13º ENCONTRO NACIONAL DA REDE SENTINELA

Apresentação em tema: "13º ENCONTRO NACIONAL DA REDE SENTINELA"— Transcrição da apresentação:

1 13º ENCONTRO NACIONAL DA REDE SENTINELA
FORTALEZA/CE : Sonia Chaves

2 HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES DO ESTADO

3 caracterizando o hospital...
Hospital da rede pública federal, do Ministério da Saúde 110 mil metros quadrados de área construída, distribuídos em 5 prédios 450 leitos clínicos e cirúrgicos 60 leitos para cuidados críticos (UTI adulto e infantil, UTI neonatal, Unidade Coronariana) 3412 funcionários: 878 médicos, 544 enfermeiros, 944 auxiliares de enfermagem Sonia Chaves

4 um pouco da nossa história...
A Gerência de Risco foi criada em abril de 2002 Realizamos um seminário onde as três linhas principais de vigilância de produtos para saúde foram apresentadas Materiais de divulgação como: cartaz, folder, calendário etc. Criamos uma ficha de notificação de eventos adversos, amplamente divulgada no hospital. Implantamos há 1 ano a ficha on line que fica disponível na página da intranet. Divulgação da ficha on line através de cartazes e panfletos. Fizemos uma cartilha com o passo a passo de entrada de dados para o treinamento dos profissionais. Notificação espontânea > investigação falha do produto > investigação nos diversos serviços falha de processo > treinamento (ex. Hemoglucoteste e Kit diagnostico B. Sangue) Sonia Chaves

5 Organizamos uma rede interna para troca de informações e implementação de ações conjuntas:
os principais elos desta organização são as Comissões de Padronização de Materiais Médico-hospitalares, de Licitação, de Compras, Almoxarifado, Serviço de Farmácia, Hemoterapia, além de todos os serviços médicos Enfermagem: nosso grande parceiro – Para criar a cultura da notificação de eventos adversos buscamos sensibilizar os profissionais mostrando que notificar seria o diferencial em busca da qualidade. Sonia Chaves

6 aprendizados e desafios....
Sonia Chaves

7 aprendizados... Sonia Chaves

8 Trabalhar em conjunto - Trabalhar em equipe é fundamental
Trabalhar em conjunto - Trabalhar em equipe é fundamental. O gerenciamento de risco exige vários saberes – NVH Trabalhar em rede – a cooperação de vários atores, dos diversos serviços e que faz a rede funcionar. Saber identificar os facilitadores para o trabalho de investigação dos eventos adversos. Relacionamento com os fornecedores e com as empresas – repelido inicialmente Sonia Chaves

9 desafios... Sonia Chaves

10 O desafio inicial foi montar a Gerencia de Risco – criar a cultura da vigilância pos comercialização
Projeto Sentinela > Rede Sentinela > Recredenciamento Antes – Planos de Melhoria Hoje – estratégias de credenciamento – Perfis de Participante , Colaborador e Centro de Cooperação. RISCO DE DESCREDENCIAMENTO – Comitê Transfusional e de Farmácia e Terapêutica - Lembramos que os motivos de inatividade desse comitê serão avaliados e, se for o caso, poderá acarretar no descredenciamento do serviço na Rede Sentinela. Sonia Chaves

11 duas experiências exitosas..
Sonia Chaves

12 sonda nasoentérica... Sonia Chaves

13 Caso clínico: Lactente de 4 meses deu entrada em um CTI pediátrico com quadro respiratório agudo devido à bronquiolite por vírus sincicial respiratório. Peso: 3625 g Alimentação por SNE. A sonda saiu espontaneamente sem a parte terminal metálica. Sonia Chaves

14 A equipe médica do CTI monitorou o progresso do corpo estranho com radiografias para verificar a necessidade de intervenção cirúrgica. Um mês depois foi retirado, por via endoscópica o seguimento desprendido. A criança evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta hospitalar Após a cirurgia Com estômago contrastado Sonia Chaves

15 intervenção na oncopediatria...
Sonia Chaves Sonia Chaves

16 A Queixa: Avaliação do Ambiente
Falta de refrigeração do ambiente obrigando os profissionais a executarem os procedimentos com a janela aberta. Calor intenso - aumenta a irritação da criança, dificulta a fixação do escalpe na veia, obrigando muitas vezes a nova punção, o que leva a um sofrimento adicional ao paciente e à equipe. Avaliação do Ambiente Várias não conformidades foram encontradas, levando a risco adicional que se torna mais grave por se tratarem de crianças imuno-deprimidas. Sonia Chaves Sonia Chaves

17 Considerações: Sugerimos mudança do setor para o serviço de Pediatria e adequação seguindo a RDC 50 Mudanças no processo de trabalho Sonia Chaves Sonia Chaves

18 Capela de fluxo laminar

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21 Finalmente... Sonia Chaves

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