PAULO MAGNO MARTINS DOURADO

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1 PAULO MAGNO MARTINS DOURADO
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA ECODOPPLER ANTES, AGORA E DEPOIS PAULO MAGNO MARTINS DOURADO Novembro/2017

2 ECOCARDIOGRAFIA Refere-se a um grupo de testes diagnósticos que emprega o ultrassom no exame do coração e recebe as informações em forma de ecos, isto é, ondas ultrassônicas refletidas. O limite superior da audibilidade do ouvido humano é ciclos/s ou 20 kiloHertz (1 kHz = 1000 ciclos/s).

3 ASPECTOS HISTÓRICOS Aplicações (Great Five) Função Ventricular
Inge Edler e Hellmuth Hertz na Universidade de Lund, Suécia, em 1953, utilizaram o equipamento pela primeira vez. Aplicações (Great Five) Função Ventricular Hipertrofia miocárdica Valvopatias Massas cardíacas Derrame pericárdico

4 ECODOPPLERCARDIOGRAFIA
MODO-M ECO 2D DOPPLER INTRAVASC. CONTR. ECODOPPLERCARDIOGRAFIA ECO 3D TEE FETAL DTI STRAIN/SR VVI ESTRESSE

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6 ECOCARDIOGRAFIA NO CARDIOPATA

7 UTILIZAÇÃO ATUAL DA ECODOPPLERCARDIOGRAFIA
Modo-M – medida das câmaras, análise de função, avaliação de arritmias Bidimensional – análise global e segmentar da contratilidade, função sistólica e análise morfológica Doppler pulsátil e contínuo – verificação de pressões intracardíacas e gradientes valvares, análise da função diastólica Doppler com mapeamento de fluxo em cores – visibilização direta da velocidade e direção do fluxo, análise da função diastólica Doppler tecidual – análise da função diastólica, deformação miocárdica (“strain/strain rate”) longitudinal, radial e circunferencial, sincronia cardíaca e torção 3D – medida do volume real, análise morfológica precisa

8 INTEGRAÇÃO CLÍNICA-ECOCARDIOGRAFIA
Facilidades Realização de exames em UTI, salas de emergência, blocos cirúrgicos Fornece dados de forma rápida, precisa e de baixo custo Dificuldades É técnica operador-dependente Exige habilidade no manuseio do equipamento, conhecimentos consolidados de anatomia e fisiologia cardiovascular Necessita de vários planos de observação, eliminação de artefatos e manobras individualizadas para cada paciente

9 INFORMAÇÕES OBTIDAS PELA ECOCARDIOGRAFIA
1 - Anatômicas Integridade dos septos IA, AV e IV Conexões AV e VA cardiopatias congênitas, valvares Doenças da aorta Doenças que alteram segmentos das paredes cardíacas como a doença coronária, tripanossomíase e suas complicações 2 - Funcionais Preferencialmente obtidas pela modalidade Modo-M, devido às suas características físicas (obtém informação a cada milésimo de segundo) favorecendo a obtenção de medidas mais fiéis 3 - Hemodinâmicas O Doppler através dos fluxos transvalvares, possibilita informações sobre: - Função sistólica, incluindo DC e medida do dP/dt - Função diastólica do VE e VD, de grande utilidade nas síndromes restritivas e constritivas - Gradientes de pressão entre átrios e ventrículos e ventrículos e artérias - Áreas valvares - Estimativa das pressões em VD, artéria pulmonar, AE e VE

10 MODALIDADES DE INFORMAÇÕES FORNECIDAS PELA EDC DO PONTO DE VISTA DE APLICAÇÃO CLÍNICA
I - Documentativa: informação que apenas documenta diagnóstico firmado pelo exame clínico. Exemplos: EP, caráter funcional de sopro cardíaco II - Interpretativa: informação que revela condição cardíaca não reconhecida por presença de determinado quadro clínico ou dissimulada por outros defeitos associados. Exemplo: CIV pós infarto do miocárdio durante choque cardiogênico III - Conjuntiva: informação adicional que se junta ao diagnóstico clínico. Exemplos: área da valva mitral, fração de ejeção do VE IV - Atributiva: informação sobre aspectos não identificáveis pelo exame clínico e que servem de base para o diagnóstico. Exemplos: vegetação em EI, redundância das cúspides em prolapso mitral

11 INDICAÇÕES PARA ESTUDO ECODOPPLERCARDIOGRÁFICO
Avaliação de sinais e sintomas clínicos Obtenção de diagnóstico anatômico e funcional Complemento de avaliação clínica global Consultoria cardiológica

