ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF Análise do conhecimento.

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1 ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF Análise do conhecimento dos staffs e residentes do Pronto-socorro e Unidade terapia intensiva pediátricos do HMIB sobre o manejo do paciente com sepse e choque séptico. Autores: Henrique Yuji Watanabe Silva1 e Dr. Jefferson Pinheiro2 1- Médico residente de pediatria geral do Hospital Materno Infantil de Brasília, 2- Médico staff do Hospital Materno Infantil de Brasília. Apresentador: Henrique Yuji Watanabe Silva Brasília, 25 de novembro de 2015

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3 INTRODUÇÃO Sepse: SIRS + infecção suspeita ou confirmada
Sepse grave: disfunção cardiovascular, síndrome de angústia respiratória aguda ou disfunção de outros 2 ou + órgãos alvos. Choque séptico: disfunção cardiovascular refratária à reposição volêmica (≥ 40 mL/kg cristalóide em 1 hora) No mundo: mortalidade 1,6 milhões/ano (Carcillo 2005) EUA: casos/ ano, mortalidade 7,8-20% (Carcillo 2005) Estudo em nossa unidade (Fernandes 2010) 111 pacientes com choque séptico nos anos de 3,7% das internações por ano letalidade de 35,1% Sepse é considerada como uma das principais causas de mortalidade infantil em todo o mundo com uma mortalidade anual estimada em aproximadamente 1,6 milhões de crianças por ano. Nos Estados Unidos, cerca de casos de sepse grave ocorrem anualmente e a mortalidade intra-hospitalar é estimada em 10,3%. A mortalidade em populações norte-americanas pediátricas com sepse atinge percentuais que variam de 7,8-20%, dependendo da idade, presença de comorbidades e também do sítio primário da infecção.(3,4) No Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB) foi realizado estudo com amostra de 111 pacientes com choque séptico atendidos entre os anos de 1998 a Nessa pesquisa o choque séptico correspondeu a 3,7% das internações por ano com letalidade de 35,1%, sendo 61,5% dos óbitos nas primeiras 72h da internação na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP).(5) 3. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2003;167(5):695–701. Available from: 4. Watson RS, Carcillo J a. Scope and epidemiology of pediatric sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(3 Suppl):S3–5. 5. Fernandes AOR. Fatores Associados ao óbito nos pacientes com choque séptico admitidos em unidade de cuidados intensivos pediátricos do Distrito Federal. 2010;(Tese de Mestrado em Medicina Tropical pelo Programa de Pós-graduação em medicina tropical da Universidade Federal de Brasílial).

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5 Han et al 2003 (mortalidade 8% x 38%)
MOTIVAÇÃO DO TRABALHO Han et al (mortalidade 8% x 38%) O atual perfil de atendimento na unidade de pronto-socorro do HMIB revela aumento crescente de atendimento de pacientes com choque séptico. Esses pacientes muitas vezes não têm acesso aos cuidados intensivos no tempo proposto em guidelines e têm seu manejo dado principalmente nos boxes de emergência do pronto-socorro. Torna-se imperativo o domínio de conhecimentos sobre o manejo inicial do paciente com choque séptico e também do atendimento subsequente de suporte, que envolvem noções de ventilação mecânica, titulação de drogas vasoativas, sedoanalgesia e outros cuidados antes feitos apenas em UTIP. Diretrizes para prática clínicas são úteis para melhorar a qualidade e os resultados do atendimento médico, na medida em que podem reduzir condutas inadequadas, promover o uso eficiente de recursos, orientar os doentes e fomentar políticas públicas.(6) Guidelines e recomendações para o reconhecimento e manejo do paciente pediátrico com sepse e choque séptico tem sido publicados, desde 2002, pelo Colégio Americano de Cuidados intensivos Médicos (Suporte Avançado de Vida Pediátrico- PALS)(7) e também na sessão de Guidelines da iniciativa Surviving Sepsis Campaign(8) que têm reforçado e atualizado o manejo sistemático da sepse desde Os objetivos principais dessas recomendações são a padronização do atendimento ao paciente e redução da morbimortalidade pela sepse.(9) Essas recomendações representam a melhor prática clínica, apesar da falta de evidências científicas fortes que confirmem algumas dessas práticas com segurança. A adesão a essas recomendações reduzem a mortalidade por sepse como observado no estudo de Han et al 2003 (mortalidade 8% versus 38%)(10), entretanto vários estudos demonstram baixa adesão às recomendações no atendimento ao paciente com sepse grave e choque séptico (apenas 8-30% são manejados segundo os guidelines).(9,11,12) Sabendo do impacto dessas medidas na morbimortalidade da sepse e da prevalência da doença na nossa unidade de atendimento, objetiva-se por meio desse estudo avaliar o conhecimento dos profissionais e residentes sobre o diagnóstico e manejo do paciente pediátrico com sepse grave e choque séptico tomando como base as últimas orientações do guideline do Surviving Sepsis Campaing(8) e PALS.(7)

6 MÉTODOS 1- Revisão bibliográfica 2- Elaboração do questionário 3-Aplicação de questionários (20/06- 20/10/2015) 4-Tabulação e análise estatística Conhecimento Sepse grave e choque séptico Tipo de estudo: Transversal, quantitativo com aplicação de questionários. Questionário: Miriam Santschi e Francis Leclerc 2013 SPSS® versão 23 e Excel® Análises: frequência de respostas e teste exato de Fisher.

