Norberto Giacomini Filho

Apresentação em tema: "Norberto Giacomini Filho"— Transcrição da apresentação:

1 Norberto Giacomini Filho
MANEJO DO TCE GRAVE Norberto Giacomini Filho

2 Epidemiologia Mundo - 10 milhões/ano internações 3ª maior causa morte
1ª maior causa de morte em adultos jovens • Homens > Mulheres (2:1) • Causas: – Acidente trânsito – Quedas – Agressões – Esportes O dano neurológico não ocorre apenas no momento do impacto, mas progride ao longo de dias e horas (lesão secundária).

3 Fisiopatologia Primária: diretamente conseqüentes ao impacto do TCE.
Secundária: reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial. No TCE, lesão primária é a lesão cerebral provocada pelo efeito direto do mecanismo de trauma. Lesão secundária é a extensão do dano neurológico, que não se estabeleceu por completo no momento do evento inicial, mas evoluiu ou surgiu em horas ou dias após a lesão primária. As lesões secundárias podem ser classificadas em sistêmicas e intracranianas: o Sistêmicas: hipotensão, hipóxia, hipercapnia, hipertermia, hipo e hiperglicemia, hiponatremia, distúrbios de coagulação. o Intracranianas: hematomas, inchaço e edema cerebral, hipertensão intracraniana, herniações cerebrais, vasoespasmo, infecções, convulsões.

4 Pressão Intracraniana
Normal <10mmHg. Volume total do conteúdo craniano - constante. Determinantes: – Encéfalo – Líquor – Sangue Aumento de qualquer um eleva a PIC

5 Mecanismos de Compensação
Expulsão líquor dos ventrículos e das cisternas para o espaço subaracnóideo. Diminuição sangue contido no sistema venoso encefálico.

6 Quadro clínico da HIC Cefaléia Vômitos (geralmente sem náuseas)
Distúrbios visuais Alteração do nível de consciência (agitação até coma) Convulsões Posturas anormais (descerebração, decorticação) Alterações cardiorrespiratórias, sendo a apresentação típica a tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e alteração do ritmo respiratório.

7 Pressão de perfusão cerebral
PPC = PAM – PIC NORMAL > 60mmHg

8 Indicações de monitoração da PIC no TCE
Glasgow menor que 9 com tomografia de crânio anormal Glasgow maior ou igual a 9 com tomografia de crânio normal, se pelo menos 2 dos critérios abaixo estiverem presentes: Idade > 40 anos PAS < 90 mmHg Postura anormal (uni ou bilateral)

9 Classificação Gravidade - Leve (G 14 – 15) - Moderada (G 9 – 13)
- Grave (G 3 – 8)

10 Tratamento – Atendimento inicial
A – vias aéreas com proteção da coluna cervical B – respiração e ventilação C – circulação com controle hemorragia D – estado neurológico E – exposição (despir paciente)

11 Tratamento Escala Glasgow + exame neurológico
Tomografia computadorizada crânio Prevenção e tratamento da hipotensão (PAS<90mmHg) e da hipóxia (PaO2<60mmHg). Se necessário -> IOT A escala de coma de Glasgow é uma escala de avaliação do nível de consciência após o traumatismo crânio-encefálico (TCE). Nos casos de TCE, o paciente que apresentar qualquer sinal ou sintoma de comprometimento neurológico, a tomografia de crânio está indicada. Este exame deve também ser repetido se o paciente apresentar piora da sua avaliação neurológica inicial.

12 Escala de coma de Glasgow
Abertura ocular Espontânea 4 Ao chamado 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1

13 Escala de coma de Glasgow
Resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1

14 Escala de coma de Glasgow
Resposta motora Obedece a comandos 6 Localiza estimulo doloroso 5 Movimentação inespecífica ao estímulo doloroso 4 Decorticação 3 Descerebração 2 Sem resposta 1

15 TCE grave Prioridade à correção de hipotensão e hipóxia
Avaliação neurológica TC crânio IOT (cuidado com broncoaspiração) Sedação Monitorização PCO2 (manter entre 30 e 35mmHg) – evitar hiperventilação Se necessário expansão volêmica – cristalóides O exame neurológico inicial compreende, basicamente, a aplicação da escala de coma de Glasgow, avaliação das pupilas, observação da existência de déficits motores focais, hipertonias e posturas anormais (decorticação e descerebração), sinais de lesão medular (paralisia flácida, arreflexia, hipotonia esfincteriana) e a avaliação da presença dos reflexos de tronco (fotomotor, corneopalpebral, oculovestibular e reflexo de tosse). A avaliação do reflexo fotomotor pupilar (II e III pares cranianos) é uma mensuração indireta de herniação ou lesão no tronco cerebral. Uma diferença entre os diâmetros pupilares menor que 1 mm não é considerada patológica. Entretanto, hipotensão, hipoxemia e hipotermia provocam dilatação pupilar, o que torna imperativo a estabilização prévia deste paciente antes desta avaliação.

16 TCE grave Normalizar PIC Otimizar PPC
Prevenir eventos que exacerbem ou desencadeiem lesões secundárias Evitar complicações iatrogênicas

17 Normalizar PIC Intervir sempre que PIC > 20mmHg por mais de 5 – 10 min Se possível, drenar líquor para controle PIC Evitar hiperventilação (realizar somente se refratariedade) Manitol – eficiente (0,25 mg/Kg – 1g/kg) em bolus. Solução salina hipertônica O manitol 20% age inicialmente como um expansor plasmático, diminuindo a viscosidade sanguínea, aumentando o fluxo sanguíneo cerebral e, conseqüentemente, a oferta cerebral de oxigênio. Após 15 a 30 minutos da sua administração, apresenta efeito osmótico, reduzindo o edema celular.

18 Normalizar PIC Reposição volêmica para evitar hipovolemia
Cabeceira elevada a 30º e centrada Sedação: midazolam / fentanil – Barbitúricos – casos de HIC refratrária – Bloqueador neuromuscular – aumentam mortalidade. Corticóide – não recomendado (infecções e hiperglicemia) Hipotermia moderada (32 a 34º C) Redução do consumo cerebral de oxigênio por redução do metabolismo basal, aumento da tolerância à hipóxia e redução da cascata inflamatória.

19 Manter PPC PPC > 60mmHg
Capacidade transporte oxigênio adequada: Hb > 9, SatO2 > 95% Expansão volêmica adequada BH cuidadoso Ajuste sedação Drogas vasoativas, se necessário

20 Prevenir eventos que exacerbam HIC
Prevenir e tratar hiponatremia Normovolemia Evitar hipertermia Evitar hipoxemia Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl)

21 Resumindo Diagnóstico precoce – avaliação neurológica e TC
Conduta precoce – clínica / cirúrgica

22 OBRIGADO