12 AVALIAÇÃO FUNÇÃO MIOCÁRDICA
Apenas nos EUA há 5 milhões de indivíduos com ICC São diagnosticados novos casos por ano A sobrevida média após o início do quadro de ICC foi de 1,7 anos para homens e 3,2 anos para mulheres A sobrevida em cinco anos foi de 25% para homens e 38% para mulheres A melhora na sobrevida depende, em parte, da caracterização correta e detalhada da doença e estratificação dos pacientes para a melhor terapêutica

13 Cardiac Function? Cardiac ‘function’ is defined qualitatively: =
The ability to work (pump) and keep on working sufficiently. = Cardiac performance Definition of the mechanical concepts

14 AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA
A quantificação da função sistólica, tamanho e geometria do VE é fator crítico na avaliação e manejo de todos os tipos de doença cardíaca Por ex., a avaliação da função do VE em pacientes com doença arterial coronária tem maior valor prognóstico do que o número de vasos acometidos Mesmo se apenas 1 ou 2 vasos apresentam lesão, uma FE reduzida é associada com maior mortalidade do que a encontrada em pts. com lesões em 3 vasos e FE normal Da mesma forma, a geometria ventricular indicando remodelamento pós infarto tem valor prognóstico Independente da etiologia, a mortalidade permanece alta em pacientes com FE ≤ 35%, mesmo sob tratamento médico

15 AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA
O ecocardiografista deve medir: Volume Função Massa miocárdica Um bom exame deve ter: Visibilização adequada do endocárdio Ecocardiografista bem treinado ALTA RESOLUÇÃO x SOFTWARE

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17 Método Cubado (Pombo) ≥ 65%
VALORES NORMAIS DA FE Método Cubado (Pombo) ≥ 65% Método de Teichholz ≥ 53% Método de Quinones ≥ 50% Método de Simpson ≥ 53% J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.

18 FUNÇÃO SISTÓLICA DO VE ESTIMATIVA VISUAL
Deve ser sempre usada combinada com outros métodos O que se vê é a mudança de área e não a fração de ejeção Deve ser avaliada nos cortes apicais de 4 e 2 câmaras Boa correlação com angiografia AFORISMA: SE ALGUMA PAREDE SE MOVIMENTA A FRAÇÃO DE EJEÇÃO É  20%

19 OUTROS MÉTODOS FUNÇÃO SISTÓLICA DO VE
Estresse sistólico meridional do VE Débito e índice cardíaco pelo Doppler dP/dt Índice de performance miocárdica ou de Tei Índices de deformação miocárdica (Strain/Strain rate)

20 DOPPLER TECIDUAL CONCEITO E TÉCNICAS
Amplitude Velocidade (dB) (cm/s) 80 60 40 20 100 80 60 40 20 FLUXO SANGUÍNEO Baixas amplitudes Altas velocidades ( cm/s) PAREDES DO MIOCÁRDIO Existem duas fontes principais contribuindo para o efeito Doppler dos sinais que retornam do ultra-som: as hemácias, que se movimentam dentro do fluxo sanguíneo e as paredes do miocárdio ou qq outra estrutura que tenha movimentação mais lenta. A velocidade das hemácias pode chegar até a 150 cm/s mas a força dos sinais (amplitude) é baixa. Assim o espectro dos sinais de Doppler apresenta dois componentes: uma banda com alta frequencia e baixa amplitude e outra com baixa frequencia e alta amplitude, que é relacionada à movimentação do coração. Os equipamentos capazes de demonstrar o Doppler tecidual são dotados com um sistema de filtro que vai reduzir os sinais de alta frequencia e baixa amplitude. Altas amplitudes Baixas velocidades (5-20 cm/s) Fluxo sanguíneo Fluxo sanguíneo Movimentação da parede Movimentação da parede

21 DOPPLER TECIDUAL CONCEITO E TÉCNICAS
Representa a movimentação do músculo cardíaco em relação ao transdutor É dependente do ângulo de incidência do feixe de ultrassom. Não diferencia contração ativa de segmento normal de contração passiva de segmento acinético O Doppler tecidual pulsátil quantifica as velocidades de pico do endocárdio TCIV TRIV s’ e’ a’ Ejç. Ench.

