BYR:++ SG:+ ? - Baixa ingestão carne vermelha -Má-absorção -Perda de peso excessiva macrocitose (eritrócitos grandes) e neuropatias Diminuição da B12, aumento do ácido metilmalônico (opcional), aumento da homocisteina (opcional) Suplemento oral mcg/dia ou 1000mcg por mês IM ou 3000mcg a cada 6 meses IM Tratamento: 1000 a 2000mcg/dia oral ou 1000mcg por semana IM (3 semanas) Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

46 Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM altos= Anemia Macrocítica
HB Ht VCM CHCM 8,6 27 105 50 Vit B12 e Ác. Fólico Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM altos= Anemia Macrocítica

47 Tratamento: 1-5mg por dia (oral)
Controle da vitamina B9 (ácido fólico): 20% prevalência causas complicações exames prevenção BGA:+- BYR:++- SG:+ - - Baixa ingestão Macrocitose, anemia, alterações no tubo neural Diminuição folato, eritrócitos e aumento da homocisteína (opcional) Durante a fase de perda de peso 400mcg Tratamento: 1-5mg por dia (oral) Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

48 Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.
Controle da vitamina B1 (tiamina): prevalência causas Complicações Exames Prevenção BGA:+- BYR:++- SG:+ -? Recorrentes a vômitos EV glicose sem suplementação de tiamina Neuropatia de Wernicke Diminuição tiamina Suplementação de rotina; se vômitos suplementação EV com 100mg ao dia durante 7-14 dias Tratamento encefalopatia: 500mg 3x por dia durante 2-3 dias (EV) 250mg ao dia EV durante 5 dias 30mg 2x ao dia via oral Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

49 Língua dolorosa e com fissuras
Def. B12 Ferro Folato Complexo B Queilose angular Def. B12 Ferro Folato Niacina Língua dolorosa e com fissuras

50 Alterações do comportamento alimentar pós gastroplastia múltiplas deficiências

51 Complicações nutricionias

52 Zinco autor, ano, pacientes técnica % deficiência zinco
Vasquez et al, 2003 40 pacientes Scopinaro 68% 1 ano PO Madan et al, 2006 82 pacientes Bypass gástrico 36% 1 ano PO

53 SELÊNIO CASO CLÍNICO: feminina, 58 anos
Fraqueza, astenia, taquicardia, alteração da marcha, normotensa, leve edema em membros inferiores Desnutrição protéica (albumina 1,8g.dL) Ecocardiografia = ventrículo esquerdo dilatado com severa disfunção global sistólica e franção ejeção de 25%. Hipertensão pulmonar Zinco 7mol/L (10-25 ) Cobre 9 mol/L (10-45) beta-caroteno 0,3 mol/L (1,0-5,5) vitamina A 0,3 mol/L (1,6- 2,3) selênio < 0,3 mol/L (0,7-1,4) glutationa peroxidase 200 mol/L ( )

54 Sinais e Sintomas de Carência
Retardo do crescimento Redução do desenvolvimento fetal Distúrbios na gravidez Alopecia e dermatite Diarréia Prejuízo da maturidade sexual e impotência Lesões nos olhos e pele Diminuição de apetite / anorexia Alteração do sistema imunológico Cicatrização lenta Desordens de comportamento, aprendizado e memória

55 Complicações nutricionais

56 Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.
Controle do zinco e selênio: prevalência causas complicações exames prevenção BGA:+ BYR:++ SG:? Baixa ingestão Perda de peso severa Queda de cabelo (ZN) Selênio sem sintoma Redução ZN e nos eritrócitos e células vermelhas Suplementos de polivitamínicos e minerais habituais Tratamento reposição: Zn quelado, arginina, glicina, histidina : 15-25mg/dia (UL 40) Se quelado: mcg/dia (não ultrapassar de 400mcg) risco de selenose Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

57 Deficiência de cobre Absorção: estômago e duodeno
Cobre 9/dL ( /dL) Ceruloplasmina <7,7mg/dL (15-60mg/dL) Absorção: estômago e duodeno Manifestação hematológica: leucopenia e anemia Mieloneuropatia Pele e Cabelos esbranquiçados Baixa temperatura corporal Emagrecimento associado a alteração nutricional

58 Biodisponibilidade de cobre
Zn (60mg) e ferro inibem absorção de cobre ADA, 1996 altas doses de vitamina C pode levar a depleção de cobre razão nutriente segura: Cu/Zn <1; Cu/Se < 300; Zn/Cu < 15 forma ativas para prescrição: cobre quelado, cobre lisina e cobre tirosina biomarcador: cobre plasmático Toxicidade do cobre toxicidade: ingestão 200 a 500 vezes acima do normal sintomas: sensação metálica na boca, dor de cabeça, desmaios ou vertigens, fraqueza, distúrbios gastrintestinais e salivação.

