Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF

Apresentação em tema: "Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF"— Transcrição da apresentação:

1 Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF
Síndrome nefrótica Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF

2 Síndrome nefrótica Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais secundários à proteinúria maciça Proteinúria > 3,5g/dia (adultos) > 50mg/kg/dia (crianças) Hipoproteinemia Edema Hiperlipidemia/lipidúria

3 Proteinúria “Glomerular” x “Tubular” x “Transbordamento” Seletiva
Perda da carga eletrostática negativa da MBG Sem alterações estruturais Não-seletiva Perda dos podócitos e dos diafragmas em fenda Presença de alterações estruturais – fendas de filtração

4 Hipoproteinemia Proteína perdida Resultado Albumina Edema
Anti-trombina III Hipercoagulabilidade Globulina de ligação da tiroxina Anormalidades laboratoriais Proteína fixadora de colecalciferol Hiperparatireoidismo secundário Transferrina Anemia micro-hipo Imunoglobulinas – IgG Infecções

5 Hipoalbuminemia Agravada por Aumento do catabolismo renal
Síntese hepática inadequada

6 Edema Pressão oncótica x pressão hidrostática Teoria do underfilling
Teoria do overflow

7 Edema

8 Hiperlipidemia LDL Aumento da síntese hepática de proteínas
Aumento da perda urinária de proteínas reguladoras do metabolismo lipídico Aterogênese acelerada Estatinas?

9 Complicações Hipercoagulabilidade Aterogênese acelerada Infecções

10 Hipercoagulabilidade
Fatores Perda de anti-trombina III Hiperfibrinogenemia Alteração dos níveis/atividade das proteínas C e S Maior agregação plaquetária Comprometimento da fibrinólise

11 Hipercoagulabilidade
Trombose venosa/arterial periférica Embolia pulmonar Trombose de veia renal Glomerulopatia membranosa Glomerulopatia membranoproliferativa Amiloidose

12 TVR Crônica: assintomática Manifestações clínicas
Dor súbita nos flancos ou virilha Varicocele à esquerda Hematúria macroscópica Mudanças no padrão de proteinúria Redução inexplicada do débito urinário Assimetria de tamanho/função dos rins

13 TVR/TVP Tratamento Anticoagulação a longo prazo
Heparina (doses acima das convencionais) Heparina BPM Anticoagulação oral a partir do 3º dia Meta: TTPa 2-2,5

14 Infecções Queda dos níveis de IgG Redução da capacidade de opsonização
Suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas S. pneumoniae H. influenzae Salmonella sp.

15 Tratamento Tratamento específico da entidade morfológica e da doença causal Controle da proteinúria iECA: Reduz a PFG e evita a GEFS mediada hemodinamicamente Complicações nefróticas

16 Síndrome nefrótica Glomeruloesclerose diabética Amiloidose
Doença por lesão mínima Glomeruloesclerose focal e segmentar Glomerulopatia membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulonefrite proliferativa mesangial

17 Doenças renais primárias que se manifestam com Síndrome Nefrótica

18 Introdução Diagnóstico de exclusão
Principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças sistêmicas: DM e amiloidose Classificação histopatológica através da análise por MO, ME e MIF

19 Doença por lesão mínima
80% das síndromes nefróticas em crianças 20% das síndromes nefróticas em adultos Antiga nefrose lipóide MO Ausência de alterações morfológicas glomerulares Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos proximais

20 Etiopatogenia Origem auto-imune Perda da carga negativa glomerular
Resposta à corticoterapia Alterações nos linfócitos circulantes Recidiva associada a infecções virais Perda da carga negativa glomerular Linfocina de carga + neutralizando a carga negativa da MBG?