22 DOPPLER TECIDUAL ORIGEM DOS SINAIS
A origem dos sinais das velocidades do DT é relacionada à arquitetura e orientação das fibras do miocárdio As fibras epicárdicas movimentam-se no sentido dos ponteiros do relógio, orientação helicoidal, da base para o ápice As fibras endocárdicas movimentam-se em sentido contrário O ápice apresenta fibras musculares muito finas

23 FUNÇÃO RADIAL, LONGITUDINAL E CIRCUNFERENCIAL
Existe uma tendência de se considerar o espessamento miocárdico ou função contrátil radial como o principal componente da função sistólica ventricular. Entretanto, sabe-se que a excursão da base ventricular em direção ao ápice é de aproximadamente de 1,5 a 2,0 cm na sístole, enquanto que o espessamento da parede não ultrapassa 0,5 cm. O músculo é um tecido incompressível, o que significa dizer que sua deformação longitudinal é inversamente proporcional às alterações observadas em sua espessura. Ou seja, quanto mais ele se alonga mais se adelgaça e quanto mais se encurta, mais se espessa. Radial espessamento/afilamento Longitudinal encurtamento/alongamento Circunferencial

24 STRAIN/STRAIN RATE APLICAÇÕES
Doença isquêmica do coração Cardiomiopatias Terapia de ressincronização ventricular Avaliação da função do VD Cardiopatias congênitas Função AE e AD Quantificação do eco sob estresse

25 HIPERTENSÃO ARTERIAL A hipertensão arterial sistêmica (14090 mmHg) apresenta prevalência na população adulta em várias cidades brasileiras de 22,3% a 43,9% Nos EUA acomete 60% dos afro-americanos com idade superior a 60 anos Diversos estudos clínicos e epidemiológicos têm demonstrado o valor preditor independente da hipertrofia miocárdica na morbi-mortalidade por doença cardiovascular

26 CÁLCULO DA MASSA MIOCÁRDICA (MODO-M)
ASE = 1,04 {[(Dd + SIV+ Pp) 3 – (Dd)3]} Penn = 1,04 {[(Dd + SIV+ Pp) 3 – (Dd)3]} – 13,6 g Anatômica (Devereux) = 0,80 [ASE] + 0,6g 115 g/m2 95 g/m2

27 ECO x ECG Eco (modo-M, Penn convention) ECG Sensibilidade:93%
Especificidade:95% ECG Sensibilidade: 50% (Romhilt-Estes escore) 21% (Sokolow-Lyon) Especificidade: 95% (Romhilt-Estes escore) 95% (Sokolow-Lyon) Reichek N, Devereux R. Circulation 1981;63:

28 REMODELAMENTO CONCÊNTRICO
Este grupo apresentou a resistência periférica total mais alta que os outros e espessamento relativo da parede aumentado em relação aos normais As dimensões diastólicas estavam reduzidas sugerindo que a sobrecarga de pressão estava balanceada com a redução do volume A cavidade do VE foi mais elíptica Índice cardíaco foi reduzido

29 RELAÇÃO ENTRE “MORBIDADE E MORTALIDADE” x “MASSA E GEOMETRIA” DO VE NA HAS NÃO- COMPLICADA
280 pacts. foram contactados 10,2 anos após o 1o Eco Eventos CV ocorrem em maior proporção em pts. com remodelamento concêntrico do VE em relação aos normais (26% /12%), morte CV (14%/0,5%) O ECG com SVE não previu risco. Pacientes com HCVE tiveram mais eventos CV (31%) e mortes (21%). Em análise multivariada somente a idade e a massa ventricular E foram preditores da evolução (não teve valor medida da PA, sexo, nível de colesterol). Koren MJ et al. Annals of Internal Medicine 1991;114:

30 FUNÇÃO DIASTÓLICA A função diastólica normal é aquela que permite o enchimento adequado dos ventrículos durante o repouso e esforço sem elevações anormais das pressões diastólicas É o intervalo entre o fechamento da valva aórtica (fim da sístole) até o fechamento da valva mitral (fim da diástole)

31 FUNÇÃO DIASTÓLICA FASES DA DIÁSTOLE 1. Relaxamento isovolumétrico
2. Enchimento rápido e precoce do VE 3. Diástase 4. Enchimento tardio do VE devido à contração atrial

32 PADRÕES ANORMAIS DE ENCHIMENTO DIASTÓLICO
Relaxamento diastólico anormal (TIPO I) Velocidade onda E reduzida e da onda A aumentada levando a relação E/A <0,8 TRIV prolongado Veias pulmonares com redução da PVd e pode ocorrer aumento do pico de velocidade e duração do reverso atrial se a pd2 do VE estiver aumentada.

