Persistência do canal arterial em pré-termos

Apresentação em tema: "Persistência do canal arterial em pré-termos"— Transcrição da apresentação:

1 Persistência do canal arterial em pré-termos
Pediatrics 2016;137(1):e Apresentação: Apresentação: Jéssica Caetano Barbosa (R2 em Pediatria-Hospital Universitário de Brasília) Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Brasília, 7 de fevereiro de 2017

2 Consulte o artigo integral!
Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants. Benitz WE; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics.. Pediatrics Jan;137(1). doi: /peds Artigo Integral

3 Canal arterial Recém-nascido a termo (RNT) -> fecha ate 72 horas após no nascimento O Canal arterial é aberto até 4 dias nos Recém- nascido pré-termo (RNPT) : 10% dos RN de 30 a 37 semanas, 80% nos RN de 25 a 28 semanas de gestação e 90% nos RN 24 semanas de gestação Taxa de fechamento espontâneo -> crianças nascidas com> 28 semanas de gestação (73%); peso de nascimento> 1000 g (94%), nascidos de 26 a 29 semanas de gestação que não sofrem de problemas respiratórios (93%)

4 NOTA:

5 Prsistência do canal arterial (PCA)
A persitência do canal está associada : Prolongamento da assistência Ventilação e taxas mais altas de morte, Displasia broncopulmonar (DBP), Hemorragia pulmonar, Enterocolite necrosane, Função renal comprometida, Hemorragia intraventricular (HIV), Leucomalácia periventricular Paralisia cerebral

6 A força dessas associações levou a hipótese de que a intervenção para fechar o canal arterial pode impedir ou reduzir a gravidade dessas complicações na prematuridade Por isso são adotas inúmeras intervenções destinadas a alcançar o fechamento precoce do canal em recém-nascido (RN) pré-termo.

7 Achados no exame físico
- > Sopro sistólico grosseiro clássico no Borda esternal esquerda; -> Precórdio hiperdinâmico -> pulsos palpáveis ​​na Palmas das mãos -> baixa Pressão arterial sistólica e diastólica Ou baixa pressão arterial diastólica com uma pressão de pulso alargada PORÉM NÃO SÃO ESPECIFICOS! Não se correlacionam bem com achados ecocardiográficos, e não consegue prever as respostas ao tratamento ou sequelas

8 AVALIAÇÃO DO SINIFICADO HEMODINÂMICO
Permite a confirmação da permeabilidade, medição da dimensões e avaliação da direção e velocidade do sangue ductal durante todo o ciclo cardíaco. Um PCA substancial pode ser associada a um,. 1: aumento da proporção de dimensões do átrio esquerdo para a aorta ≥ 1,5: 1 2: diâmetro ductal ≥ 1,5 mm 3. Aumento do volume do ventrículo esquerdo (VE) e da pressão de enchimento 4: fluxo diastólico reverso na aorta descente, artérias renais e cerebral média.

9 Exames para diagnóstico
Pode ser evidente por Exame, ecocardiografia ou Biomarcadores séricos -Aumento dos Peptídios Natriurético (BNP ou N- terminal do Prothormone BNP) são elevados -Aumento de troponina T ( após 48 horas de vida são mais elevadas em RNPT) Podem ajudar prever morte ou hemorragia interventricular grave bem como neurodesenvolvimento com até 2 anos de idade

10 O termo "hemodinamicamente Significativo "é freqüentemente usado para diferenciar PCA conseqüente de inconsequente; Nem a melhor ferramenta, nem limiares ótimos, foram capazes de delinear a identificação de lactentes risco de seqüelas adversas. Desenvolvimento de uma definição integrada de "Significado hemodinâmico" da PCA será essencial para a estratificação do risco.

11 Então quando suspeirtar?
Sinais radiográficos de congestionamento; Uso de oxigênio suplementar; Incapacidade em reduzir suporte ventilatório;

12 Indometacina Como profilaxia após 12 horas o nascimento, o tratamento com indometacina reduz taxas de hemorragia intraventricular, hemorragia pulmonar grave, mas não melhora o neurodesenvolvimento a longo prazo. Ensaios de profilaxia ou tratamento, as intervenções foram iniciadas 2 semanas após o nascimento, porém as evidências demonstram que o tratamento para fechar o canal arterial não melhoram os resultados a longo prazo em prematuros

13 Ligadura cirúrgica Ligadura cirúrgica é eficaz para obtenção de resultados rápidos -> é freqüentemente seguido por instabilidade hemodinâmica e colapso respiratório, necessitando de UTI RN submetidos à ligadura cirúrgica são mais propensos a desenvolver displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade e comprometimento do desenvolvimento neurológico.

14 EVIDÊNCIAS Experiência clínicas com menos estratégias agressivas para PCA sugere que uma abordagem mais permissiva NÃO resulta em piores resultados.

15 Ligadura cirúrgica Uso menos freqüente de ligadura cirúrgica em crianças com PCA após falha da profilaxia com indometacina foi associada a uma menor taxa de enterocolite necrosante. Redução do uso de indometacina e ligadura cirúrgica estão associadas a um aumento do resultado combinado de morte ou doença pulmonar crônica, mas nenhum aumento nas taxas de morbidades ou mortalidade.

16 OPORTUNIDADES DE ENSINO CLÍNICO
Tratamento para fechar a PCA não é inteiramente benigno Tratamento com Inibidores da cicloxigenase podem levar a insuficiência renal, perfuração intestinal, e alterações cerebrais Uso profilático ou tratamento com indometacina em PCA confirmada -> aumento do risco de IVH

17 OPORTUNIDADES DE ENSINO CLÍNICO
Experiência inicial -> mais de 10 a 14 dias de idade são improváveis ​​de responder ao tratamento médico da PCA, Outras análises têm sugerido que a idade pós- menstrual e não pós-natal, tem eficácia em declínio após aproximadamente 33 a 34 semanas de idade pós-menstrual. Portanto, o tratamento para menores ou com 28 semanas gestação ( maior risco de PCA), é uma boa opção, ATÉ 2 semanas de idade pós-natal.