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8 Perfil da população estudada
65 questionários 49 respondidos (75%) 33 residentes (67%) 29 pediatria geral 4 UTIP (12,3%) 16 staffs (32%) 10 pronto-socorro 6 UTIP (37%) 16 não respondidos

9 Perfil da população estudada
32 (65,3%) ♀. Média de idade: 31,43 (± 7,9). Idade mínima e máxima de 24 e 54 anos. 41 (83,7%): contato com protocolos, guidelines ou normas para o atendimento de sepse. 32 (65,3%): recomendações do SSC de 2012. 14 (28,6%): curso do PALS nos últimos 2 anos.

10 Atualização de conhecimentos
Tabela I- Perfil de atualização de staffs e residentes do HMIB Variáveis Grupo UTIP (n= 10) Grupo PS (n=39) p* Teve contato com protocolos, guidelines ou normas de sepse Sim 10 (100%) 31 (79,5%) 0,18 Não 8 (20,5%) Conhece as recomendações do Surviving Sepsis Campaign (2012) 22 (56,4%) 0,009 17 (43,6%) Realizou o PALS nos últimos 2 anos 6 (60%) 0,022 4 (4%) 21 (79,5%) Quando foram comparados os subgrupos de pessoas que trabalhavam em UTIP e Pronto-socorro, identificou-se que o fato de ser integrante da UTIP, aumentou de forma significativa a chance de reposta de conhecer as recomendações do Surviving Sepsis Campaign de 2012 e também de ter realizado capacitação com o curso reanimação do PALS (vide tabela I). Legenda: HMIB- Hospital Materno Infantil de Brasília, UTIP- Unidade de Terapia Intensiva da Pediatria, PS- Pronto-socorro. * Nível de probabilidade do teste de Fisher (significativo se p<0,05).

11 Perfil da população estudada
70% A apuração das respostas dos participantes do trabalho revelou grande adesão de residentes e staffs pediátricos do PS e UTIP à maioria das recomendações do manejo ao paciente com sepse grave e choque séptico indicados no PALS e SSC. Os resultados da pesquisa revelaram que a administração de antibióticos na primeira hora, ressuscitação volêmica agressiva, uso de drogas vasoativas quando necessário e administração de corticoterapia nos casos de choque refratário seriam todos utilizadas por mais de 70% dos integrantes dos grupos de UTIP e PS (sem diferença significativa entre os grupos), demonstrando pouca divergência no que se diz respeito a esses tipos de intervenção. Esses resultados foram semelhantes ao encontrado no trabalho francês de Santschi et al(13) e demonstram domínio do conhecimento atualizado do manejo ao paciente com sepse nesses quesitos. O grupo de UTIP do HMIB apresentou respostas com adesão a todas as recomendações do manejo ao paciente com sepse grave e choque séptico. 100%

12 Manejo do choque séptico (PS e UTI)
A gamaglobulina foi utilizada em casos selecionados e não eram sistematicamente utilizados no manejo. E a PCR é obsoleta. As condutas utilizadas no manejo do paciente com sepse grave por residentes de pediatria geral e staffs do Pronto-socorro foram semelhantes, assim também foram as condutas dos residentes e staffs da UTIP. Diante da identificação de 2 perfis de respostas, pôde-se dividir a amostra em 2 subgrupos: UTIP e PS e a partir dessa subdivisão, feitas importantes comparações. Legendas: Ps= Pronto-socorro, ATB= antibiótico, IVIG= gamaglobulina, DVAs= drogas vasoativas

13 Tabela II- Estratégia de ventilação mecânica pulmonar protetora
Variáveis Grupo UTIP (n= 10) Grupo PS (n=39) p* Uso de ventilação mecânica pulmonar protetora Sim 10 (100%) 23 (59%) 0,020 Não 16 (41%) Tabela III- Uso de insulina em caso de hiperglicemia na sepse Variáveis Grupo UTIP (n= 9) Grupo PS (n=39) p* Uso de insulina ou protocolo de insulina Sim 6 (66,7%) 9 (23,1%) 0,018 Não 3 (33,3%) 30 (76,9%) Tabela IV- SVcO2 <70% e mudança de conduta Variáveis Grupo UTIP (n= 10) Grupo PS (n=38) p* Mudança de conduta diante de SVcO2 < 70% Sim 9 (90%) 18 (47,4%) 0,029 Não 1 (10%) 20 (52,6%%) Houve diferença significativamente estatística (p = 0,020) quando comparado o uso da estratégia de ventilação mecânica pulmonar protetroa entre os grupos do PS e UTIP (tabela II). Quinze (30,3%) responderam que utilizariam insulina ou protocolo de insulina e 33 (67,3%) que não utilizariam insulina, caso o paciente apresentasse hiperglicemia > 180mg/dl. Quando comparados os grupos de UTI e PS, constatou-se que o fato de ser residente ou Staff de UTI influencia positivamente na adesão ao uso de protocolo de insulina no caso de hiperglicemia no paciente com sepse grave ou choque séptico (vide tabela III). Legenda: UTIP- Unidade de Terapia Intensiva da Pediatria, PS- Pronto-socorro. * Nível de probabilidade do teste de Fisher (significativo se p < 0,05).