33 PADRÕES ANORMAIS DE ENCHIMENTO DIASTÓLICO
Padrão de pseudonormalidade (TIPO II) Manobra de Valsalva pode desmascarar o quadro Vp mitral através do modo-M em cores Doppler tecidual pulsátil pode demonstrar onda e’ reduzida em relação à onda a’

34 PADRÕES ANORMAIS DE ENCHIMENTO DIASTÓLICO
Restrição ao enchimento ventricular esquerdo (TIPO III) (o aumento da pressão do AE resulta em abertura mais precoce da valva mitral, redução do TRIV e gradiente transmitral inicial maior – velocidade aumentada da onda E) Aumento da onda E Diminuição dos tempos de desaceleração (< 150 ms ) e TRIV (< 70 ms)

35 PADRÕES DO FLUXO DIASTÓLICO MITRAL

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37 VALVOPATIAS

38 DOENÇA VALVAR CARDÍACA ASSINTOMÁTICA RISCOS/BENEFÍCIOS
WATCHFUL WAITING SURGERY Disfunção do VE Eventos clínicos adversos Mortalidade e morbidade operatória Implante de próteses Aumento do risco cirúrgico Risco de re-operação A Ecocardiografia tem papel fundamental nesta conduta

39 VALVA MITRAL A cúspide posterior é a mais longa ao redor do anel e dividida em três boceladuras (scallops), P1, P2, P3. P1 está adjacente à comissura anterolateral e mais próxima da aorta (ANT). As porções opostas da cúspide ANT são chamadas de A1, A2 e A3. Há 8 locais em que anormalidades funcionais podem ocorrer: (duas comissuras e 6 porções das cúspides).

40 ESTENOSE MITRAL ABORDAGEM ECODOPPLERCARDIOGRÁFICA
Etiologia Doença reumática Calcificação degenerativa Hipereosinofilia Vegetação Toxicidade por ergotamina Alterações congênitas (valva mitral em para-quedas)

41 ESTENOSE MITRAL

42 ESTENOSE MITRAL

43 ESTENOSE MITRAL MEDIDA DA ÁREA VALVAR
Normal: a 6.0 cm2 Estenose discreta: 1.6 a 2.0 cm2 Estenose moderada: 1.1 a 1.5 cm2 Estenose importante:  1.0 cm2 e gradiente médio  10 mm Hg Pode ser obtida por 4 métodos: Planimetria Tempo de meia-pressão (pressure half-time) Equação de continuidade Método de PISA

44 ESTENOSE MITRAL MEDIDA DA ÁREA VALVAR
Planimetria Medida diretamente em corte paraesternal eixo curto dos ventrículos Não confiável em pacientes submetidos à comissurotomia prévia ou com calcificação Depende da experiência do ecocardiografista Impossível de fazer em 5% dos casos Faletra et al. J Am Coll Cardiol 1996; 28:

45 ACURÁCIA DA PLANIMETRIA 3D
Houve nítida melhoria da concordância dos valores obtidos na planimetria entre os ecocardiografistas mais e menos experientes com a utilização do 3D. Messika-Zeitoun Eur Heart J 2007;28:72-9. Zamorano et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:

46 ESTENOSE MITRAL MÉTODO DO TEMPO DE MEIA-PRESSÃO
Área valvar = 220 PHT EM importante PHT  250 ms

47 ESTENOSE MITRAL MÉTODO DO TEMPO DE MEIA-PRESSÃO
Fácil obtenção Dependente de outros fatores Complacência do AE Complacência do VE Insuficiência aórtica Fibrilação atrial Não confiável imediatamente após valvoplastia

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49 INSUFICIÊNCIA MITRAL ABORDAGEM ECODOPPLERCARDIOGRÁFICA
PAPEL DO DOPPLER EM CORES Pequenos jatos regurgitantes podem ser encontrados em até 40% de normais e a incidência tende a aumentar com a idade. MÉTODOS DE QUANTIFICAÇÃO: ÁREA DO JATO REGURGITANTE VENA CONTRACTA CONVERGÊNCIA DE FLUXO (PISA)

50 INSUFICIÊNCIA MITRAL DOPPLER EM CORES
VENA CONTRACTA É a porção mais estreita do jato que ocorre logo abaixo do orifício valvar Apresenta alta velocidade e é uma medida da área efetiva do orifício regurgitante O tamanho é independente da taxa de fluxo regurgitante e forças de pressão que ocorrem em um orifício fixo

51 ESTENOSE AÓRTICA Grad. pico = 4 x V2
Relação entre velocidade e gradiente de pressão Equação de Bernoulli Grad. pico = 4 x V2