21 Histopatologia Pobreza de achados à MO ME
Discreta hipercelularidade mesangial Hipertrofia dos podócitos Gotículas de lipídios nas células dos TP ME Fusão e apagamento dos processos podocitários Pouca esclerose focal e segmentar Alguma proliferação mesangial

22 Histopatologia MIF Ausência de depósitos de Ig/complemento Alterações comuns a todas as síndromes de proteinúria intensa Diagnóstico anatomopatológico de exclusão

23 ME: fusão dos podócitos

24 Quadro clínico Predomina em crianças de até 10 anos
Síndrome nefrótica franca Ausência de HAS e hematúria Precedida por infecção viral ou respiratória Associação a asma e eczema Períodos de remissão espontânea TVR rara

25 Quadro clínico Instabilidade hemodinâmica com choque hipovolêmico, precipitado por diarréia, sepse, uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascítico Dor abdominal + febre + vômitos  investigar PBE Pesquisar condições que se associam à DLM

26 Condições associadas a DLM
Idiopática Linfoma de Hodgkin Drogas: AINEs, ampicilina, rifampicina, interferon , sais de ouro, D-penicilamina HIV Neoplasias sólidas

27 Quadro laboratorial Função renal preservada
Proteinúria nefrótica seletiva Albumina sérica < 2g/dl SU “inocente” Hematúria microscópica - 20% Sem consumo de complemento IgG e IgM

28 Curso clínico Favorável 5% das crianças evoluem para DRT
Alternância de períodos de remissão e recidiva, desencadeada por infecção viral Resposta dramática aos corticóides 80% remissão completa

29 Tratamento Predinisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanas
Predinisona 0,7-1mg/kg/dia 4-6 semanas Interromper com melhora da proteinúria 50% - forma recidivante freqüente Ciclofosfamida 2mg/kg/dia Ciclosporina 4-5 mg/kg/dia Clorambucil 0,2mg/kg/dia Levamisol 2,5mg/kg em dias alternados por 6-12 meses

30 GEFS Lesão glomerular caracterizada por esclerose e colapso capilar em parte dos glomérulos e em parte das alças de cada glomérulo afetado Entidade isolada ou espectro de DLM? 10-15% das síndromes nefróticas em crianças e 15-20% em adultos GEFSi 25-35 anos Negros (principal causa de síndrome nefrótica não-diabética)

31 Histopatologia - GEFSi
Esclerose glomerular: deposição de material homogêneo não-fibrilar com a mesma composição da MBG e da matriz Colapso de capilares glomerulares em meio ao material hialino Início: regiões adjacentes ao túbulo contorcido proximal dos glomérulos justamedulares Depósitos de IgM e C3 nas áreas de esclerose

32 Histopatologia - GEFSi
ME Tumefação e descolamento dos podócitos da MBG Fusão dos processos podocitários nas regiões não acometidas pela esclerose Transição para células espumosas, degeneração celular e necrose Variação da normalidade: esclerose glomerular focal global sem atrofia tubular Biópsia percutânea falso -

33 Colapso glomerular parcial

34 Etiologia - GEFSi Origem não-imune
Lesões túbulo-intersticiais antecedem as glomerulares Outros Hiperplasia de células epiteliais Hiperfluxo glomerular Lesão endotelial do capilar glomerular com adesão plaquetária e formação de microtrombos

35 Patogenia – GEFS 2ª Seqüela direta de doença glomerular necrosante
LES, vasculites sistêmicas, nefropatia por IgA Vasodilatação renal com hiperfluxo glomerular Nefropatia diabética, anemia falciforme Sobrecarga de glomérulos remanescentes HAS, nefropatia por refluxo, pós-nefrectomia

36 GEFS 2ª Origem não-estabelecida Uso de heroína Neoplasias
HIV – glomeruloesclerose focal colapsante

37 Quadro clínico e laboratorial
GEFSi 67%: proteinúria nefrótica aguda 33%: proteinúria sub-nefrótica + HAS + piúria + hematúria microscópica + disfunção renal leve Ausência de edema e hipoalbuminemia importantes Complemento sérico normal Redução dos níveis séricos de IgG GEFS 2ª: proteinúria não-nefrótica insidiosa Proteinúria não-seletiva