59 Ingestão insuficiente e má absorção
Cálcio Ingestão insuficiente e má absorção 1,25 dihidroxi-vitamina D não é capaz de estimular absorção de cálcio ID e reabsorção renal (ZITTEL 1998) Bypass gástrico: 90% pacientes ingestão < ½ do recomendado para vitamina D 54% para cálcio (Crowley 1994) Derivação bílio-pancreática: alto risco de osteoporose (def. vitamina D e Ca) n =82 (25,9%) apresentaram hipocalcemia após 10 anos de cirurgia 23,8% elevado fosfatase alcalina 63,1% elevação hormônio paratireóide Newbury L, et al. Calcium and vitamin D depletion and elevated parathyroid hormone following biliopancreatic diversion. Obes Surg 2003 Dec;13(6):893-5.

60 Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.
Controle do cálcio resumo: prevalência causas complicações exames prevenção BGA:+- BYR:++ SG:+ -? Baixa ingestão alimentos rico em Ca, má absorção de Ca e vit. D Osteomalácia, osteoporose, fraturas Baixa 1,25 OH vit. D, aumento PTH e fosfatase alcalina, hipocalcemia, DEXA (redução da densidade óssea) Citrato de calcio mg/dia +vit. D UI/dia Tratamento reposição: citrato de calcio com vitamina D Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

61 Deficiência de Micronutrientes - Vitaminas Lipossolúveis
Deficiências de vit. A, E, K, D = malabsorção gordura Associação: Derivação biliopancreática Incidência (4 anos P.O.): 69% Vit. A 68% Vit. K 63% Vit. D Ausente em Zn e Vit. E Suplementação: Vit. A: 25 UI Vit. D:50 UI Alvarez-Leite, 2004; Elliot, 2003; Slater et al., 2004; Parkers, 2006

62 Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionais
tardio

63 Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionais
tardio 5 anos PO Hipoalbuminemia Deficiência ferro e vitaminas

64 Ganho de peso após bypass gástrico
20% pacientes apresentam ganho de peso após RYBG cirurgias bariátricas até 2008 (EUA) pacientes voltaram a ganhar peso Obesidade: doença crônica e progressiva Adaptações anatômicas e fisiológicas Nagle A. Bariatric Surgery – a Surgeon´s Perspective. American Dietetic Association. 2010;

65 Casos clínicos: reganho de peso corporal
CAP, 34 anos, masculino, 5 anos bypass gástrico com anel; peso pré operatório 106kg mínimo 65kg. No 30 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 94,1kg kg MLZ, feminina, 39 anos, 9 anos bypass gástrico sem anel; peso pré operatório 135kg mínimo 80kg. No 50 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 120kg 40kg

66 Casos clínicos: reganho de peso corporal
VLG, feminina, 59 anos, 6 anos bypass gástrico com anel; peso pré-operatório 110kg mínimo 72kg. No 40 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 92kg 20kg DF, masculino, 29 anos, 11 anos bypass gástrico com anel; peso pré-operatório 175kg, mínimo 120kg. No 50 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 173kg kg

67 O que esses pacientes tem em comum?

68 Características antropométricas, dietéticas e transtornos alimentares após 8 anos de bypass gástrico Y-de-Roux parâmetros Pré-op 8 anos pós-op P<0,001 Peso (kg) 124,2±21,5 93±18,9 IMC 45,9±7,6 34,5±6,2 Massa magra(kg/%) Massa gorda (kg/%) (BIA) 16,7±2,8 (13,6±0,8) 60,4±14,2 (48,9±5,3) 14,2±2,3 (15,5±12,9) 40,5±12,9(42,7±6,8) Energia (kcal) Proteinas (g.kg) Carboidratos (%) Lipídeos (%) Recordatório 72h 2271±769 1,5±0,4 41,3±7,2 41,8±6,4 1689±506 0,8±0,2 41,5±9,3 39,8±7,8 P=0,5 P=0,05 Insatisfação corpo Bulemia Et...... 24,4±4,3 3,4±3,9 17,0±7,9 2,1±3,2 P=0,001 Kruseman M, Lemgruber A, et al. Dietary, weight and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. ADA 2010

69 RECUPERAÇÃO DO PESO CORPÓREO APÓS GASTROPLASTIA
20-30% recuperam 1,5-2 anos de pós operatório HSU LK ET AL.1998

70 Mudança de peso corpóreo - SOS estudo após 10 anos
3,8% PP >/=20% 27,6% PP >/=20% 35,2% PP >/=20% 73,5% PP >/=20% Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:

71 Mudanças do estilo de vida - SOS Study após 10 anos
Ingestão calórica kcal/dia Atividade física % Atividade física de trabalho% Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:

72 Total calorias (kcal.d)
PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA (BYPASS GÁSTRICO): ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB sexo Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 GEB medido(kcal.d) 1900 2550 1150 Total calorias (kcal.d) Déficit calórico (kcal) 700 1200 1850 450 FEURER ET AL. ANN SURG

73 PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA: ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB
sexo Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Déficit anual(kcal) Anual perda de peso (kcal) 48,7 75 18,3 FEURER ET AL. ANN SURG