Doença da membrana hialina ou síndrome do desconforto respiratório

Apresentação em tema: "Doença da membrana hialina ou síndrome do desconforto respiratório"— Transcrição da apresentação:

1 Doença da membrana hialina ou síndrome do desconforto respiratório
Artigo Integral Hyaline membrane disease or respiratory distress syndrome? A new ... › Home › Vol 3, No 2 (2014) Apresentação: Gabriela. Evely Mirela Brasília, 17 de agosto de 2017

2 Introdução A síndrome do desconforto respiratório (SDR) é a principal causa de morte em recém nascidos prematuros A gravidade da doença tem relação com a idade gestacional (IG) e do peso de nascimento EuroNeoStat Annual Report for Very Low Gestational Age Infants 2010 mostrou uma incidência de 92% da SRD em recém nascidos com IG entre 24 e 25 semanas; 88% entre 26 e 27 semanas; 76% entre 28 e 29 semanas; e 57% entre 30 e 31 semanas. Outros fatores de risco incluem diabetes materno (DM) materno e asfixia perinatal, e são frequentemente complicados por outras patologias (pneumonia, persistência do canal arterial [PCA], derrames pleurais, hipertensão pulmonar, e hemorragia pulmonar) A variabilidade do risco para SDR entre etnias e em gêmeos sugere causas genéticas Mutações nos genes que codificam a produção do surfactante ou que contribuem para a regulação da resposta inflamatória nos pulmões podem ser fatores de risco.

3 Aspectos Patológicos A deficiência de surfactante e pulmões imaturos, com menos alvéolos e excesso de matriz extracelular, levam a instabilidade alveolar  colapso  edema intersticial  necrose alveolar  inflamação  formação da membrana hialina, que invade os bronquíolos terminais e ductos alveolares A membrana hialina é a manifestação, e não a causa da insuficiência respiratória O atraso na reabsorção do líquido pulmonar, a permeabilidade aumentada dos epitélio alveolar e perfusão pulmonar ineficiente também interferem na síntese e função do surfactante A fisiopatologia da SDR é caracterizada por baixa complacência, capacidade residual funcional reduzida, instabilidade alveolar com tendência ao colapso, atelectasia, acidose e hipóxia. O trabalho respiratório é dificultado pela diminuição do volume corrente, diminuição da expansibilidade e aumento do espaço morto

4 Aspectos patológicos A clínica é de taquipneia, gemência, TSC e TIC, apneia, cianose e insuficiência respiratória grave De acordo com Vermont Oxford Network Neonatal, um RN tem SDR se PaO2 < 50 mmHg ou cianose central em ar ambiente. Típicas alterações radiológicas: opacidades reticulonodulares difusas e simétricas, pulmões pouco expandidos e broncogramas aéreos, podendo ocorrer mais raramente consolidações densas, com apagamento da silhueta cardíaca e do diafragma. Apesar disso, cada vez mais recém-nascidos (RN) de extremo baixo peso tem conseguido sobreviver com suporte ventilatório pouco agressivo. Há influencia do tratamento com esteróides antenatais e exposição fetal à inflamação na adaptação fetal e plasticidade pulmonar Glicocorticóides alteram a alveolarização normal, promovem a maturação pulmonar e induzem a produção de surfactantes.

5 Avanços no manejo clínico
Apesar do aumento nas gestações múltiplas e partos prematuros, a elaboração de estratégias além da administração do surfactante reduziu a incidência e a gravidade da SDR. A mudança em algumas condutas obstétricas (como uso de antibióticos na ROPREMA, administração de progesterona, sulfato de magnésio e tocolíticos), e os avanços nos cuidados neonatais promoveram melhores condições de nascimento para estes bebês. Apesar de os antibióticos diminuírem os casos de inflamação induzida por corioamnionite, há possibilidade de interferir no desenvolvimento neurológico (por ação da IL-1, IL-6, IL-8, TGF-beta, VEGF e TNF-alfa). A administração antenatal de esteróides (betametasona) em todas as gestações < 34 semanas diminui significativamente a mortalidade neonatal, sem efeitos adversos para a mãe e com ação protetora de 24h até 1 semana após a administração. A ressuscitação neonatal, o clampeamento tardio do cordão, controle da temperatura ambiente, gases aquecidos e umidificados, e a saturação pré- ductal > 85% (hoje:90-95%) com 10 minutos do nascimento afetam grandemente o desfecho do RN.