38 Curso clínico 25% remitem com corticoterapia
15% recidivam e evoluem para IRC precocemente 60% não respondem aos corticóides, persistem com proteinúria e queda progressiva da TFG, evoluindo para DRC

39 Tratamento Corticoterapia a longo prazo
20-30% de remissão Ciclofosfamida 2mg/kg/dia - 12 semanas Ciclosporina 0,5mg/kg/dia Contra-indicações: HAS, IR, lesão túbulo-intersticial Redução da proteinúria iECA

40 GEFS e transplante renal
20-40% recidivam – maioria no 1º mês 15% perda do enxerto 80% de recidiva após 1ª perda de enxerto Fatores predisponentes Idade < 15 anos Rápida progressão para IR Proliferação mesangial nos rins primitivos

41 GN proliferativa mesangial
10% das síndromes nefróticas idiopáticas Proliferação celular do mesângio Idiopática ou secundária LES, crioglobulinemia essencial, vasculites, endocardite infecciosa, HIV, esquistossomose

42 Patogenia Pouco conhecida Aumento difuso da celularidade glomerular
Proliferação de células mesangiais e endoteliais Infiltração de monócitos Deposição inicial de IgG e C3 Comprometimento glomerular uniforme Doença de Berger: GNPM por deposição de IgA

43 Quadro clínico e laboratorial
Maior causa de proteinúria isolada Síndrome nefrótica insidiosa Proteinúria maciça Hematúria macroscópica recorrente Função renal preservada Complemento sérico normal

44 Curso clínico e tratamento
Heterogeneidade diagnóstica  prognóstico variável Pode evoluir para DRT quando há GEFS associada ou proteinúria nefrótica persistente Corticoterapia

45 Glomerulopatia membranosa
Principal causa de síndrome nefrótica em adultos Rara em crianças Aparente predomínio entre brancos 60-70% sexo masculino 45-50 anos

46 Glomerulopatia membranosa
Idiopática Secundária (1/3) Infecções: hepatite B ou C, esquistossomose, malária, hanseníase, sífilis, filariose, hidatidose Neoplasias: carcinomas de mama, pulmão, cólon, estômago Medicações: fenoprofeno, D-penicilamina, captopril, sais de ouro Colagenoses: LES

47 Etiopatogenia Formação de imunocomplexos in situ
Anticorpos contra antígenos presentes nas células epiteliais viscerais Anticorpos contra proteínas estranhas ligadas à MBG

48 Histologia Comprometimento glomerular uniforme sem hipercelularidade
MO Espessamento difuso da MBG Estádio I: MBG normal Estádio II: espículas na MBG com aspecto de pente Estádio III: MBG com aspecto de corrente Estádio IV: espessamento global da MBG

49 Histologia - MO

50 Histopatologia ME: depósitos eletrondensos subepiteliais ou intramembranosos, com apagamento dos processos podocitários MIF: depósitos imunes de IgG e C3 ao longo da superfície subepitelial de todas as alças capilares glomerulares, com aspecto finamente granular

51 Histologia – ME e MIF

52 Manifestações clínicas
Forma assintomática – proteinúria isolada Síndrome nefrótica insidiosa 20-30% Complicações: trombose da veia renal e superposição de nefrite por anti-MBG Proteinúria não-seletiva Hematúria microscópica – 30% Complemento sérico normal Creatinina normal

53 Diagnóstico Biópsia renal Triagem para condições associadas a GM FAN
VDRL Complemento sérico HBsAg Anti-DNA FR

54 Curso clínico 25% remissão espontânea total em 5 anos
25% remissão parcial espontânea 50% evoluem para IRC em 15 anos Complicação: TVR  embolia pulmonar Fatores de pior prognóstico Sexo masculino, idade avançada, síndrome nefrótica persistente, HAS,  TFG ao diagnóstico, lesão túbulo-intersticial à biópsia

55 Tratamento Tratamento sintomático Tratamento específico
Metilprednisolona IV + ciclofosfamida por 6-12 meses Síndrome nefrótica sintomática grave Falência renal progressiva