18 EVIDÊNCIAS Atrasar a ligação tem suas vantagens , pois evitando cirurgia em muitos lactentes ( em que o canal arterial fecharia sem tratamento), isso reduz o risco no pós-operatório. Os que necessitam de cirurgia, pode ser adiada até depois 30 dias de idade

19 conclusão PORTANTO: Existe um grande número de evidências demonstrando que a rotina precoce no tratamento para induzir o fechamento do ducto em recém-nascidos pré-termo, seja medicamentoso ou cirurgico, nas 2 primeiras semanas após o parto não melhoram os resultados a longo prazo

20 conclusão Uso seletivo de métodos médicos para indução do fechamento ductal, em RN de alto risco nas primeiras 2 semanas pós-natais, ou crianças mais velhas em que o canal arterial permanece patente, permanece incerto e requer um estudo mais aprofundado. Uso profilático de indometacina pode ser apropriado em locais onde há altas taxas de hemorragia interventricular, e onde hemorragia pulmonar grave é comum; Mas não pode ser justificado pelos efeitos esperados na PCA ou uma expectativa de melhores resultados

21

22

23

24

25 Como fazemos na Unidade Neonatal do HMIB/SES/DF:
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! Como fazemos na Unidade Neonatal do HMIB/SES/DF: As morbidades associadas ao canal arterial, como hemorragia pulmonar, hipotensão arterial refratária, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante levariam-nos a conduta simplicista de fechar todos os canais. No entanto, as evidências mostram que os resultados desta conduta podem ser piores com o tratamento agressivo, principalmente com o tratamento cirúrgico precoce, levando ao aumento de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, além de outras complicações relacionadas ao neurodesenvolvimento. A identificação precoce de canais arteriais hemodinamicamente significativos em recém-nascidos pré-termos extremos (RN<28 semanas), associados a achados clínicos relevantes, possibilita selecionar os recém- nascidos com maior possibilidade de tratamento e com menor risco de morbidades, principalmente, com menores taxas de hemorragia pulmonar e possivelmente, menor incidência de displasia broncopulmonar. No tratamento farmacológico, surge nova opção quando não é possível o uso de antiinflamatórios não-esteroidais (indometacina, ibuprofeno), como o paracetamol, que atua inibindo o sítio da peroxidase do complexo prostaglandina H2 sintetase, sem os efeitos adversos daqueles. No pós- operatório da ligação cirúrgica do canal arterial, o neonatologista deve estar atento às complicações hemodinâmicas associadas a síndrome cardíaca pós-ligação, conhecendo a fisiopatologia para a melhor opção terapêutica. Palavras-chave: canal arterial hemodinamicamente significativo, hemorragia pulmonar, displasia broncopulmonar, pré-termo extremo, sindrome cardíaca pós-ligação.

26 Protocolo para o canal arterial
Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF       A literatura diverge quanto a abordagem ativa para estes RN, face a recentes resultados de seguimento em RN<29 semanas tratados (coorte australiana com 2701 RN, sendo que 58% não necessitaram de tratamento, 37%, foram tratados farmacologicamente e 4,6% submetidos a tratamento cirúrgico). Tanto o tratamento farmacológico como o cirúrgico associaram-se independentemente a piores resultados (desabilidade funcional, atraso no desenvolvimento, perda auditiva e deficiência motora), o que deu suporte a "tolerância permissiva com o canal arterial". Há de se considerar que a PCA foi considerada pequena, na grande maioria das crianças que demonstraram fechamento espontâneo após a alta. Para a maioria dos neonatologistas, o problema está em situações em que o canal arterial é classificado como de moderado a grande e pode exigir alguma forma de intervenção. Ainda não está claro, quanto à segurança, se estes canais podem ficar sem tratamento. Evidentemente seria muito simplicista tratar todos os canais (pode ser até pior!). Grupos selecionados de RN devem ser reconhecidos, principalmente os pré-ternos extremos que apresentam a combinação de marcadores clínicos e ecocardiográficos que avaliem o impacto do shunt pelo canal arterial. Assim, pode-se ponderar o maior risco de hemorragia pulmonar (uma catástrofe!) e possivelmente, maior incidência de DBP. Os RN em uso de anti-inflamatórios não estereoidais sem canal arterial significativo (CAHS) podem sofrer efeitos adversos com a medicação, como uma redução do fluxo cerebral, mudanças na complacência pulmonar e desenvolvimento de doença pulmonar crônica, que por si só, representam marcadores de um deficiente neurodesenvolvimento. Portanto, o canal arterial pérvio pode representar uma adaptação fisiológica normal, que desempenha papel importante no apoio ao fluxo sanguíneo pulmonar no pulmão de transição. A decisão de intervir deve se basear na documentação ecocardiográfica de um importante shunt transductal da esquerda para a direita, com efeitos hemodinâmicos mensuráveis, levando à instabilidade clínica. Por exemplo, um canal medindo 3,0 mm em um recém-nascido assintomático de 32 semanas difere acentuadamente de um canal de comparável tamanho em um RN de 24 semanas com 2 dias de vida com insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica. Portanto, priorizar os RN de risco, combinando os achados ecocardiográficos com os clínicos na decisão do fechamento do canal

27 OBRIGADO! Drs. Geraldo, Márcia Pimentel, Jéssica, Vanessa e Luciane