52 ESTENOSE AÓRTICA DEFINIÇÃO DE GRAVIDADE
Velocidade de pico através valva aórtica  4.0 m/s; Gradiente médio  40 mm Hg; Área valvar aórtica efetiva  1.00 cm2; (Normal = cm2) Índice de área valvar (cm2/m2) ≤ 0.6 TVI VSVE / TVI VAo  0.25 (ACC/AHA Guideline) Pacientes com disfunção VE podem ter gradientes reduzidos Indicado teste com dobutamina em baixas doses (até 20 g/kg/min) para diferenciar EAo grave daquela causada por baixo débito (pseudo EAo)

53 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AVALIAÇÃO DA FUNÇAO DO VE
Diâmetros e volumes da cavidade ventricular esquerda Índice de esfericidade (r/Th) Quantificação e classificação da hipertrofia miocárdica Função sisto-diastólica

54 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA ACHADOS AO MODO-M E BIDIMENSIONAL
Anormalidades da valva aórtica e raiz da aorta Dilatação do VE Achados indiretos de IAo: Vibrações diastólicas de alta frequência na cúspide anterior da valva mitral Domo reverso da cúspide anterior da valva mitral Lesão em jato no SIV ou cúspide anterior da valva mitral Fechamento prematuro da valva mitral como sinal de IAo aguda e severa

55 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA DOPPLER EM CORES
Mapeamento do jato (área e extensão) Área do jato/Área da VSVE (transversal mostrou melhor correlação com angiografia)

56 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA DOPPLER EM CORES
A vena contracta é a menor região, abaixo da valva aórtica e da convergência de fluxo (FC)

57 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA IMPORTANTE
Relação diâmetro jato/diâmetro VSVE  65% Fração regurgitante  50% Volume regurgitante  60 ml Orifício regurgitante efetivo (ERO)  0,30 cm2 Largura da vena contracta ≥ 0,6 cm PHT da IAo  250 ms Fluxo reverso holodiastólico na aorta descendente e abdominal Sinal denso do Doppler contínuo Dimensão diastólica do VE (crônica)  75 mm

58 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA NÃO-INVASIVA DAS PRESSÕES INTRACARDÍACAS

59 ESTIMATIVA DAS PRESSÕES INTRACARDÍACAS DOPPLER
A velocidade do fluxo regurgitante através das valvas é diretamente relacionada à queda de pressão e é usada para cálculo das pressões intracardíacas O pico da I.Tric. reflete a diferença da pressão sistólica entre o VD e AD Assim, a pressão sistólica do VD pode ser obtida adicionando-se a Pressão do AD à Veloc. I. T2 x 4

60 ESTIMATIVA DAS PRESSÕES INTRACARDÍACAS DOPPLER
Pico da I.T.  pressão sistólica VD e TP Pico da I.P.  pressão média da a. pulmonar Pico fim diast. I.P.  pressão diast. final pul. Pico da I.M.  pressão do AE Pico fim diast. IAo  pd2 do VE Padrão enchimento diast.  pd2 do VE Pico da CIA  pressão do AE

61 PRESSÃO SISTÓLICA DA ARTÉRIA PULMONAR
Velocidade de pico da regurgitação tricúspide (VITpico) = 3,1 m/s PAD = 10 mmHg Pressão sistólica da artéria pulmonar = PSAP = 4 (VITpico)2 + PAD 4 (3,1)2 = 38 mmHg +10 = 48 mmHg.

62 QUANTIFICAÇÃO DA PRESSÃO NO AD ANÁLISE DA VEIA CAVA INFERIOR / Valor normal – 2 a 8 mmHg
VCI < 2,0 cm E COLAPSA > 50% COM A INSPIRAÇÃO ___________ 5 mmHg VCI < 2,0 cm E COLAPSA < 50% COM A INSPIRAÇÃO ___________10 mmHg VCI > 2,0 cm E COLAPSA < 50% COM A INSPIRAÇÃO ___________15 mmHg VCI > 2,0 cm SEM QUALQUER COLAPSO COM INSPIRAÇÃO _______20 mmHg

63 CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA DA ARTÉRIA PULMONAR
Valor normal _______________________18 a 35 mmHg Hipertensão pulmonar leve ___________ 35 a 40 mmHg Hipertensão pulmonar moderada ______40 a 70 mmHg Hipertensão pulmonar importante ________> 70 mmHg Eisenmenger _____________________> 120 mmHg ou pressões sistêmicas

64 Obrigado