6 Avanços no manejo clínico
O controle adequado da saturação na UTI diminui o risco de ROP e DBP, mantendo a saturação entre 90 e 95%. Evitar flutuações na saturação, principalmente nos RN < 27 semanas A maior parte dos RN < 32 semanas com respiração espontânea pode usar CPAP com FiO2 entre 21 e 30%, usando concentrações maiores de O2 apenas em casos de bradicardia e hipóxia. O uso precoce e adequado do CPAP é a melhor estratégia para estabilização destes bebês e reduz a necessidade de VM e uso de surfactante. Poucos RN prematuros precisam de intubação ao nascer, mas necessitam de estratégias eficientes e pouco agressivas para estabilização. Usar pressões mínimas para manter um bom controle do volume corrente, para evitar lesão pulmonar. Combinar uma PEEP constante à administração de uma única incursão inspiratória de aproximadamente 25cmH2O durante 15 segundos é uma estratégia para recrutamento alveolar mais rápido (em estudo na atualidade)

7 Terapia com Surfactante
Quando necessário, o surfactante deve ser feito no tempo certo e seguido de ventilação não invasiva para reduzir a mortalidade e morbidade a longo prazo. Surfactante, preferencialmente natural, está indicado para pacientes abaixo de 26 semanas usando FiO2 > 30%; e para os maiores de 26 semanas com FiO2 > 40% A dose deve ser de pelo menos 100mg/kg, mas dados clínicos e farmacológicos indicam 200mg/kg como o ideal. Administração precoce usando a técnica INSURE reduz a necessidade de VM e DBP. Administração de múltiplas doses é mais eficaz que dose única em relação à mortalidade. A administração também pode ser feita com sonda para pacientes com respiração espontânea em suporte de CPAP durante a administração, evitando a intubação e VPP. Esta técnica ainda é experimental e não parece ter efeito no prognóstico a longo prazo (já está em uso em vários Centros Neonatais, incluindo o nosso) A administração de surfactante por meio de nebulização e surfactantes contendo budesonida para a prevenção de displasia broncopulmonar(DBP) ainda estão em estudo

8 Ventilação não invasiva
O uso de CPAP nasal precoce (ENCPAP) é capaz de estabilizar os volumes pulmonares e favorecer a reabsorção dos fluidos, então deve ser feito em todos os RN < 30 semanas com risco para SDR. Este procedimento deve diminuir a necessidade de intubação e menos lesão pulmonar. 1 em 25 RN tratados desta forma não desenvolvem DBP O ENCPAP tem uma alta taxa de falha em recém nascidos pré termo e baixo peso que não usaram esteroides antenatais. Nestes casos o uso de VM se torna inevitável. Fatores de risco para falha do ENCPAP incluem necessidade de FiO2 > 30% durante a reanimação neonatal, PEEP de 6,4 (± 1.2) cm H2O no CPAP, necessidade de FiO2>40% nas primeiras horas de vida (ou 30% se < 26 semanas) e indicação de surfactante. Outras formas de ventilação não invasiva podem ser usadas em alternativa ao CPAP. A ventilação com pressão positiva intermitente nasal (NIPPV) são particularmente úteis no tratamento de apneias e dificuldade de desmame. Existem menos evidências sobre o uso de ventilação não invasiva sincronizada.

9 Ventilação Mecânica O objetivo da ventilação mecânica (VM) é fornecer uma correção adequada dos gases arteriais com mínimo risco pulmonar e estabilizar os volumes pulmonares sem criar alterações hemodinâmicas ou outros efeitos adversos. Não existe até o momento modalidade de VM sem risco de injúria pulmonar. A lesão a curto prazo é relacionada principalmente com escape de gases (pneumotórax, enfisema intersticial, pneumomediastino) e tem papel importante no desenvolvimento de complicações a longo prazo como DBP. A PEEP deve ser aumentada com base na oxigenação, nível de CO2, função pulmonar e resposta hemodinâmica do paciente, evitando hipo ou hiperinsuflação A hipocapnia deve ser evitada pois tem associação com DBP e leucomalácia periventricular. Deve se prestar atenção no volume corrente (4-5l/kg). A extubação deve ser feita sempre que possível, evitando manter VM com parâmetros mínimos por muito tempo. Existe uma clara correlação entre a duração da VM e a DBP ou complicações neurológicas.

10 Ventilação Mecânica Várias estratégias podem ser usadas para aumentar o sucesso da ventilação não invasiva ou da extubação nos bebês em VM 1 a 2 semanas após o nascimento: administração precoce de cafeína durante a VM, uso de hipercapnia permissiva. Também são importantes no tratamento da DBP estratégias como Mãe- Canguru, controle de temperatura, posicionamento, controle da dor, tratamento de infecções bacterianas, controle de anemia, nutrição “forçada” e restrição hídrica moderada, especialmente nos RN de muito baixo peso. Hipoperfusão e hipotensão não tem tanta relação nos 3 primeiros dias de vida devido a transição da circulação fetal. As medidas de fluxo cerebral são similares em RN prematuro e RN de muito muito baixo peso (<1000g)hipotensos e normotensos. A pressão arterial ideal não é bem estabelecida e em geral tenta-se manter a a pressão arterial média acima da IG em semanas. Deve-se tratar hipotensão quando há sinais de hipoperfusão. Na SDR a hipoperfusão e hipotensão são relacionadas à hipovolemia por shunts ou disfunção miocárdica. Neste caso o eco funcional pode ser útil.