56 GN membranosa e Tx renal
20% de recidiva 10 meses após o transplante Perda do enxerto – rara 1-2% GN de novo > 70% - síndrome nefrótica 30-40% perdem enxerto

57 GN membranoproliferativa
70% < 30 anos 52-58% sexo feminino

58 GN membranoproliferativa
Aumento da celularidade mesangial entre as alças capilares e o epitélio visceral Idiopática Infecciosa Hepatite C, malária, esquistossomose, HIV, abscesso visceral, endocardite infecciosa Neoplasia: leucemia linfocítica crônica Colagenoses: LES (nefrite lúpica tipo IV)

59 Histologia - MO GNMP I e II Hipercelularidade glomerular
Proliferação da matriz e células mesangiais Duplicação da MBG (rara no tipo II) Depósitos imunes subendoteliais Endotélio forma nova MBG Tecido mesangial se interpõe para fagocitar depósitos imunes Crescentes circunferenciais (GNMP II) Tipo III = GNMP I + nefropatia membranosa

60 Histologia - MO

61 Histologia - ME GNMP I GNMP II
Prolongamento da célula mesangial, citoplasma de célula endotelial e depósitos elétron-densos subendoteliais Ruptura e replicação da lâmina densa Depósitos subepiteliais e espículas na MBG GNMP II Deposição linear intramembranosa de substância de maior densidade que a MBG

62 Histologia - ME

63 Histologia - MIF Tipo I Tipo II
Depósitos subendoteliais de C3, IgG e IgM Tipo II Depósitos eletrodensos dentro da MBG com pouca ou nenhuma Ig Deposição de complemento (C3) em 100% Mesângio, deposição granular MBG, deposição linear, granular, rugosa, nodular

64 Patogenia GNMP I: doença por imunocomplexos
GNMP II: doença auto-imune? Fator nefrítico C3 – IgG anti-C3 convertase

65 Quadro clínico 50% síndrome nefrótica
50% proteinúria isolada + microhematúria 15-20% síndrome nefrítica (GNMP II) > 50% história recente de infecção respiratória Ao diagnóstico: 50% redução da TFG e 30% HAS Alta associação à TVR Hipocomplementemia > 8 semanas

66 Quadro clínico Ao diagnóstico Sinais de mau prognóstico 40-60%  TFG
10-25% ClCr < 40 ml/min ou Cr > 5 mg/dl Sinais de mau prognóstico Síndrome nefrótica HAS Insuficiência renal Presença de crescentes Lesão túbulo-intersticial

67 Diagnóstico diferencial
GNPE com proteinúria nefrótica Consome complemento < 8 semanas Precipitada por infecção estreptocócica Mesmo período de incubação

68 Curso clínico Maioria -  progressiva da função renal
1/3 – remissão parcial e transitória 2-10% - remissão completa

69 Tratamento GNMP I GNMP II Corticoterapia controversa HAS  iECA
70-85% sem redução importante da função renal GNMP II Curso variável Tratamento ineficaz Corticoterapia controversa HAS  iECA

70 GNMP e transplante renal
Recidiva 20-30% tipo I 70-100% tipo II Diagnóstico 10-30 meses após Tx tipo I imediato tipo II Fatores preditores de recorrência Rápida progressão para IR Extensos crescentes nos rins primitivos

71 Glomerulopatia fibrilar imunotactóide
1% das biópsias renais Etiologia indefinida Quase 100% proteinúria > 50% síndrome nefrótica Maioria: hematúria, HAS e IR

72 Histologia MO ME Expansão mesangial
Espessamento da MBG com material PAS + GN proliferativa com crescentes ME Feixes de microfibrilas e microtúbulos dispostos aleatoriamente (GP fibrilar) ou organizados (GP imunotactóide)

73 Curso clínico e tratamento
Maior incidência de neoplasias malignas linfoproliferativas na variante imunotactóide Sem tratamento comprovado Pode evoluir para DRT em 1-10 anos

74 Resumo