14 Reposição volêmica, DVAs e corticoterapia
100% utilizaria cristaloide na fluidoterapia 46 (93,9%) indicariam início de DVAs em acesso periférico 43 (87,8%) introduziriam corticoide em caso de choque refratário à fluidoterapia e DVAs Ecoscopia

15 Resposta à reposição volêmica
Ecoscopia, ecocardiograma Ecoscopia

16 Drogas vasoativas 72% 2-4 fases rápidas

17 Drogas vasoativas Ventura et al 2015: 63 (dopamina) x 57 (epinefrina)
Em acesso periférico ou IO Dopamina esteve relacionada: Risco aumentado de mortalidade (OR= 6,5; IC 95%, 1,12-37,8; p = 0,037) Aumento de infecção relacionada a cuidados hospitalares (OR= 67,74; CI 95%; 5,04-910,8; p = 0,001) Epinefrina precocemente em acesso periférico ou intraósseo: Aumento da sobrevivência da população estudada (OR 6,49) Houve homogeneidade quanto à escolha do tipo de droga vasoativa, diante do quadro clínico do paciente, sendo iniciada a epinefrina pela grande maioria dos médicos. O guideline do SSC sugere a utilização da dopamina como a primeira escolha para o suporte pediátrico de paciente com hipotensão refratária a ressuscitação volêmica (grau de recomendação 2C) e dobutamina nos pacientes com baixo débito cardíaco e resistência vascular sistêmica aumentada (grau de recomendação 2C). Noraepinefrina e epinefrina são indicadas para pacientes com choque refratários à dopamina, dependendo do estado fisiológico vascular naquele momento.(8) Estudo de Beale et al 2004 aponta que epinefrina e vasopressina não são recomendados como agentes de primeira linha no tratamento do choque séptico. A dobutamina foi recomendada como droga de escolha para aumento de débito cardíaco, mas não deveria ser utilizada com o propósito de aumento do débito cardíaco acima dos níveis fisiológicos. Pequenas doses de dopamina para proteção renal não são recomendada. (21) Na nossa pesquisa houve uma tendência de utilizar epinefrina como a primeira linha de vasopressor no choque séptico pediátrico. Essa tendência entra em consonância com os resultados do primeiro ensaio clínico prospectivo e randomizado que comparou o efeito de duas drogas vasoativas em pacientes pediátricos com choque séptico. No estudo de Ventura et al publicado em 2015, o uso de dopamina foi associado com risco aumentado de mortalidade (OD 6,5; IC 95%, 1,1-37,8; p = 0,037) e infecção relacionada a cuidados hospitalares (OD 67,7. CI 95%, 5-910,8; p = 0,001), além disso a administração de epinefrina precocemente em acesso periférico ou intraósseo foi associada com aumento da sobrevivência da população estudada (OD 6,49).(22)

18 Barreiras à implementação das recomendações do SSC 2012
70,8% 33,3% 66,7% As principais barreiras reportadas no questionário para implementação do guideline do Surviving Sepsis Campaign seriam em ordem decrescente (figura 8): falta de protocolo estabelecido na unidade (70,8%), dificuldade de estabelecimento de acesso venoso central (66,7%) e falta de pessoal (33,3%). Outras repostas relatadas: falta de reagentes de exames, falta de cateter para monitorização de ScVO2. Legendas: CVC= cateter venoso central

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20 Conclusões Domínio do conhecimento em:
Fluidoterapia Antibioticoterapia na primeira hora Indicação de drogas vasoativas Corticoterapia no choque refratário Diferença entre grupo do PS e UTI: Insulinoterapia Ventilação mecânica pulmonar protetora SVcO2 e mudança de conduta diante do seu resultado No HMIB: tendência de utilizar epinefrina como droga vasoativa de primeira escolha no caso clínico simulado de choque frio Necessidade de capacitação da equipe do PS quanto à utilidade do lactato sérico, importância de um protocolo para hipoglicemia e hiperglicemia e orientação sobre a estratégia de ventilação mecânica pulmonar protetora.

21 Perspectivas Mesmo sem o investimento tecnológico para incorporação de insumos para monitorização hemodinâmica, acreditamos que o investimento em capacitação pessoal e a criação de rotina de atendimento sejam o ponto mais importante para melhora do manejo do paciente no pronto-socorro. Protocolo de atendimento escrito e programas teórico-práticos para reciclagem dos conhecimentos podem ser incorporados no Pronto- socorro UTI pediátricos do Hospital Materno Infantil de Brasília, para melhor atendimento dos pacientes com sepse e choque séptico na unidade.

22 Obrigado!