11 Ventilação Mecânica Em casos ontem há hipovolemia ou onde a causa não é bem definida é indicada a expansão com solução fisiológica em pequenos bolus. Dopamina é melhor que dobutamina no tratamento da hipotensão em RN prematuro a curto prazo; mas a dobutamina pode ser uma escolha mais racional em casos de disfunção miocárdica e hipoperfusão. Quanto não há boa resposta, adrenalina ou hidrocortisona podem ser usadas. A milrinona não parece melhorar a perfusão em RN pré-termo. Ibuprofeno ou indometacina devem ser considerados para fechamento do canal arterial quando a perfusão é ruim, em casos de grandes shunts esquerda-direita e em bebês com dificuldade no desmame de ventilação. Indometacina profilática reduz casos de PCA e hemorragias ventriculares, mas não fazem diferença no desfecho a longo prazo. A indometacina e o ibuprofeno são comparáveis, mas ibuprofeno tem menos efeitos colaterais e pode ser feito via oral. Fechamento cirúrgico do canal pode levar a maiores complicações.

12 Ventilação Mecânica Vários grandes estudos randomizados sobre o uso de óxido nítrico (NO) nos pré-termo com SDR, asfixia ou DBP de desenvolvimento precoce falharam em demonstrar benefícios em relação à mortalidade ou DBP. Até que novos estudos sejam desenvolvidos o NO inalatório não pode ser recomendado para a prevenção de DBP. Por razões técnicas o tratamento com ECMO só pode ser usado em RN > 34 semanas e de peso > 2000g

13 Conclusões Avanços na medicina perinatal e neonatologia tem alterado a história de doenças pulmonares em prematuros extremos. Ainda existem muitos pontos a se debater sobre a relação do desenvolvimento pulmonar na vida fetal e o manejo dos recém-nascidos. O desenvolvimento dos órgãos e sua plasticidade na vida fetal e neonatal podem aumentar as chances de sobrevivencia nestes bebês, mas os altos custos e aspectos biológicos que permitem a esses pacientes sobreviver ainda estão sendo estudados. Apenas o manejo correto global, lembrando do impacto do tratamento no perÍodo neonatal pode reduzir o número de DBP.

14 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também
Protocolo para ao uso de surfactante minimamente invasivo Mini Insure (25-32 semanas de idade gestacional) Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HMIB/SES/DF             Os estudos têm evidenciado ser factível e sem efeitos colaterais a aplicação do surfactante exógeno por meio de um tubo fino pela traquéia em bebês em respiração espontânea. Seria considerado um Mini INSURE (Intubação, Surfactante e Extubação), porém, neste caso do INSURE, o E (de extubação) fica sempre faltando. Este método combina os efeitos positivos do uso de CPAP nasal e do surfactante. A idéia é que é mais adequado inspirar fisiologicamente o surfactante do que recebê-lo por insuflações com pressão positiva, como acontece quando realizado o procedimento INSURE. Com este procedimento o RN pode manter o padrão respiratório e talvez continue se beneficiando do CPAP nasal. Com a inspiração espontânea poderá haver um turnover mais rápido do surfactante, em comparação com os RN intubados. Em contraste, a intubação faz a expiração ser quase impossível. Insuflações manuais para expandir os pulmões e facilitar a dispersão do surfactante podem talvez exercer efeito oposto e resultar em distribuição desigual do surfactante, ao contrário do que ocorre durante a respiração espontânea. Utilizando a técnica de tomografia de impedância elétrica que se correlaciona bem com as mudanças reais na aeração pulmonar, Van der Burg PS et al (Alemanha, 2016) demonstrou: -distribuição homogênea do volume final da expiração pulmonar 60 minutos após. -rápida e significativa queda da FiO2 -melhora significativa na razão SatO2/FiO2 cinco minutos apósO efeito mais homogêneo no volume final da expiração pulmonar, em relação ao método INSURE (tubo endotraqueal) possivelmente pode ser explicado pela: -presença de pressão negativa na respiração espontânea e -a taxa de infusão lenta do surfactante

15 Resultados promissores com o MINI INSURE
Os estudos têm demonstrado menores taxas de intubação, melhor neurodesenvolvimento, menor falha do CPAP nasal, menor duração da ventilação mecânica, incluindo CPAP nasal, menores taxas de DBP moderada a grave, inclusive em RN <28 semanas, menos lesão cerebral, maior sobrevivência, menos retinopatia da prematuridade. Vantagens desta Técnica Não há necessidade de intubação e evita o desrrecrutamento alveolar. Desvantagem Relativa inexperiência (necessidade de treinamento/capacitação das Equipes) Segundo Sankar ML, 2016, há necessidade de explorar métodos alternativos de administração simples de surfactante que não envolvam a intubação Estes métodos minimamente invasivos serão muito úteis em países de baixa e média renda, onde profissionais de saúde adequadamente treinados em todos os nascimentos são um dos principais desafios para a administração bem sucedida da terapia de reposição do surfactante. Dados preliminares sobre a administração minimamente invasiva de surfactante são promissores.

16 OBRIGADA! Drs. Gabriela (R2 Pediatria do HMIB), Paulo R. Margotto e Natália (r2 Pediatria do HMIB)